Välkomna!

1. Välkomna! Informationsmöte Samordnad Indviduell Plan - SIP och Bättre omhändertagande av personer med demenssjukdom i Norrbotten

2. Dagordning • Stina – trygg i Norrbotten • Samordnad Individuell Plan – SIP • Bättre omhändertagande av personer med demenssjukdom i Norrbotten • Avslut och utvärdering

3. Syfte • Ge inblick, i en del, om vad som är på gång för de mest sjuka äldre i Norrbotten • Vår önskan, efter denna träff, är att ni som mottagare av projekten ska känna er informerade och som en del av processen.

4. Stina- Trygg i Norrbotten Vård prevention Stroke Palliativ vård Demens Evidensbaserad praktik inom Socialtjänsten Kvalitativ ut- värdering av de mest sjuka äldre Samordnad Individuell plan- SIP

5. Samordnad Individuell Plan - SIP Åsa Engström Norrbottens Läns Landsting Karin Sundström Kommunförbundet Norrbotten

6. Bakgrund • Ändringar i HSL och SoL från 1 januari 2010 innebär att landstinget och kommunerna tillsammans ska upprätta en individuell plan –med helhetsperspektiv, om den behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. (3f§ HSL, 2 kap 7§ SoL)

7. ….fortsättning Bakgrund • kort- och långsiktiga mål för insatserna • vilka insatser som behövs • vilka insatser respektive huvudman ska svara för • vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen • vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen • hur uppföljning och utvärdering ska ske

8. Fastställda gemensamma Samverkansriktlinjer • Riktlinjerna har behandlats län- styrgruppen. Godkänts av landstingsdirektören och socialnämnden i respektive kommun. Åligger landstingets divisioner och respektive kommun att införa och följa upp riktlinjerna. • Ett gemensamt ansvarstagande för den enskildes hälso- och sjukvård och socialtjänst är ange- läget och nödvändigt En bristande kontinuitet i sam- hällets insatser skapar otrygghet för den enskilde

9. ....forts. gemensamma Samverkansriktlinjer • Processen kring vård- och omsorgsplanering ska för- bättras • Personer med sammansatta behov ska få en individuellt anpassad plan • Om kommuner och landsting samarbetar minskar risken att personer hamnar mellan stolarna och ekonomiska oegentligheter kan undvikas. • Cirkulär 09:66 från SKL, ”Gemensamma överenskommelser om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten”

10. Anmälningar till Patientnämnden 2010/2011 • Skickades hem trots dåligt allmäntillstånd • Brister i samordning och vård avseende vårdcentral och kommunen • Brister i kontinuitet och vårdplanering mellan kommun och sjukhus • Anhörig upplever brister i vården på boende som kommun anser att psykiatrin har ansvar för. Vem ansvarar? • Patienten efterfrågar vårdplanering och fast läkarkontakt

11. ……fortsättning anmälningar…… • Anhöriga upplever brister i samordning och planering mellan kommun och landsting • Patienten önskar samtal för information om hur man resonerat i samband med hennes utskrivning, av hennes vårdbehov, då hon anser att hon skrevs ut alldeles för tidigt. Vårdplanering? • Anhörig upplever brister i kommunikation mellan sjukhus och boende gällande svårt sjuk patient som avled. • Brister inom BUP -patienten ”bollas” runt, trots Norrbus möte (samverkan kommun/landsting) fortfarande brister

12. ……fortsättning anmälningar. • Vårdplanering genomförd utan att patienten fick närvara • Brister inom BUP -patienten ”bollas” runt, trots Norrbus möte (samverkan kommun/landsting) fortfarande brister

13. Projektmål och Mått

14. Att beakta… • Lättillgänglig statistik för verksamheterna • Uppgifter för Fast vårdkontakt i underlag för SIP • Uppgifter om erbjudan gällande kontakt med kommunens anhörigstöd • Indikator som visar att den som är i behov av SIP blivit erbjuden det

15. Länsstyrgrupp för samverkan Vital i Norr Primärvård Kommun Individ- och närstående perspektiv Meddix – Utvecklings grupp Arbetsgrupp - SIP Focusgrupp Pilotgrupp Referensgrupp - SIP Mottagare av projektet Verksamheter i länet

16. Tidsplan SIP - 2011 SIP utvecklingsarbete Utse Focus- och Pilotgrupper Kontaktpersoner Meddix ÖV Genomföra ”tester” mot Focus- och Pilotgrupper Individ- och närstående perspektiv Utvärdera Focus- och Pilotgrupper Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Sip-acceptans test Information till verksamheter i länet, (innan semester) - Utbilda pilotgrupper - Utbilda kontaktpersoner Meddix ÖV • Länsgemensamma rutiner • för SIP, interna/externa • - Länsgemensamt info- • material till individen • Allmänt info. Material

