Caso Clinico - Pneumonias

1. Caso Clinico - Pneumonias Apresentação: Érica Renata de Medeiros Soraya Vasconcelos Almeida Coordenação: Luciana Sugai;Sueli R. Falcão www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/7/2011

2. Identificação: LTF, 9 anos, natural de Brasilia, procedente da Cidade Ocidental (GO) • QP: dor torácica há 2 dias

3. HDA: Mãe refere início de quadro gripal com tosse seca, febre não termometrada e dispnéia há 3 dias. Há 2 dias evoluiu com precordialgia, irradiando para ombro esquerdo e região epigástrica. Associado refere náuseas. Procurou atendimento médico com cardiologista. Após avaliação clínica , foi encaminhado a avaliação pediátrica. Paciente evoluiu com dispnéia e dor torácica intensa.

4. ANTECEDENTES: Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências. Crescimento e desenvolvimento adequados. Refere herniorrafia inguinal no primeiro mês de vida. Apresenta Dislipidemia e Sobrepeso. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações. • ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe, 31anos, hígida. G4P1A2. Pai, 34anos, tem hipertrigliceridemia • HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Contato com gatos periodicamente e contato com tabagistas (tios).

5. EXAME FÍSICO • REG, acianotico, anicterico, taquidispneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 82%. • Oroscopia: sem alterações • AR: tórax com expansibilidade diminuída, macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm • AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 108bpm • Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG. • Ext: bem perfundidas, sem edema.

6. Hipóteses ???

7. 9 anos • Tosse seca + febre + dispneia há 3 dias • Precordialgia irradiando p/ ombro esq e epig há 2 d • Dislipidemia e Sobrepeso • Contato com tabagistas e gatos • REG SaO2 82% • Tórax com expansibilidade diminuída, macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm • bulhas hipofonéticas

8. Exames • 21/06 • Gasometria arterial: pH 7.39 pCO2 36 pO2 86,5 HCO3 21,4 BE -3 • Hg 12,1 Ht 35,9 Plaq 183.000 Leu 19370 (85 seg, 08 bast, 1 eos, 2mon, 4 linf) • Ureia 103; creatinina 1,1 • BNP: 370 (0-85) • Troponina: 0,01 (ate 0,12) CKMB: 1,63 (ate 6)

10. RX • 21/06

11. Diagnóstico • Pneumonia + Derrame Pleural a esquerda

12. Etiologia Provável ???

13. -Iniciado Ceftriaxona + Oxacilina • -Mascara de Venturi 3l/min – SaO2: 95% • - Drenagem de tórax, em 22/06 (00.05h), com saída de secreção purulenta esverdeada

14. Evolução • 22/06: Paciente afebril, com melhora da dispnéia, ausencia de dor. Foi trocado ATB para P. Cristalina • Paciente evoluiu bem, fez uso de Penicilina Cristalina 200000U/kg/d por 13 dias. Recebeu alta em uso de Amoxicilina 500mg 8/8h por 8 dias

15. Evolução

16. Escola Superior de ciências da Saúde Internato - Pediatria Coordenador: Dra. Luciana Sugai Pneumonias Érica Renata Soraya Vasconcelos

17. Pneumonia • Define um quadro genérico de “inflamação do parênquima pulmonar”, provocado na maioria das vezes por agentes infecciosos. • 20% Outras causas: • Aspiração de alimentos ou suco gástrico • Corpos estranhos • Pneumonite induzida por drogas ou radiação

18. Epidemiologia • As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA • Infecções respiratórias agudas (IRA): • 4 a 6/ano2-3% evoluem para pneumonia • Pneumonia: 80 % das morte por IRA

19. Epidemiologia • IRA em menores de 5 anos: • Uma das 5 principais causas de óbito em países em desenvolvimento • No Brasil: • 2ª causa de óbito em menores 5 anos • Embora a freqüência anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos

20. Fatores de Risco • Idade < 09 meses • Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência paterna • Idade materna < 20 anos, berçário e creche • Peso ao nascer < 2.500 g • Desnutrição • Falta de aleitamentomaterno • Históriaprévia de pneumonia • Imunizaçõesincompletas • Doençaspulmonarespré-existentes • Alterações anatômicas • Refluxo gastroesofágico • Doenças neurológicas • imunodeficiências Comorbidades

