Malnutrizione Epidemiologia e cause Marzia Lazzerini IRCCS Burlo Garofolo –Trieste-

1. Malnutrizione Epidemiologia e causeMarzia LazzeriniIRCCS Burlo Garofolo –Trieste-

2. FACTs- Epidemiologia -cause • La malnutrizione ha un’alta prevalenza : 27% sottopeso, 31% stunted • In numeri assoluti: Asia> Africa> Sud America • In incidenza percentuale: Africa> Asia> Sud America • Le proiezioni dell’andamento della prevalenza della malnutrizione per il 2015 indicano un trend in aumento nei paesi dell’Africa • La malnutrizione inizia alla nascita (LBW: 14% nel mondo, 25% in Asia) o prima (madre malnutrita) • La malnutrizione aggrava l’infezione e l’infezione aggrava la malnutrizione • La malnutrizione è la causa sottostante del 54% dei decessi in b <5aa • La malnutrizione severa ha una mortalità del 30-50%, tempi lunghi di ricovero, ed alta percentuale di ricadute >>Agire prima! • La malnutrizione ha cause immediate, cause soggiacenti, e cause fondamentali

3. FACTs- misure, indici ed indicatori • La malnutrizione può essere acuta o cronica • Il peso/età non distingue queste due situazioni, ma valuta ANDAMENTO + VIENE DATA ALLA FAMIGLIA • “Road to health chart” • Carta di Gomez: identifica 80%, 60% peso ideale • L’altezza/età indentifica gli STUNTED (malnutrizione cronica) • Il peso/altezza identifica i WASTED (malnutrizione acuta), non ha bisogno dell’età (attenti, il peso cresce anche per gli edemi) • Il colpo d’occhio identifica i Marasma (aspetto pelle ed ossa) ed i Kwashiorkor (edemi) CRITERI OMS • Il MUAC va bene tra 1-6 anni (stabile), è un valido metodo di screening, se<12.5 malnutrizione severa, se <12 rischio di morte, <11 alto rischio di morte • Indicatori di popolazione: W/H < -2 Z-scores o MUAC < 12.5 o edemi: • 5-10% precario, 10-20% severo, > 20% molto severo.

4. Malnutrizione proteico-calorica nei <5anni • 1 bambino su 4 al mondo è malnutrito: • 150 milioni (il 27%) sono underweight, • 180 milioni (il 31%) sono stunted, • 1 su 100 è severamente malnutrito. • Spesso la malnutrizione inizia prima della nascita attraverso la malnutrizione materna

5. Dal punto di vista geografico: • 70% in Asia (costituiscono quasi la metà della popolazione) • 26% in Africa (il numero di casi è aumentato in valore assoluto) • 4% in America Latina (molto migliorata negli ultimi anni) e nei Caraibi

6. Prevalenza della malnutrizione

7. Worldwide distribution of child deaths Each dot represents 5000 deaths. Oxford Cartographers 2003- Lancet 2003

8. Proporzione delle morti infantili causate dalla malnutrizione Lancet 2003

9. Trends di prevalenza dei bambini “stunted” (1980-2020), per regione UN, con IC 95%

10. Proiezioni della prevalenza della malnutrizione in Africa nel 2015 rispetto al Millenium Development Goal

11. Bassi pesi alla nascita

12. Prevalenza dei LBW

13. Prevalenza di bambini <5 “stunted”(basso indice altezza-per-età) nei Paesi in via di Sviluppo (OMS)

14. Malnutrizione: cause

15. Giovane donna malnutrita>> LBW>> bambina malnutrita >> Giovane donna malnutrita=Malnutrizione da madre in figlia

16. La spirale infezione-malnutrizione Infezione>malnutrizione>infezione

17. Malnutrizione- Strategie d’intervento Marzia Lazzerini -Trieste-

18. PIRAMIDE INTERVENTI Interventi clinici Immediato Sanità pubblica Nutrizione A medio termine Educazione Distribuzione del reddito Posizione sociale della donna A lungo termine INTERVENTI ENTITA’ DELL’IMPATTO DURATA DELL’IMPATTO

19. 1. IDENTIFICARE I BAMBINI CON MALNUTRIZIONE SEVERA • Criteri OMS: • oedema of both feet or • severe wasting (<70% or <-3SD W/H) or clinical signs of severe malnutrition.

