LA PATOLOGÍA ADICTIVA EN EL CONTEXTO DE LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA:

1. LA PATOLOGÍA ADICTIVA EN EL CONTEXTO DE LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA: “Trabajo en red en drogodependencias y adicciones desde la diversidad de recursos. Los procesos de atención como instrumentos para la mejora de la calidad”. Luciano Cobos Luna. Coordinador de la UDA-CPD del IPBS.

2. ¿Hay vida más allá de la gestión...? “En la tradición de la medicina, la docencia y el trabajo social, el juicio, la opinión y decisión del profesional era un activo fundamental. El profesional estaba investido de autoridad, se le suponía un saber y la clave de su eficacia estaba en los vínculos que sostenía, a través de la palabra, con los pacientes, alumnos o familias que lo requieran”. (Ubieto. 2010)

3. Partimos de una realidad... • Modelo de atención social: Paradigma de la exclusión social. -Drogodependiente beneficiario de los Servicios Sociales. -Intervención gira en torno a las problemáticas sociales y a la reinserción. -Equipos multidisciplinares: lo biopsicosocial.

4. Un matrimonio bien avenido... • Paradigma sanitario: Adicciones son un problema sanitario. -Drogodependiente como enfermo. -”Reconciliación” entre drogodependencias y salud: abordaje del tabaquismo (PITA), y el abordaje de la Patología Dual (Del Pozo. 2007)

5. Situación actual... -Tabaquismo como problema de salud pública: reducir la morbilidad, la mortalidad y con ello promoción de la salud. -Medidas encaminadas a dar una respuesta asistencial a la adicción tabáquica en Atención Primaria (por consolidar). -Integración de programas de asistencia al tabaquismo en la red de atención a las drogodependencias. -El tabaquismo aporta una tradición y un bagaje de técnicas y estrategias propias de la salud pública de la que se puede beneficiar la prevención de las otras adicciones (del Pozo.2007). -Los programas preventivos en drogodependencias van a a potenciar la prevención en el tabaquismo.

6. Situación actual... • Alta prevalencia en pacientes psiquiátricos de trastornos por consumo de sustancias.(29-55% en población general y 30-75% en centros de salud mental). (SEP.2004). • Alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con trastornos por consumo de sustancias (35-55%. Rubio. 2001).

7. Situación actual... Un perfil de pacientes: • Pacientes en tratamiento metadona de bajo umbral. • Población con especiales necesidades sanitarias (tanto somáticas como psicopatológicas). • Población con especiales necesidades sociales. • Han “agotado” multitud de recursos, sobre todo de internamiento. • Necesidad de recursos de “cuidados” básicos (V.A.T, V.A.E.S,).

8. Situación actual... • Policonsumos recreativos centrados en el alcohol y realizados fundamentalmente en la calle. • Mayor grado de normalización y de adaptación sociofamiliar de los consumidores: del “heroinocentrismo” (Gamella.2007) a la atención de la “cotidianidad”. • Mayor incorporación de chicas jóvenes al consumo de alcohol de manera importante (perspectiva de género). • Desaparición de los “heroinómanos marginales” propiciado por los tratamientos con metadona que son muy aceptados socialmente. • ”Despreocupación” por la prevención de los consumos y sí más preocupación por la prevención de los daños. • Comorbilidad: Patología dual.

9. Cambio contextual... -Programa de tratamiento con metadona. -Cambio de modelo organizativo por parte de la red de drogodependencias y adicciones: normalización. -Actuaciones proactivas: tomar conciencia de los hechos, delimitar zonas de influencia, nos configuramos en instrumentos de cambio. -Proveedores de actuaciones: centrados en el paciente. -Atención Primaria como puerta de entrada del sistema: efecto sinérgico a través de una mayor implicación en la detección, valoración e intervenciones breves en drogodependencias.

