VIGILANCIA PRENATAL.

1. VIGILANCIA PRENATAL.

2. Objetivo de la Vigilancia Prenatal. • La vigilancia prenatal, está dirigida a la detección y control de los factores de riesgo obstétrico; a la prevención, detección y manejo de la anemia, la preeclampsia y eclampsia, las infecciones cervicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo y del retraso del crecimiento uterino.

3. Disposiciones generales para la atención de la paciente gestante. • Se considera a la primer consulta prenatal, a aquella en la que se establece el diagnóstico de embarazo. • En cada consulta aplicarán los criterios para la valoración de riesgo obstétrico y perinatal, a fin de clasificar el embarazo como de bajo o alto riesgo, y actuar conducente al resultado de ésta valoración. • La embarazada de bajo riesgo, debe recibir como mínimo 7 consultas pre-natales, iniciando preferentemente ántes de la semana 14 de gestación.

4. Disposiciones generales para la atención de la paciente gestante • Se otorgará consulta una vez al mes, y cuando sea necesario por la presencia de complicaciones, la cita será mas frecuente. • A partir de la semana 36, la cita será semanal. • Deberá vigilarse estrechamente la prescripción de y uso de medicamentos que puedan ocasionar efectos indeseables en el producto. • Para el diagnóstico de embarazo, no deberán emplearse estudios radiológicos, ni administrar medicamentos hormonales.

5. Activides a realizar en la atención prenatal. • Elaboración de historia clínica. • Medición y registro de peso y talla. • Medición y registro de tensión arterial obtenida con la paciente sentada. • Valoración del crecimiento uterino y del estado de salud del feto. 4

6. Activides a realizar en la atención prenatal. • Valoración y registro del riesgo obstétrico. • Aplicación de toxoide tetánico. • Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico. • Prescripción de medicamentos sólo por criterio médico, procurando no prescribir en las primeras 14 semanas. • Valoración de la salud bucodental por el estomatólogo. 5

7. Actividades educativas de promoción del autocuidado de la salud materna. • Orientación nutricional • Identificación de signos de alarma para: Preeclampsia- eclpampsia, hemorragia obstétrica, anemia, infecciones urinarias y cervicovaginales. • Ventajas de la lactancia materna y el alojamiento conjunto. • Ventajas de la aceptación de un método de planifiación familiar en el post-parto. 6

8. Exámenes de laboratorio y gabinete en la primer consulta de vigilancia prenatal • Fórmula roja, glucemia, exámen general de orina y VDRL. • Grupo y rH si es que se desconoce. • VIH en mujeres de alto riesgo para SIDA. • Se citará una semana después de la primer consulta para valorar los resultados de éstos exámenes. 7

9. Exámenes de laboratorio y gabinete en consultas subsecuentes • A las 18, 31 y 36 semanas: Fórmula Roja y EGO. • Entre las 24 y las 31 semanas: glucemia. • Ultrasonido de acuerdo a criterio médico. 8

10. Hipertensión arterial Diabetes (*) Cardiopatía (*) Otra enfermedad crónica y/ o sistémica grave (*) Dos o más cesáreas Dos o más abortos Cuatro o más embarazos Mayor de 34 años Menor de 20 años. La presencia de una o más de las siguientes características constituyen riesgo obstétrico: (*) Al detectarse la presencia de alguna de estas patologías debe refierise a 2o. ó 3er nivel para continuar controlprenatal. 9

11. Intervalo intergenésico menor de dos años Un aborto Una cesárea Prematurez Defectos al nacimiento Infección urinaria crónica Bajo peso al nacer rH negativo con pareja rH positivo Preeclampsia-eclampsia, hemorragia obstétrica o infección puerperal en embarazo anterior Tabaquismo crónico intenso La presencia de dos o más de las siguientes características constituyen riesgo obstétrico 10

12. Factores Sociales de Riesgo. • Primaria incompleta • No unión a la pareja. • En caso de existir además de factores biológicos, y uno o mas de órden social, el riesgo aumenta porque se produce sinergia o potencialización. 11

