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CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA. Hospital Clínico Universitario ‘Lozano Blesa’ 15 de Noviembre de 2007. Hospital Universitario ‘Miguel Servet’. Entidad del problema de la IC. Aprox. 500.000 nuevos casos nuevos al año en USA Sólo se puede ofrecer TC a 3.000

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CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

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Presentation Transcript

  1. CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Hospital Clínico Universitario ‘Lozano Blesa’ 15 de Noviembre de 2007

  2. Hospital Universitario ‘Miguel Servet’

  3. Entidad del problema de la IC • Aprox. 500.000 nuevos casos nuevos al año en USA • Sólo se puede ofrecer TC a 3.000 • Van a aumentar con el envejecimiento de la población y la mayor supervivencia postinfarto por los avances terapéuticos • Mortalidad: 60% dentro del primer año para la clase IV NYHA

  4. El trasplante cardiaco Después de muchos años, el trasplante cardiaco ha probado que es un tratamiento fiable y seguro y que puede prolongar la vida y mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedad cardiaca terminal. Es el “goldstandard”.

  5. Selección de pacientes para trasplante cardiaco • Enfermedad cardiaca terminal en tratamiento médico máximo • Ausencia de opción quirúrgica alternativa • Ausencia de problemas extracardiacos que comprometan el postoperatorio o la rehabilitación • Motivación para un estilo de vida activo y colaborador después del trasplante junto conun soporte psicosocial positivo

  6. Selección de pacientes para trasplante cardiaco. Problemas Rigurosa selección de receptores Selección del donante Escasez de órganos Necesidad de inmunosupresión Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología Trasplante cardiaco y de corazón-pulmones Revista Española de Cardiología. Vol . 52. Núm 10, Octubre 1999

  7. Supervivencia 2000-2006 HUMS RNTC 98/03 RNTC global 1º:88% 2º:84% 5º:79% 3º:81%

  8. Opciones diferentes al trasplante • Revascularización coronaria • Cirugía mitral • Reconstrucción ventricular (‘restauración geometría ventricular’) • Cirugía valvular aórtica • Estimulación biventricular • Terapia celular • Soporte circulatorio mecánico

  9. La ‘viabilidad’ miocárdica • El miocardio que no contrae no siempre está muerto y puede ser rescatado • El miocardio ‘hibernado’ es una situación crónica • El miocardio ‘aturdido’ o ‘stunned’ es una situación aguda • ¿Conceptos sólo para la isquemia?

  10. Revascularización coronaria Modos de beneficio: • Reanima el músculo hibernado y mejora la función ventricular • Protege al miocardio de infartos futuros

  11. Revascularización coronaria En pacientes con FE ≤30%: • Baja mortalidad en pacientes electivos • Demostrable mejoría de la FE • Mejoría de la clase funcional (NHYA) • Supervivencia > tratamiento médico Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 ptes, mismo cirujano

  12. Revascularización coronaria Caracteristicas esenciales de los ptes.: • FE ≤ 30 % • Enfermedad crítica proximal de 3 v • Adecuados lechos distales (ninguna tolerancia a la isquemia/infarto perioperatorio) • Estudio de viabilidad miocárdica Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 ptes, mismo cirujano

  13. Revascularización coronaria No olvidar

  14. Revascularización coronaria Contraindicaciones: • ‘Re-do status’ (cirugía coronaria previa) • Fallo ventricular derecho (FEVD <40%) Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 pts, mismo cirujano

  15. Revascularización coronaria Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132 188 pts, mismo cirujano

  16. Reconstrucción mitral Elementos que componen el aparato mitral: • Anillo • Valvas • Cuerdas tendinosas • Músculos papilares • Ventrículo izquierdo

  17. Reconstrucción mitral • Se produce pérdida en la zona de coaptación (ZC) con la dilatación del VI • La reconstrucción de la geometría restaura la IM y mejora la FV

  18. Reconstrucción mitral • La sustitución mitral por una prótesis es una mala solución • Se trata de recuperar ZC preservando todo el aparato mitral

  19. Reconstrucción ventricular Procedimientos que siguen los principios de la ley de LaPlace: • Operación de Batista (ventriculectomía izquierda parcial) • Operación de Dor (restauración ventricular)

  20. Reconstrucción ventricular Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC and Gharib M. The Structure and Funtion of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping.I. The Normal Macroscopic Structure of the Heart. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 13, nº 4 (October), 2001: pp 301-319 IN MEMORIAN Francisco Torrent-Guasp (1931-2005). Rev Esp Cardiol. 2005;58(6): 759-0. Juan Cosín Aguilar

  21. Reconstrucción ventricular Dor V et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfartion akynetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9 Mickleborough LL. Left ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol 14,nº 2 (April), 2002:pp 144-149

  22. Cirugía valvular aórtica Disfunción ventricular izquierda avanzada, secundaria a: • Estenosis valvular severa con bajo gradiente transvalvular • Insuficiencia aórtica crónica • Cirugía: Prótesis

  23. Resincronización ventricular (‘biventricular pacing’) • Alrededor de 20-30% de pacientes con fallo cardiaco sintomático presentan PR largo o QRS ancho (bloqueo de rama izda.) • Un buen número de pacientes responden a la estimulación biventricular

  24. Terapia celular Terminología • Trasplante celular • Cardiomioplastia celular • Terapia con células madre

  25. Terapia celular • Menasché P. Cell transplantation for the treatment of heart failure, Seminars in Thorac and Cardiovascular Surgery, vol 14, nº 2 (April), 2002: pp 157-166 • Rosentrauch D et al: Stem cell therapy for ischemic heart failure. Tex Heart Inst J 2005; 32:339-47 • Perin EC. The use of stem cell therapy for cardiovascular disease. Tex Heart Inst J 2005; 32: 390-2

  26. Terapia celular Tipos de células madre (stem-cell): • Células embrionarias con ‘potencia’ según el grado de diferenciación (problemas éticos con las ‘hES cells’) • Células ‘adultas’: mioblastos esqueléticos (SMs) , células de médula osea (BMSCs)

  27. Terapia celular. Cuestiones • Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de células • El modo de actuación sobre la función cardiaca (activa o pasiva) • Estrategias para mejorar la supervivencia celular • Identificar las cardiopatías donde los injertos resulten más beneficiosos

  28. Soporte circulatorio mecánico • Tipos de asistencia ventricular (VAD) diferentes al BCIAO, CEC y ECMO • Asistencia ventricular (VAD) derecha, izquierda o biventricular • Diferentes formas de impulsar la sangre

  29. Soporte circulatorio mecánicoIndicaciones • Puente al trasplante • Puente hacia la recuperación • Permanente (‘destination therapy’)

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