10. Cambio conceptual...el paradigma sociosanitario. “Las personas pueden ser objeto de atención sociosanitaria cuando tienen, simultáneamente, necesidad de servicios sociales y de servicios de salud. Esas necesidades deben ser relevantes, tanto por su continuidad en el tiempo como por la intensidad de la intervención requerida, y la intervención social y la sanitaria deben tener, conjuntamente, un efecto sinérgicoen la obtención del resultado deseado. Los recursos sociosanitarios son aquellos de origen sanitario, social o mixto que, en su totalidad o en unidades específicas, atienden a personas que tienen, simultáneamente, necesidades sociales y sanitarias.”

11. Cambio conceptual... - La continuidad asistencial desde un modelo de cooperación asistencial. -Coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Interdisciplinar. -Indicadores de evaluación compartidos. -Atención integral: gestión de casos. -Calidad asistencial:competencia profesional, unificación de actuaciones, actuaciones basadas en la evidencia.

12. El tiempo de la calidad... • Criterios de calidad: -Evidencia científica. -Eficacia. -Eficiencia. -Ética. -Satisfacción del usuario. -Satisfacción de los profesionales.

13. El tiempo de la calidad... • Gestión de calidad en drogodependencias: -Las actuaciones tanto asistenciales como preventivas deben de estar sustentadas en la evidencia científica. -Un sistema de calidad implica la gestión por procesos. -Planificar estrategias de comunicación: visibilidad de los logros, fomento de la comunicación entre los profesionales y responsables. -Formación específica de los profesionales en drogodependencias y adicciones. -Poner en marcha indicadores de estructura y de resultados prestando especial atención a la calidad de vida del paciente, la accesibilidad a los servicios y la satisfacción de los usuarios. -La acreditación del programa de calidad. (VI Reunión Nacional de Drogodependencias celebrada en Alicante en Enero de 2004 con el titulo “La evaluación de la calidad en Drogodependencias)

14. El tiempo de las redes... -Es un instrumento. -Apto para construir nuevas formas de convivencia en la que nos sintamos coprotagonistas, gracias al permanente interjuego del encuentro y la diferencia ( Goodman, 1990).

15. Definición... -Término muy polisémico: significaciones muy diversas e incluso contradictorias. -Trabajo en red: “trabajo de colaboración que dos o más profesionales establecen partiendo de la atención que requiere un caso común” (Ubieto. 2009). -Coordinación hace referencia a “los acuerdos de colaboración establecidos entre servicios y/o instituciones basados en programas de actuación”.

16. El elefante y los ciegos... Cuatro ciegos alrededor de un elefante. Cada uno de ellos toca una parte del elefante y sostiene que ésta es la verdadera constitución del mismo. El que le toca la trompa dice que ésta es algo larga y flexible; otro que le toca un costado afirma que se trata de una masa compacta de carne; y de la misma manera para cualquier otra percepción limitada a una parte del animal. (Parábola hindú)

17. Modelos de trabajo en red... • Re-ingeniería: -La RED como derivación: paciente a la deriva. -Finalidad: optimización de los recursos:eficacia y eficiencia -Procedimientos: protocolización/ derivación. -El cliente siempre tiene la razón. -El estado proveedor de los servicios que los ciudadanos reclaman. -Transmitir información (Ubieto, 2009): las TIC favorecen el modelo (receta electrónica, historia digital, derivación online.)

18. Viñeta: El paciente ping pong...”todos actuaban pero nada se conseguía” A modo de ejemplo: hombre que quería y actuaba a partir de unas necesidades condicionadas por su situación. “M.A. es unhombre de 31 años, de etnia gitana, que acude a consulta solicitando metadona tras salida de prisión después de 4 años, porta informe de la médica del EAIP de Córdoba. J.D.-Dependencia a rebujado, alcohol, psicofármacos. Politoxicómano. Ideas autoreferenciales de perjuicio tanto en intoxicación como en abstinencia. Alteraciones conducta, antisocial, con un gran componente de impulsividad. VIH, HB y HC positivo. Tratamiento: metadona, cloracepato dipotasico, topiramato, olanzapina. Su historia personal refleja el inicio a muy temprana edad en los consumos (14 años aprox.)y de las actividades ilícitas (lo llevaban a robar con 5-6 años). Consumos que se vienen repitiendo hasta este momento a pesar de los tratamientos y también las actividades ilícitas de baja intensidad, muy activo. No adecuación a los tratamientos, con demandas permanentes que después incumple.