13. ENVIO A EMI Embarazo sin riesgo obstétrico. Menos de 28 semanas de gestación. Previa valoración de exámenes de laboratorio. De modificarse el riesgo obstétrico, el control prenatal regresa a cargo del Médico Familiar. ENVIO A T. SOCIAL Embarzo con riesgo obstétrico. Se realiza entrevista educativa personalizada. El control prenatal continúa a cargo del Médico Familiar. 12 Envio a EMI o Trabajo Social

14. 13 Altura esperada de Fondo Uterino. Semana Altura (cm) 13 8.6 - 14.5 14 9.5 - 15 15 11.5 - 17 16 12.5 - 18 17 15 - 21 20 15.5 - 21.5 21 16.5 - 22.5 23 18.5 - 24 24 19.5 - 25 25 20 - 25.5 26 20.5 - 26.5 27 21 - 27 Semana Altura (cm) 28 22.5 - 28 29 23.5 - 29 30 24 - 29.5 31 25 - 30 32 25.5 - 31 33 26 - 32 34 26.5 - 33 35 27.5 - 33 36 28.5 - 34 37 28.5 - 34 38 30.5 - 34.5 39 31 - 34.5

15. Ganancia excesiva de peso Incremento de la Tensión arterial Edema de dos o mas cruces Proteinuria de mas de 300 mg por litro Sangrado transvaginal persistente Salida de líquido amniótico Infección persitente de vias urinarias. Altura de fondo uterino fuera de los valores de normalidad establecidos en la gráfica. Disminucón de movimientos fetales. Contractilidad uterina dolorosa ántes de las 37 semanas. 14 Datos clínicos durante la evolución del embarazo que indican riesgo obstétrico

16. Datos de laboratorio durante la evolución del embarazo que indican riesgo obstétrico • Bacteriuria o urocultivo positivo persistente. • Hemoglobina menor de 9.0 g • Glicemia mayor a los valores normales de acuerdo a la técnica empleada 15

17. Envio a 2o. Nivel para control prenatal de pacientes sin pre-eclampsia • 34 Semanas de gestación. • Embarazo de bajo riesgo pasa a EMI de Hospital. • Embarazo de alto riesgo (registrar causa) pasa a consulta de Gineco-obstetricia. 16

18. NORMA TECNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNOSTICO Y MANEJ0 DE LA PREECLAMPSIA ECLAMPISA.

19. Justificación. • Incremento en la tasa de incidencia de 20 a 34 casos por 1,000 nacidos vivos. • Mortalidad materna por preeclampsia- eclampsia entre 14 y 17 por 100,000 nacidos vivos. • Fallas en los criterios de diagnóstico, referencia y tratamiento. • Falta de protección anticonceptiva en pacientes con riesgo alto de presentación o recurrencia. • Falta o irregularidad de atención prenatal, principalmente las últimas 4 semanas de gestación. 1

20. Escolaridad menor de 6 años. Madre soltera o no unida Hipertensión arterial Diabetes Cardiopatía Enfermedad renal crónica o autoinmune. Primigesta Cinco o más embarazos Embarazo múltiple Enfermedad trofoblástica Polihidramnios Mayor de 34 años Menor de 20 años. Antecedente personal o familiar de Preeclampsia - eclampsia Factores de riesgo para Preeclampsia -ecplampsia 2

21. Prevención. Población sujeta a acciones preventivas: • Mujeres de 15 a 49 años y las embarazadas. • Atención especial en embarazos en menores de 15 años. 3

22. Acciones preventivas en no gestantes. • Valoración de riesgo de eclampsia. Uno o mas de los señalados constituye alto riesgo. • Acciones educativas encaminadas a lograr protección anticonceptiva segura y eficaz. • Métodos temporales si el riesgo puede desaparecer por el paso del tiempo, a través de medidas terapéuticas, o bien en caso de paridad no satisfecha. • Métodos definitivos en paridad satisfecha o riesgo particularmente alto de presentación o recurrencia. 4