20. 2. TRATTAMENTO: I 10 passi delle Linee guida OMS

21. Peculiarità del bambino malnutrito • Altro rischio di Ipoglicemia GLUCOSIO • Ipotermia CONTROLLO TERMICO • Infezione ANTIBIOTICO • Ipovolemia, bassa compliance EVITARE EV • Iper Na- IpoK RESOMAL • Difficoltà diagnosi disidratazione RESOMAL • Deficit micronutrienti SOL ELETTROMINERALE (Mg, Zn, Cu) VIT A. MULTIVITAMINICO, A.FOLICO • Atrofia gastrica PASTI PICCOLI • Apatia, ridotti riflessi di protezione POSIZIONE SICUREZZA • Sistema enzimatico deficitario BASSO CARICO CAL-PROT • Anemia cronica FERRO • Condizioni associate (TB, Def Vit A) TRATTAMENTO • Ipostimolazione STIMOLAZIONE SENSORIALE-AFFETTO

22. “ReSoMal” Rehidrating Solution for Malnutrition 1 pacco da 1L di SRO Standard NA 90 = ReSoMal Na 45mmmol/L K 20 K 40 GluMg 3 + 40 ml Sol Elettrominerale + 50 gr zucchero 2 L

23. DIMISSIONE E FOLLOW UP DIMISSIONE: • P/H 90% (-1SD) • Educazione genitori • Accordi per Follow up FOLLOW UP • 1, 2, 4 settimana, poi ogni mese • Booster Immunizzazioni • Vit A RICADUTE !

24. INDICATORI CHIAVE DELL’EFFICACIA PROGRAMMI DI NUTRIZIONE STANDARD INTERNAZIONALI • Decessi <10% • Riabilitazione > 75% • Abbandoni <15% • Durata del trattamento 30-40gg • Aumento di peso minimo >8gr/kg/die • AUDIT! Lancet 2002

25. Valutazione post implementazione delle linee guida WHO Mortality rate • Malawi 55% >> 16% Ahmed, Lancet 1999 9% vs 17% Morice, ADC 2003 • Zimbawe < 5% J Trop Ped 1996 • South Africa 46%>> 21% 25%>> 18% >>38% (50% dei decessi attribuibili ad errori medici/infermieristici, personale non formato, eccessivo uso idratazione EV, basso uso antibiotici, ReSoMal e Vit A) Ashworth, Lancet 2004

26. Valutazione efficacia trattamento OUTPATIENT • Bangladesh Kathun , Lancet 1994 1 settimana inpatient, poi segue outpatient Recovery rate= inpatient Home care= 4 volte meno caro Preferito dalla mamma • Etiopia, Emergency Relief Program, Outpatient ( visite 1/settimana) Mortality Rate 4% Collins, Lancet 2002 • Etiopia, Sudan Malawi Max 3000 bambini trattati Necessità trattare inpatient solo 2%

27. Una proposta alternativa della classificazione di malnutrizione Collins, Lancet 2002

28. INPATIENT VANTAGGI - Linee guida sistematiche - Trattamento e Monitoraggio intensivo - Personale formato OUTPATIENTS - Mamma a casa - Minore costo DIFFICOLTA’ /RISCHI - Accessibilità (geografica, politica, economica, culturale, strutturale) - Necessità molte risorse - Costo - Retreining/Audit - Infezioni nosocomiali - Aggregazione comunità vicine >Dipendenza - Madre sottratta alla famiglia - Lunghi ricoveri • -Non fattibile per i casi complicati, bambini piccoli, apatici inappetenti, disidratazione grave, anemia grave, altre complicazioni • Necessità educazione famiglie • Contesto di base stabile (no guerre, migrazioni in atto) • Forse maggior rischio abbandoni

29. OUTPATIENT • RUTF = PLUMPY-NUT Equivalente nutrizionalmente al F100 Pasta secca, non necessita cottura “ cibo da sacchetto” Conservabile per mesi, non fermenta, non stimola crescita batterica

30. Problemi principali • SEVERITA’ DI BASE DELLA MALNUTRIZIONE • TREINING- SUPPLIES • FINANZIAMENTI AL DI FUORI DELL’EMERGENZA---PRIORITA’ ACCORDATE • PROGRAMMI OUTPATIENT IN BASE AL CONTESTO • FOLLOW UP (ABBANDONI) • AGIRE SU CAUSE SOTTOSTANTI