Encefalitis Minor por Influenza

1. Encefalitis Minor por Influenza Etiología, Mecanismo de Producción y Diagnóstico Diferencial.

2. Objetivos • Describir la encefalitis minor por afectación reversible del esplenio del cuerpo calloso. • Discusión de los mecanismos fisiopatogénicos que intervienen: “edema excitotóxico”. • Exponer el diagnóstico diferencial con otras patologías que causan lesiones reversibles del esplenio.

3. Revisión del tema

4. Lesiones transitorias del esplenio del cuerpo calloso: Origen infeccioso I Paciente de 36 años con síndrome viral de 3 días de evolución que presentaba fiebre de alto grado, astenia, artromialgias, rigidez de nuca, cefalea holocraneal, disartria y alteración de la marcha. Se realizó una RM cerebral observando en secuencias T2 (Fig.1 y 2) y difusión (Fig4 y 5), una lesión focal, hiperintensa, en esplenio del cuerpo calloso. En la secuencia 3D T1 con contraste se aprecia un realce nodular en la porción central del mesencéfalo (Fig.3) y en el margen anterior del tronco del encéfalo (realce Leptomeníngeo) (Fig.6). Esto hallazgos corresponden con una encefalomielitis viral. Resto del estudio normal. Tratamiento: Aciclovir y ceftriaxona a altas dosis 2 3 1 5 4 6

5. Lesiones transitorias del esplenio del cuerpo calloso: Origen infeccioso II El paciente evolucionó favorablemente de manera progresiva. A 14 días del inicio de la sintomatología se realizó una nueva RM cerebral donde se demuestra la resolución de la lesión del esplenio del cuerpo calloso (Fig. 1, 2-T2, 4 y 5-Difusión) En la secuencia 3D T1 con contraste se aprecia ausencia de realce leptomeníngeo (Fig. 6) con persistencia del realce nodular en la porción central del mesencéfalo (Fig. 3) 3 2 1 4 5 6

6. Encefalitis minor por Influenza(EMI) • El virus Influenza A es el principal agente infeccioso del tracto respiratorio superior. La incidencia de infección es mayor en invierno y puede causar epidemias. • Entre las complicaciones que asocia, se encuentran, el Síndrome de Reye, el shock hemorrágico y la encefalopatía. • En raras ocasiones puede causar una encefalopatía progresiva con fiebre alta, alteraciones cognitivas y convulsiones, que es la llamada encefalitis asociada a la gripe (encefalitis minor). Estos síntomas neurológicos pueden recuperarse rápidamente, por lo general, sin ningún tipo de medicación específica.

7. Lesiones de EMI en Resonancia Magnética • Restricción de la difusión de la corteza cerebral y la sustancia blanca subcortical de diferente localización. • Lesiones simétricas en mesencéfalo, ganglios basales, tálamo y sustancia blanca del cerebelo, con o sin edema cerebral. • Leve atrofia cerebral. • Restricción transitoria de la difusión del esplenio del cuerpo calloso (ECC). Estos hallazgos en RM no son específicos de EMI y se han descrito en infecciones por otros virus y bacterias (Rotavirus, Sarampión, Herpesvirus, Salmonella, Adenovirus, Escherichia Coli asociada a síndrome urémico-hemolítico). La afectación transitoria de ECC también aparece en otras patologías como en crisis epilépticas, la retirada/toxicidad de determinados fármacos antiepilépticos y la encefalopatía por hipoglucemia, entre otras.

8. Lesión transitoria del Esplenio del Cuerpo Calloso: Edema excitotóxico • La lesión excitotóxica es una forma de edema citotóxico que aumenta la concentración del glutamato en la sinapsis neuronal desencadenado por diferentes causas y mecanismos. • La difusión es útil en la detección temprana del edema citotóxico (Área hiperintensa + caída del coeficiente de difusión aparente). También se puede observar como área hiperintensa en secuencias T2. • El Glutamato es el neurotransmisor más importante en la sinapsis cerebral. En condiciones patológicas el Glutamato interviene en la muerte neuronal a través de la activación de la N-metil-D-Aspartato (NMDA). • La activación del NMDA y No-NMDA produce: - Aumento del sodio intracelular en neuronas y células gliales (edema celular). - Aumento del calcio intracelular en neuronas (apoptosis celular). A diferencia del edema citotóxico, el edema excitotóxico no implica daño neuronal ya que el glutamato induce un edema en las células gliales y las vainas de mielina que parece proteger a los axones del edema intracelular y del daño irreversible.