21. Fisiopatologia • Aspiração de patógenos das VAS • Hematogênica • Disseminação por contigüidade • Proteção Respiratória Natural • Nariz • Filtração das partículas • Faringe e Traquéia • Reflexo da epiglote • Reflexo da tosse • Adesão e expulsão de partículas pelo muco secretado pelas células ciliadas • Pulmão • Substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)

22. Fisiopatologia • A infecção ocorre quando um ou mais desses mecanismos estão alterados e/ ou são suplantados pela virulência do agente infeccioso • Infecção viral prévia • ↑ secreção • ↓ atividade ciliar • ↓ da ação bactericida dos macrófagos alveolares • Alteram a produção de anticorpos

23. Fisiopatologia • Broncopneumonias • Não obedece a segmentação pulmonar • Limites irregulares • Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes; uni ou bilaterais • Trama vaso-brônquica aumentada • Pode ocorrer pneumatoceles • Mais comum em pacientes com defesas imunitárias baixas • S. aureus • Pneumonias lobares • Opacificaçãohomogênea do parênquima • Obedece a segmentação pulmonar • Presença de broncogramasaéreos • Pneumococo • Pneumonias Intersticiais • Aumento da trama broncovascular • Espessamento peribrônquico e hiperinsuflação • Vírus, Mycoplasma

24. Etiologia

25. Quadro Clínico • História anterior de IVAS • Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório • Virais: febre > 39º e melhora rápida com anti-térmicos • Bacterianas: mantêm a prostração

26. Quadro Clínico • Gerais • Febre, calafrios, cefaléia, irritabilidade, letargia e dor abdominal, dor torácica • Pulmonares • Batimento de asa de nariz, taquipnéia, dispnéia, tiragem intercostal e abdominal • Tosse • ↑ FR, ausculta muitas vezes pobre SUSPEITA CLÍNICA: TAQUIPNÉIA + TOSSE + FEBRE

27. Avaliação da gravidade • Sinais de Hipoxemia • Sudorese • Palidez • Alternância entre sonolência e agitação

28. Internação hospitalar < de 2 meses: • Grave Internação 2 meses a 5 anos: • Sinais de gravidade • SpO2 < 92%, cianose • FR > 50 irpm • Falha do tto ambul. • Doença grave associada • Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatoceles, abscesso) Se houver hipoxemia não responsiva, instabilidade hemodinâmica e falência respiratória Terapia Intensiva

29. Diagnóstico Radiológico • Avaliar extensão do acometimento • Sugere etiologia do processo • Vírus: Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsuflação e atelectasia • Bactérias: Padrão alveolar-segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas • Presença de complicações • Derrame pleural, atelectasia, pneumotórax

30. Diagnóstico Pneumonia Lobar Broncopneumonia Pneumonia Viral

31. Diagnóstico • Leucograma: • Pouco valor na diferenciação Vírus x Bactérias • Solicitar apenas em pacientes internados • Proteína C Reativa: • Não usar rotineiramente • Hemocultura: • Todos os casos internados • Valor epidemiológico e perfil de sensibilidade aos ATBs • Anticorpos específicos-Sorologias: • Chlamydia e Micoplasma

32. Diagnóstico • Técnicas invasivas: • Punção aspirativa e lavado broncopulmonar • Terapia intensiva e sem resposta ao tto • Pesquisa de Gram e cultura do escarro: • Não usar rotineiramente • Isolamento de vírus e testes sorológicos: • PCR e cultura IF (S=90%) • Teste de Aglutinação de latex: • Líquido pleural e urina (S=73%) • Anti-pneumococo e anti-hemófilo B

33. Asma, infecções virais de vias aéreas superiores, pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, mucoviscidose, atelectasia e corpo estranho; • Tuberculose; • Quando os sintomas gastrintestinais são intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso hepático; • Meningite (prostração, convulsões); • Nem sempre é fácil diferenciar quadros de broncoespasmo de PN; • ICC descompensada com hiperfluxo pulmonar; Diagnóstico Diferencial