19. Viñeta: El paciente ping pong...”todos actuaban pero nada se conseguía” La historia familiar esta marcada por padre alcohólico y por comportamientos de malos tratos de este hacia los demás miembros de la familia, sobre todo a la madre. Su relación con las drogas y su conducta delictiva es algo que se ha ido repitiendo a lo largo de su historia al igual que las medidas adoptadas, tanto las punitivas con ingresos en prisión -muy prisionalizado (Clemmer. 1940)-, como las terapéuticas: derivaciones a múltiples recursos (médico de cabecera, psiquiatría, trabajadora social del salud, trabajadora social de servicios sociales comunitarios, comunidades terapéuticas, viviendas de apoyo para enfermos de SIDA, etc), por demanda o por indicación, que cumplía o incumplía según su parecer y en base a un saber no consciente (lo caótico como multidimensionalmente organizado). Crisis: se pone en contacto conmigo la trabajadora social de su Centro de Salud para comentarme lo caótico de las actuaciones que se viene siguiendo por parte de los diferentes dispositivos (repetimos su caoticidad) sin que con ello se este consiguiendo ningún resultado.

20. Viñeta: El paciente ping pong...”todos actuaban pero nada se conseguía” Se detecta: -Caoticidad en sus actuaciones: repetición. -Cada profesional interviene según la demanda. -Cada profesional que interviene termina derivándolo. -Todos muy agobiados por la situación. -Ausencia de comunicación entre profesionales. -En la actualidad: terapia de contención.

21. Los efectos perversos de la reingenieria... -Superestratificación y superespecialización de los servicios y profesionales. -Proliferación de nuevos perfiles profesionales. -Deriva en la que quedan algunos de pacientes. -Conflictos entre los servicios de la red.

22. La conversación como principio... • Centralidad del caso: -La RED como acompañamiento: sujeto en el centro. -Finalidad: construir el caso entre todos (interdisciplinariedad). -Procedimientos: conversación interdisciplinar. -Red que se constituye en base a los interrogantes que suscita el caso entre los diferentes profesionales: vacío de saber, crear un nuevo saber.

23. Viñeta: Paciente adolescente y red sociosanitaria... Muchacho que actúa condicionado por la imposibilidad de pertenencia a un entorno que no le es propio. “A. es un muchacho adolescente, de origen magrebí, inmigrante ilegal que se encuentra ingresado en un Centro de reforma por problemas judiciales. Separado de los padres desde el año 2008 de manera voluntaria, sin apoyo familiar ni social. Su historia personal esta marcada por su condición de inmigrante lo que le supone no estar escolarizado, sin trabajo, con problemas económicos, de vivienda, pero con una aceptable adecuación a la integración a pesar de sus limitaciones.

24. Viñeta: Paciente adolescente y red sociosanitaria... Con problemas relativos al ambiente social: previo al ingreso en el Centro de reforma se relaciona con iguales que compartían características de riesgo para el consumo de sustancias y para las actividades ilícitas. Sin antecedentes de enfermedades somáticas ni psicopatológicas, salvo higiene bucal deficitaria, estando vacunado correctamente. Su historia familiar se caracteriza por ser el cuarto de siete hermanos, todos sanos, padres sanos y con una dinámica familiar aparentemente normalizada y estructurada, del ámbito rural.

25. Viñeta: Paciente adolescente y red sociosanitaria... Su historial toxicológico determina la existencia de un trastorno relacionado con el consumo de cannabis vía fumada, a lo que hay que añadir, trastorno de la conducta de tipo disocial condicionado por el entorno relacional. Desarraigo. A nivel terapéutico, el paciente esta siendo atendido tanto por el equipo terapéutico del centro de reforma , tanto a nivel psicológico, social como educativo, como por el equipo ambulatorio especializado en drogodependencias y adicciones, con los objetivos de: prevención de recaidas, dotar de habilidades básicas de afrontamiento y para la resolución de problemas, identificación de situaciones de riesgo y medidas de evitación, puesta en práctica de recursos sociales que le permitan crear vínculos de amistad positivos y organizados, favorecer la organización razonada y adecuada de su tiempo libre a través de actividades formativas que propicien una integración social y laboral adecuada. No precisa tratamiento psicofarmacológico en un primer momento.

