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Tratamento de varizes com Laser endovenoso

Tratamento de varizes com Laser endovenoso. Daniel Mendes Pinto Angiologia e Cirurgia Vascular Reunião clínica – Hospital Mater Dei - junho-2013. Veias varicosas. Prevalência de 20% em homens e até 35% em mulheres Bonn Vein Study. Phlebologie 2003.

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Tratamento de varizes com Laser endovenoso

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Presentation Transcript

  1. Tratamento de varizes com Laser endovenoso Daniel Mendes Pinto Angiologia e Cirurgia Vascular Reunião clínica – Hospital Mater Dei - junho-2013

  2. Veias varicosas Prevalência de 20% em homens e até 35% em mulheres Bonn Vein Study. Phlebologie 2003. Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999. Ligadura e retirada da safena (HLS – high ligation and stripping) é o tratamento padrão tradicional Pan Y, Phlebology 2013. Taxa de recorrência é alta, 30 a 40% em 5 anos Jones L. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996. Van Rij AM. J Vasc Surg 2004.

  3. Cirurgia clássica Jeanneret C. Vasa 2011

  4. LASER(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) • Bonné 1999 (Rev Patol Vasc 1999) • Navarro 2011 (Dermat Surg 2001) • Laser 810 nm Ondas de luz são emitidas e direcionadas para o tecido, onde exercem seu efeito

  5. Laser endovenoso Objetivo • Obliterar irreversivelmente o segmento venoso com refluxo Vários comprimentos de onda: • 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1.064 nm, • 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm

  6. Característica da radiação Laser

  7. Interação Laser-Tecido • Quando o Laser atinge o tecido alvo, o feixe de luz pode sofrer: • reflexão • dispersão • refração • absorção pelo cromóforo • Absorção é o evento que permite à luz causar o efeito terapêutico (ou lesivo)

  8. Interação Laser-TecidoReflexão

  9. Interação Laser-TecidoDispersão

  10. Interação Laser-TecidoRefração

  11. Interação Laser-Tecido • Vários elementos que absorvem luz: CROMÓFOROS • (hemoglobina, melanina, proteínas, água) • O fóton de luz é absorvido pelo cromóforo, resultando na sua excitação molecular

  12. Fototermólise seletiva

  13. Fototermólise seletiva

  14. Parâmetros para uso do Laser • Potência (Watts – W) • Tempo (segundos) • Energia (Joules – J): potência x tempo • Fluência: Energia/áres (J/cm2) • LEED (Linear Endoluminal Energy Density): • Energia / extensão do segmento venoso tratado (J/cm)

  15. Cirurgia venosa com Laser São necessários três componentes: Gerador emissor de Laser Ultrassom vascular Fibra ótica

  16. Como programar o quantidade de energia dispendida? • Variável determinante: LEED (J/cm) • LEED baixo: poucas complicações, pouca eficácia • LEED alto: maior chance de ruptura da veia • LEED muito alto: queimaduras, trombose venosa • Comprimentos de onda maiores, a quantidade de energia necessária para ocluir a veia é menor • para 980 nm: LEED > 60 J/cm • para 1470 nm: LEED 20 – 40 J/cm

  17. keokimed.com • Segmento venoso de 40 cm, v. safena magna: • 7 – 10W potência • Controle do fechamento venoso por ultrassom • LEED ideal: 20 a 40 J/cm (para Laser 1470 nm)

  18. Infiltração tumescente

  19. Papel do sangue intraluminal • maior volume de sangue vai absorver grande quantidade de fótons de luz liberados • reduz a ação na parede da veia

  20. Endovenous Laser Ablations: A Review of Mechanisms of Action. Vuylsteke ME. Ann Vasc Surg 2012;26:424-433. Como o coeficiente de extinção ótica é semelhante para o sangue e para a parede da veia, é essencial que a veia seja esvaziada do sangue intraluminal Como o coeficiente de extinção ótica é maior para o 1470, é necessária muito menos energia para o mesmo efeito

  21. Ação do laser endovenoso • Formação de bolhas • Aquecimento por contato direto • Aquecimento da água intracelular • sangue • parede da veia

  22. Contato direto da fibra • Fibra reta (bare tip) • distribuição irregular de energia • maior risco de perfuração • Fibra radial (360o) • distribuição uniforme de energia • menor risco de perfuração

  23. Ação do Laser endovenoso • Carbonização: t > 300oC • Age com potente cromóforo

  24. Alterações histológicas Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

  25. Alterações histológicas • Radiofrequência • lesão de toda camada endotelial • edema circular na túnica médica • pouca lesão na adventícia Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

  26. Alterações histológicas • Laser 940 nm, fibra reta • desintegração da camada endotelial • carbonização no ponto de contato direto da fibra • áreas de perfuração Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

  27. Alterações histológicas • Laser 980 nm, 7º dpo • tecido inflamatório ao redor da veia tratada • área de desnaturação celular • Vuylsteke. Phlebology 2009 Laser 1470 nm, 7º dpo Arquivo próprio

  28. Alterações histológicas • Laser 980 nm, • 3 semanas • Migração de fibroblastos para área de necrose da parede venosa • Transformação fibrosa

  29. Vantages EVLT • Pode ser usado para: • VSM • VSP ascendente • Veias safenas acessórias • Veia Giacomini • Perfurantes • Varizes calibrosas maiores • Quantidade de energia pode ser variada • Técnica mais estudada com maior número de publicações van de Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

  30. Desvantagens EVLT • Dificuldades técnicas em veias tortuosas • Dificuldades na punção (variante: dissecção orientada por US) • Controle das variáveis do Laser • Complicações Van den Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

  31. Complicações EVLT • Equimoses no segmento venoso tratado: 4 – 45% • Enduração: 0 - 20% • Queimaduras de pele: < 1% • Parestesias: 0 – 22% • Tromboflebite superficial: 0 – 25% • Trombose venosa profunda: 0 – 6% • Lesão neuronal permanente: < 1% Van den Bos. Endovenous Therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis.J Vasc Surg 2009;49:230-239

  32. Qual a evidência científica para uso do Laser em varizes?

  33. J Vasc Surg 2011;53:2S – 58S

  34. Guidelines SVS e American Venous ForumJ Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S

  35. Guidelines SVS e American Venous ForumJ Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S

  36. Pan Y et al. Phlebology apr-2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis • 13 estudos prospectivos • 2245 membros • 1128 – Laser • 7 estudos com Laser 810 nm • 5 estudos com Laser 980 nm • 1 estudo com Laser 980 e 1470 nm • 1117 – Cirugia

  37. Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Favours HLS Favours EVLA

  38. Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Recorrência clínica em 1 ano

  39. Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Recorrência clínica em 2 anos

  40. Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Complicações

  41. Rasmussen et al. Br J Surg 2011;98(8): 1079-87 Randomized clinical trial comparing EVLA, RF, foam and surgical stripping for great saphenous varicose veins • 500 pacientes • 580 membros

  42. Cirurgias para veias varicosas

  43. Cirurgias para veias varicosas, EUAMillennium Research Group. www.mrg.net

  44. Conclusão • Ablação endovenosa com Laser é a cirurgia mais realizada e estudada no mundo para varizes relacionadas a veias safenas • Oferece resultados semelhantes à cirurgia convencional no longo prazo, com menor morbidade no curto prazo • Lasers de comprimento de onda no pico da absorção da água são usados com menos energia e, portanto, menos complicações

  45. Obrigado! Aula disponível em: www.vascularbh.com.br

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