17. Meddix Öppenvård • Används för att Samordna Individuell Planering mellan specialiserad öppenvård, primärvård och kommun • Skapa planeringsunderlag • Samordnad Individuell Plan • Kallelse till planering • Skicka meddelanden mellan vårdgivarna med eller utan koppling till personen • Information till användarna via anslagstavla på startsidan

19. Kontakta oss gärna för ytterligare information! Åsa Engström Karin Sundström asa.g.engstrom@nll.sekarin.sundstrom@bdkomforb.se Tel. 070-578 05 80 Tel. 070-693 54 18 Samordnad Individuell Plan -SIP

20. Bättre omhändertagande av personer med demenssjukdom i Norrbotten

21. Fakta 65+ 8% Norrbotten 4000 personer 90 år Ca 40-50% 700 personer/ år nyinsjuknar 20- 26 nyinsjuknande/år på 10 000 invånare Kostnad; ca 1 miljard /år

22. Nationellariktlinjer • för vård och omsorg vid demenssjukdom • Stöd för styrning och ledning • 2010

23. Utredning diagnos

25. Läkemedels- behandling Utredning diagnos Uppföljning Integritet Värdighet Multiprofessionellt arbete Dagverksamhet Särskilt boende Respekt Välbefinnande Personcentrerad omvårdnad Själv bestämmande Trygghet Stöd till anhöriga Personal utbildning BPSD

26. Vinster ur ett individ & ekonomiskt perspektiv Möjliggöra kvarboende i sitt hem Möjlighet för individen att påverka sin vård och omsorg Minska stressen hos närstående samt öka förmågan att hantera beteendemässiga problem Minskade akuta vårdbehov I förlängningen minskade eller oförändrade kostnader för landsting och kommun

27. GAP Specialiserade vården Primärvården Ordinärt boende Särskilt boende

28. Mål • Ett gemensamt program där det tydligt framgår ansvarsfördelning och arbetsfördelning mellan specialist vård, primärvård och kommun. • Personer med demenssjukdom och deras närstående skall mötas av personal i vården och omsorgen som har kompetens och kunskap inom demens. • Att personer med kognitiv svikt identifieras och får en tidig demensdiagnos så att de kan ta del av de behandlingsåtgärder som gör att man kan fortsätta leva ett självständigt och tryggt liv.

29. Mål • Att personer med demens får en personcentrerad omvårdnad och blir bemött med värdighet och respekt. • Att personer med demens och deras närstående får det stöd de har behov av så att de kan fortsätta leva ett självständigt, tryggt och säkert liv. • Att personer med demens och deras närstående får en tydlig information så att de vet vad de kan förvänta sig av vården och omsorgen.

30. Stina- Trygg i Norrbotten Översikt- arbetsprocess Steg 3 Skapa ett utbildningskoncept för kompetenshöjning av personal. Steg 2 • Implementera riktlinjerna • i kommun och landsting • Skapa information som • beskriver vilket stöd • personer med • demenssjukdom och • dennes anhörig/ närstående • kan få under • sjukdomens förlopp. Steg 1 Skapa riktlinjer som beskriver ansvars- och arbetsfördelningen mellan kommun, primärvård och specialiserad vården.

31. Projekt organisation Länsstyrgrupp och Styrgrupp Vital i Norr Länsarbetsgrupp/ Processbärar grupp Spec. vård Primär vård Kommun Processbärar grupp Södra Kraftfält Norr Sluten vård Arbetsgrupp Neuro psyk Läkare Sjuksköt. Primärvårdens Arbetsgrupp Läkare, arbetsterapeut, sjuksköterska V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd Arbets- grupp Östra Boden-Luleå V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd AT ssk Demensförbundet Referens grupper Landstingschefer Läk Äldreomsorgschefer

32. Tack för oss !

33. Sammanfattning • STINA – trygg i Norrbotten. Samarbete för äldres trygghet i Norrbotten – Allas ansvar • SIP – Gemensam planering, med den Äldres fokus! För trygghet, kontinuitetoch samordning av insatser. • Demens – Ett gott samarbete mellan kommun och landsting är en förutsättning för att kunna tillgodose individens behov utifrån ett helhetsperspektiv.

34. Utvärderingsfråga? Upplever Du, som mottagare av projekten, att du har fått kännedom om vad som är på gång för äldre i Norrbotten? Ja Nej Tack för er uppmärksamhet!