26. Viñeta: Paciente adolescente y red sociosanitaria... Con los servicios sociales comunitarios se plantea la necesidad de participar en cursos prelaborales, solicitándole un cursos prelaboral con compromiso de contratación. Con los recursos supraprovinciales de drogodependencias y adicciones se determina la necesidad de incorporarse a una Vivienda de Apoyo a la Reinserción para lo que tendría posibilidad de ingresar de manera preferente una vez cumpla la condena impuesta a nivel judicial. Todas estas acciones han sido aceptadas de manera voluntaria por el paciente quien admite la posibilidad de poder alcanzar una estabilidad en los aspectos anteriormente mencionados.

27. Viñeta: Paciente adolescente y red sociosanitaria... En resumen: -Paciente con necesidades sociales, sanitarias, psicológicas. -Cada profesional interviene según la necesidad. -Entre todos crean el caso desde el conocimiento y las limitaciones de cada uno. -Todos establecen el itinerario terapéutico personalizado. -Comunicación importante entre los terapeutas. -Utilización de los recursos en función de las necesidades y en el momento adecuado.

28. Diferencia de modelos...

29. Efectos de la conversación... • Producir colectivamente un caso. • Dimensiona el problema y las capacidades de respuesta (empoderamiento)de la familia o del sujeto. • Apuesta por la invención de nuevas vías de solución. • El trabajo en red opera como un medio de contención. • El trabajo en red articula la visión global de la situación.

30. Viñeta: El hombre que desconocía lo que sabía... Caso de un hombre que parecía carecer de conocimientos sobre algo que sin embargo sabía y actuaba a partir de sus referencias identificatorias. “R. es un hombre de 42 años, que demandó atención por primera vez en nuestra Unidad en el año 2003 por un problema relacionado con el consumo de sustancias psicoactivas. Su historia personal viene determinada por el consumo de alcohol que inicio con 17 años al que se le añadió consumo de cocaína a los 25 años, y de MDMA a los 28 años. No refiere alteraciones de la conducta en la infancia aunque si manifiesta haber sido objeto de malos tratos por parte de su padre que la familia no confirma. Miopía diagnosticada en la infancia que condiciona la sobreprotección por parte de la madre.

31. Viñeta: El hombre que desconocía lo que sabía... Su historia familiar no rebela nada de interés. Es el segundo de tres hermanos, dos niñas, sanas e independientes. Padres sanos. El no se ha establecido de manera independiente, su hermana lo consideraba muy inteligente para su edad y grupo de iguales, centro de atención, necesidad de destacar siempre lo que le creaba bastantes conflictos. Poco responsable, con una adecuación deficiente a las normas. No agresivo. A raíz de empezar a trabajar en la noche y con el contacto con drogas, alcohol inicialmente y posteriormente con la cocaína, se agrava su comportamiento. Se muestras culpabilizador, suspicaz, agresivo sobre todo con las imágenes de autoridad, poco reflexivo, demandante, inflexible en sus planteamientos, acaparador de atención, lo que le ha generado conflictos a nivel familiar con violencia que ha requerido intervención judicial. A nivel de valores: leal con los iguales, no sentimientos de culpa, no remordimientos, impulsivo, no gratitud.

32. Viñeta: El hombre que desconocía lo que sabía... Tras valoración médica, psicológica y social, se le diagnostica según el DSM-IV TR de: dependencia de alcohol y cocaína. Rasgos de inestabilidad emocional y personal así como impulsividad que se agravan con el consumo de drogas sin que se le haya catalogado dentro de ningún trastorno de la personalidad aunque puede ser compatible con trastorno antisocial y/o límite de la personalidad. Paro, problemas judicilaes con medidad de alejamiento familiar. Comportamiento errático y caótico, con un nivel de funcionamiento personal en torno a 50/100 cuando consultó por primera vez.