23. Acciones preventivas en no gestantes. • Cuidado especial en: Menores de 20, mayores de 35, Preeclampsia o eclampsia en algún embarao previo, multigravidez, hipertensión, diabetes o enfermedad renal. 5

24. Prevención en embarazadas con alto riesgo de preeclampsia - eclampsia. • Se requiere vigilancia prenatal mas frecuente. Evaluar y registar en cada consulta : • Edad gestacional. • Peso. • Tensión arterial obtenida • con la paciente sentada. • Altura de Fondo Uterino • Investigación de edema • Síndrome vásculo • espasmódico • Reflejo rotuliano. 6

25. Datos de probabiliad de inicio de preeclampsia. • Utero menor que amenorrea (No aplica en caso de enfermedad trofoblástica o embarazo múltiple) • Ganancia excesiva de peso. • Inicio de edema. (dificultad para ponerse anillos, aún sin signo de godete) • Hiperreflexia. • Tensión arterial media mayor de 90 mmHg en el segundo trimestre. • Proteinuria mínima o elevación mínima de ácido úrico en sangre. 7

26. T.A. Mayor de 140/90 pero menor de 160/110 Proteinuria mayor de 300 mg pero menor de 2 g. por litro Edema + o ausente. Ausencia de síndrome vasculoespasmódico. Diangóstico de Preclampsia Leve 8

27. T.A. mayor de 160/110 Proteinuria mayor de 2 g.por litro Oliguria. Menos de 400 ml. De orina en 24 horas. Trastornos cerebrales o visuales. Dolor epigastrico o en cuadrante superior derecho. Edema pulmonar Cianosis Función hepática alterada Trombocitopenia. Diagnóstico de Preclampsia Severa. 9

28. Diagnóstico de Eclampsia • Cualquier caso con edema, hipertensión y/o proteinuria sin importar las cifras, en que se presenten convulsiones o coma. 10

29. Tensión arterial en el embarazo. Se considerará Hipertensión arterial en el embarazo en los casos en que: • Si no existe antecedente de tomas previas: T.A. mayor de 140/90 en dos tomas consecutivas con seis horas de diferencia. • Si existe antecedente de tomas previas: Aumento de mas de 30 mm Hg de sistólica o 15 mm Hg de diastólica. 11

30. Hipertensión en el embarazo. Se considerará hipertensión arterial en el embarazo en los casos en que: • Se presenta una elevación de la T.A.M. de 20 mm de Hg en relación a las cifras del primer trimestre, o la presencia de T.A.M. de 105 o mas mm de Hg. En dos tomas con seis horas de diferencia. • TAM = 1/3 (Sistólica + 2Diastólica) 12

31. Clasificación de estados hipertensivos asociados al embarazo. • HIPERTENSION ARTERIAL GESTACIONAL. (inducida por embarazo). HTA que aparece en la segunda mitad del embarazo o primeras 24 horas post-parto; sin edema ni proteinuria. Persiste dentro de los 10 días siguientes a la terminación del embarazo. • PREECLAMPSIA. Hipertensión arterial, junto con proteinuria y/o edema. • ECLAMPSIA. Desarrollo de convulsiones en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones. 13

32. Clasificación de estados hipertensivos asociados al embarazo. • HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRONICA. ( T. A . > 140/90 en dos ocasiones con mínimo de 6 horas de diferencia) • Se incluye cualquier etiología. • Preexistente al embarazo. • Aparece ántes de la semana 20 de gestación o persiste más de 6 semanas post-parto. • PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA. • Preeclampsia o eclampsia en paciente con HTA previamente diagnosticada. 14

33. Evaluación de la Proteinuria. • Implica presencia de 300 mg o mas de proteína en orina de 24 horas, o bien 300 mg/L ó mas mediante medición con tiras reactivas. • 300 mg/L son ++ con Bililabstix o + con Rapgnost-total-screen. • Se requieren dos determinaciones ó mas, con diferencia de al menos 6 horas entre una y otra. • La orina debe ser clara, obtenida a medio chorro durante la micción o a través de sonda vesical y con la paciente en reposo. 15