34. Tratamento Ambulatorial • Tratar a febre, alimentação e hidratação; • Observar sinais de piora; • Marcar retorno em 48 h; • Amoxicilina (ou Pen procaína); • > 6 anos: Macrolídeos • Suspender ATB após 3 a 5 dias de melhora clínica (7 a 10 dias de tratamento)

35. Tto Pacientes Internados • Oxigenoterapia : para todas as crianças classificadas como tendo pneumonia grave. Deve ser estimulado o uso de oxímetros • Administração de líquidos • Nutrição • Tratamento fisioterápico • Tratamentodafebre e dador • A mudança de via parenteral para via oral deve ser realizada após o segundo dia de estabilização clinica • No paciente sem complicação o ATB pode ser suspenso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos • Em quadros acompanhados por sibilos e insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de broncodilatadorese corticosteróides

36. Tto Pacientes Internados

38. Tratamento

39. Pneumonia Pneumococica • Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana • Colonização de nasofaringe: 90% das crianças entre 6 meses e 5 anos • Principal fator de risco: idade • Resposta imune inadequada aos polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos) • Aspiração das VAS ou nasofaringe Streptococcus Pneumoniae

40. StreptococcusPneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Lactentes • Infecção leve do trato respiratório superior • Obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite • Duração de vários dias • Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão • Dificuldade respiratória • Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem, taquicardia e taquipnéia • Exame físico tórax é variável

41. StreptococcusPneumoniae MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Crianças e adolescentes • Infecção respiratória alta leve e breve • Início de calafrio e febre alta • Tosse e dor torácica • Retrações costais, batimento de asa de nariz, MV ↓ e estertores crepitantes • Sinais clássicos de consolidação (2°-3° dia) • Pode haver derrame pleural

42. StreptococcusPneumoniae PADRÃO RADIOGRÁFICO • Classicamente: lobar com hepatização • Broncopneumonia (disseminação parede bronquiolar ou hematogênica) • Resolução radiográfica pode levar semanas • Não é necessário radiografias seriadas durante doença • Derrame pleural (principal agente): parapneumônico • Empiema: retardo do ATB • Pode ocorrer pneumatoceles

43. StreptococcusPneumoniae TRATAMENTO • Domiciliar • Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias • Reavaliação em 48 horas • Internação • Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema • Penicilina cristalina • Sensibilidade intermediária (20%):  doses • Resistência: avaliar associação de vancomicina (raro)

44. Pneumonia Estafilocócica • Infecção grave e rapidamente progressiva • Morbidade prolongada e alta mortalidade • NÃO é causa habitual de PNM em crianças hígidas • Mais comum em menores de 01 ano • Furunculose, abscessos, osteomielite, hospitalização recente alertam para o diagnóstico Staphylococcus aureos

45. Staphylococcus aureus MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Infecção respiratória alta (01 semana antes) • Mudança abrupta da condição clínica • Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia • Distúrbios gastrintestinais (diarreia, vômitos, distensão abdominal) • Progressão rápida dos sintomas • Febre persistente (>2 sem), mesmo com ATB

46. Staphylococcus aureus PADRÃO RADIOGRÁFICO • Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax • Derrame pleural em 50% casos • Pneumatoceles em 30% casos • Pode haver formação de abscesso pulmonar • Radiografias de tórax seriadas (se suspeita)

47. Staphylococcus aureus TRATAMENTO • Antibioticoterapia • Oxacilina, cefalotina, clindamicina • Resistência: vancomicina • Tratar por 21 dias • Drenagem pleural ou de coleção purulenta • Oxigênio

48. Complicação e Falha Terapêutica • Permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h de ATB • Complicações? • Derrame pleural • Abscesso Pulmonar • Atelectasia • Pneumatocele • Pneumotórax • Falha Terapêutica?

49. Derrame Pleural • Complicação mais freqüente da pneumonia bacteriana • No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas por pneumonias • Os principais agentes etiológicos são: • Streptococcus pneumoniae (64%) • Haemophilus influenzae (7%) • Staphylococcus aureus (15%)

50. Derrame Pleural Quadro clínico • Semelhante a da pneumonia não complicada • Presença de febre por um período maior • Ao exame: murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão, frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente e postura antálgica (pseudoescoliose).