33. Viñeta: El hombre que desconocía lo que sabía... Demandante permanente de recursos tanto a nivel de drogodependencias como a nivel de servicios sociales comunitarios y sanitarios, sin que en ningún caso se obtuviesen los resultados apetecibles. Se llego a derivar en cinco ocasiones a comunidad terapéutica sin que en ningún caso cumpliese el programa, también a UDH, a VAT, a VAR, ayudas de emergencia social, ingresos en la casa de transeúntes municipal y de Caritas; además de consultar en todos los recursos privados de la red de drogodependencias (Acali, Renacer, P.H. ADEAT), obteniendo siempre el mismo resultado.

34. Viñeta: El hombre que desconocía lo que sabía... La construcción del caso nos llevo a entender de su lógica: la repetición de un comportamiento que le llevaba a demandas permanentes con el objetivo de que fuesen los demás los que le resolviesen su situación en todos los aspectos. El sabia que ninguna de las soluciones serian adecuadas. Esto no llevo a modificar nuestros planteamientos: a partir de este momento el asume la responsabilidad de su caso: en torno al cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico propuesto, en torno a la búsqueda de empleo, en torno a la búsqueda de un lugar para vivir, en torno a la preocupación por sus problemas judiciales, en torno a las interconsultas, en torno a las citas programadas. Nadie actúa fuera de guión establecido. Todos refuerzan esa posición.

35. Viñeta: El hombre que desconocía lo que sabía... Un aspecto que en principio puede ser poco relevante pero que le crea un gran malestar es saber que no se le verá en consulta fuera de cita y acude a su hora, más allá de los otros aspectos. Sabía que al final el tendría que asumir su responsabilidad pero no quería reconocerlo... ¡Porque hasta este momento probablemente nadie se la había exigido¡.

36. Coordinarse no es trabajar en red... (Ubieto, 2009)

37. Nuestro planteamiento... • Estructura organizativa: normalización y proximidad. • Trabajo en Red. • Interdisciplinariedad. • Modelo sociosanitario.

38. Valoración integral del enfermo adicto... • Aspectos tanto médicos, psicológicos como sociales, de empleo o judiciales. • Nos permite profundizar en necesidades y disfunciones no reconocidas. • Dinámico y estructurado. • Áreas: médica-psiquiátrica, funcional, cognitiva, social, familiar, educativa y laboral. • Desde la cooperación de los recursos y desde los diferentes ámbitos y perfiles.

39. Valoración integral del enfermo adicto... “Es un método basado en un conjunto de procedimientos de evaluación, planificación, coordinación, atención y seguimiento, que desde la colaboración entre los profesionales, va encaminado a dar respuesta a la problemática que presenta un paciente con un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas o conducta adictiva, de manera global, permitiendo mejorar el nivel de atención, aumentar el nivel de conocimiento de las problemáticas y de los recursos y mejorar e innovar las respuestas de los profesionales”.

40. Valoración integral del enfermo adicto... • Objetivos: -Concienciar a todos los profesionales de la importancia que tiene para el bienestar del paciente adicto el trabajo que cada uno y en conjunto desarrollamos. -Participación de todos los profesionales desde un nivel de igualdad más allá de las legítimas posiciones de cada uno. -Mejorar la capacidad diagnóstica y terapéutica desde una perspectiva multiaxial. -Situar al paciente adicto en el nivel médico, psicológico y social más adecuado a sus necesidades, favoreciendo su integración y reduciendo el consumo de recursos asistenciales. -Disponer de profesionales competentes en cada una de las áreas de atención.