34. Factores que influyen en presencia de proteinuria. • Contaminación con bacterias o secresiones vaginales. • Ejercicio. (aumenta la excresión) • Postura. (proteinuria ortostática.) • Densidad de la orina. (menor de 1.010 da falso negativo. Mayor de 1.030 da resultado falso positivo.) • pH urinario. (Mayor de 8 da resultado falso positivo.) 16

35. Incremento de peso esperado en el embarazo • Primer trimestre: 1.0 a 1.5 kg en todo el trimestre. • Segundo trimestre: 1.0 a 1.5 kg por mes. • Tercer trimestre: 1.5 a 2.0 kg por mes. • Incremento de mas de 1.0 kg en una semana es señal de edema preclínico. 17

36. Clasificación del edema. + Edema pre-tibial, maleolar o de pies. ++ Edema de pared abdominal o región lumbosacra +++ Lo anterior y/o edema facial y de manos. ++++ Anasarca o ascitis. 18

37. Manejo de la Preeclampsia • Cuando la E.M.I. Detecta Hipertensión arterial, albuminuria y /o edema mayor de una cruz, enviará a la embarazada con el médico familiar para que la atienda el mismo día. 19

38. Manejo de Preeclampsia leve. • Reposo diurno 4 veces por día durante 30 min. en decubito lateral izq. • Caseinato de calcio. 1 cuch. sopera en un vaso del leche 3 veces por día. • Dieta normosódica • Tranquilidad emocional • Cita cada 3er. Día o a diario en caso necesario. • Metil dopa 250 mg, o hidralazina 20 mg cada 8 hrs. 20

39. Criterios de referencia en casos de Preeclampsia y Eclampsia. • La preeclampsia leve se maneja en primer nivel. • En caso de evolución desfavorable, preclampsia severa, o eclampsia, envío al nivel de referencia con la capacidad resolutiva necesaria. • Preeclampsia con evolución no favorable de mas de 28 semanas, se envía a 2o. Nivel. • Preeclampsia con evolución no favorable de menos de 28 semanas de gestación se envía directo a 3er. Nivel. 21

40. Referencia en casos de Preclampsia severa o eclampsia. • Traslado en ambulancia equipada y acompañada de personal médico (de acuerdo a disponibilidad.) • Sedación con fenobarbital 1 amp. IM cada 12 hrs, o 4 g. De sulfato de magnesio I.M. (En concentración al 50%)Reducción de la T.A. Nifedipina sublingual en pacientes inconcientes o con T.A. Diastólica mayor de 110. Continuar con nifedipina, 1 cápsula oral cada 6 horas. • Solución Glucosada al 5%. 1,000 cc cada 8 horas. 22

41. Complicaciones de la preeclampsia eclampsia. • Síndrome “Hellp” (Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia) • Coagulación intravascular diseminada. • Insuficiencia renal aguda • Hemorragia hepática. • Accidente vascular cerebral. • Edema agudo pulmonar cardiogénico y no cardiogénico. • Insuficiencia cardíaca. • Desprendimiento prematuro de placenta normomicerta. 23

42. IUA y CV • La causa más frecuente de prematurez son las infecciones urinarias asintomáticas y cervicovaginales a la semana 32-33. • Hay que estarlas monitorizando. • Se les pide EGO. • Sirve para prevenir pérdida de AVISA.

43. VIH • Al término del embarazo, sirve para protección del médico y no de la px y el bebé. • Se debe recomendar a la mamá hacerse la prueba para VIH al principio para en caso de tener, poder tratarlos y que el bebé no se contagie. • Si se puede, complementar con perfil STORCH

44. Regla para saber en qué trimestre está la px • Regla de 5-4 • Un mes de 5, un mes de 4, un mes de 5, un mes de 4… • El primer trimestre es de 14 semanas (5+4+5) • El segundo empieza en la semana 15.