41. Valoración integral del enfermo adicto... Áreas de valoración: -Médica-Psiquiátrica:Clínica, toxicológica, listado de problemas, plan terapéutico integral con los objetivos a conseguir y recursos a utilizar. -Valoración psicopatológica:Del estado mental, de la comorbilidad psiquiátrica (decálogo de prácticas en patología dual de Vallejo Ruiloba. 2010), de los recursos a utilizar. -Funcional: entiende como el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del paciente para la realización de sus actividades habituales lo que le va a permitir mantener la independencia en función delo medio. -Cognitiva: concentración, atención, elaboración de la información, capacidad de respuesta, toma de decisiones, planificación y la ejecución. -Social: permite conocer cual es la relación del paciente con el entorno en lo que a vivienda, apoyo familiar y social, necesidades económicas, formativas, de empleo, judiciales, o de ocupación del tiempo libre se refiere -Familiar: : El abuso de sustancias afectan de manera importante a la dinámica familiar y la familia va a ser un factor importante en el tratamiento de las personas adictas. -Educativa: Permite conocer el grado de formación del paciente así como las actitudes, habilidades, competencias y destrezas que le permita poder desarrollar dicha labor. -Ocupacional: : La intervención ocupacional se centra en el desarrollo y mantenimiento del funcionamiento y el desempeño de las actividades significativas de la vida diaria (Rojo, 2009)

42. Valoración integral del enfermo adicto... • Instrumentos de valoración: -La relación entre el terapeuta y el paciente. -La técnica de la entrevista. -El trabajo en red. -La historia médica, psicológica y social. -Las escalas de valoración psicopatológicas. -Las escalas de valoración cognitivas. -Las escalas de valoración social. -La determinación de tóxicos en orina. -Las escalas de valoración familiar. -La competencia profesional.

43. Valoración integral del enfermo adicto... • Instrumentos para la intervención integral: -El proceso de atención integral en drogodependencias y adicciones. -El proceso de incorporación social de un paciente diagnosticado de un trastorno por consumo de sustancias o conductas adictivas. -El proceso de atención a una familia afectada por un trastorno relacionado con el consumo de drogas o por una conducta adictiva. -El proceso de atención al menor con problemas relacionados con el consumo de drogas o conductas adictivas en situación de desprotección o con medidas judiciales. -Protocolo de actuación conjunta ante una mujer con problemas relacionados con el consumo de sustancias o conducta adictiva y victima de violencia de género desde la cooperación entre recursos. -El protocolo de actuación conjunta entre los Equipos de salud Mental de Distrito y los Centros de Tratamiento Ambulatorios de Drogodependencias y Adicciones.

44. El momento de los procesos... • Proceso de atención a un paciente con un trastorno relacionado con tabaquismo. • Proceso de atención a un paciente con un trastorno por consumo de cocaína. • Proceso de atención a un paciente con un trastorno por consumo de alcohol. • Proceso de atención a un paciente con un trastorno por consumo de sustancias y comorbilidad psiquiátrica: patología dual.

45. El momento de los procesos... -Identificar el motivo de nuestra intervención. -Definir el problema en base al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). -Identificar claramente las necesidades del paciente, lo que nos orienta hacía que tipo de colaboración profesional necesitamos (cooperación). -Planificar las actuaciones para determinar las diferentes áreas problemáticas, así como la puntuación sobre la gravedad de dichas áreas, anticipándonos a las posibles causas de recaidas en los consumos. También permite saber en qué aspectos ha existido progresión y en que otros debemos introducir nuevas estrategias. -Establecer un abordaje individualizado de actuación, lo que nos obliga a mantener reuniones de coordinación entre los diferentes profesionales (interdisciplinar) que participan.

46. El momento de los procesos... -Intervención médica en desintoxicación, para el control de los síntomas acompañantes o la patología asociada (P. Dual): -Determinación del ámbito de actuación (recursos). -Escalas de valoración. -Evidencia científica y/o clínica (tratamiento). -Intervención psicológica: -Determinación del ámbito de actuación (recursos). -Escalas de valoración. -Evidencia científica y/o clínica (tipo de intervención). -Intervención social: a demanda o ante detección de necesidades. -Intervención familiar: a demanda o ante detección de necesidades. -Intervención ocupacional: a demanda o ante detección de necesidades.

47. “No es de recibo el quedarnos parados... por ello no nos resignamos a no poder mejorar...”

48. WEB: www:juntadeandaluacia.es/igualdadybienestarsocial/export/drogodependencias www:ipbscordoba.es Muchas gracias...