9. Neurona presináptica Célula glial EDEMA EXCITOTÓXICO El edema de células Gliales y de las vainas de mielina (edema Intramielínico) por aumento del sodio intracelular parece preservar los axones del edema y el daño irreversible Na + Vesículas de glutamato para sinapsis Na + Liberación Mitocondria Recaptación Recaptación No-NMDA NMDA Na + Ca +2 Neurona postsináptica Edema celular Edema celular Apoptosis o necrosis celular Mecanismos excitotóxicos neuronales. El glutamato es liberado de la neurona presináptica a la hendidura sináptica. A continuación, se somete a la recaptación presináptica en la neurona y células gliales adyacentes. La excesiva unión a los receptores de glutamato no NMDA permite la entrada de Na+ en la neurona postsináptica, dando lugar a edema citotóxico;la excesiva unión del glutamato a receptores NMDA permite la entrada de Ca+2 en la neurona postsináptica, ocasionando la muerte celular necrótica o apoptosis. Sin embargo, la apoptosis puede evitarse, ya que el edema de las células gliales y de las vainas de mielina parece proteger a los axones del daño irreversible.

10. Lesión transitoria del Esplenio del Cuerpo Calloso: Edema excitotóxico • El edema excitotóxico participa en: - Lesiones reversibles no isquémicas (lesiones del esplenio y esclerosis múltiple). - Algunos tipos de daño neuronal agudo no reversible, debido a la falta de energía mitocondrial y a la propagación del mecanismo excitotóxico, como ocurre en la encefalopatía hipóxico isquémica (falta de mielinización) y en las áreas de penumbra del infarto. • Las regiones cerebrales con menor número de mitocondrias (menos energía), son más • susceptibles a presentar edema excitotóxico. Estas zonas son: Esplenio del cuerpo calloso, • Putamen, Tálamo y Corteza cerebral peri-rolándica profunda.

11. Causas de aumento de glutamato en la sinapsis neuronal • Isquemia cerebral Disminución de aporte energético  excitotoxicidad en áreas de penumbra. • Degeneración Walleriana  degeneración anterógrada de los axones y las vainas de mielina como resultado de lesión de los axones proximales. • Encefalopatía hipóxico-isquémica  Disminución de la recaptación de glutamato por disminución del aporte energético. • Sd del niño zarandeado/Lesión axonal difusa  En todos los traumatismos se ha observado un aumento de la concentración de glutamato extracelular por disrupción de la membrana axonal. • Encefalitis herpética/por influenza  Daño neuronal directo del virus  Disrupción de la membrana axonal. • Estatus epiléptico/retirada-disminución brusca de medicación  La elevada actividad neuronal secreta más vesículas de glutamato. • Encefalopatía de origen metabólico (hipoglucemia,tóxicos)  produce una disfunción de los receptores de glutamato.

12. Infarto Glutamato extracelular Infarto Recaptación de glutamato disminuida por fallo de energía Encefalopatía hipóxico-isquémica Encefalopatía hipóxico-isquémica Edema excitotóxico Aumento de la liberación de glutamato Degeneración Walleriana/EM Degeneración Walleriana Sd del niño zarandeado Síndrome del niño zarandeado Fuga de glutamato Crisis epilépticas Crisis epilépticas Lesión axonal difusa Lesió axonal difusa Disfuncionalidad del receptor de glutamato o Sustancia de estructura similar (aminas) Enfermedad tóxico-metabólica, Desmielinizante, degenerativa/infecciosa Enfermedad tóxico-metabólica, Desmielinizante, degenerativa Haga clic para continuar

13. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico: infarto Varón de 75 años con DM II en tratamiento con hipoglucemiantes orales que consulta por adormecimiento de hemicuerpo derecho. En la RM cerebral se visualizan lesiones hiperintensas en secuencias T2 FLAIR y difusión, córtico-subcorticales en región occipito-temporal izquierda, con afectación de hipocampo y pequeño foco talámico. Hallazgos son compatibles con infarto multifragmentado agudo-subagudo en territorio irrigado por la ACP de origen embólico

14. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico: Encefalopatía hipóxico-isquémica Secuencia de difusión Secuencia axial T1 Recién nacido a término con Apgar de 0/0 al nacimiento. RM al mes de vida se aprecia en estudio de difusión hiperintensidad de los ganglios basales bilaterales (flecha) sugestivo de enfermedad hipóxico-isquémica aguda. También se observa un patrón dismórfico de surcos por retraso del desarrollo.

15. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico: Degeneración Walleriana Secuencia T2 FLAIR Secuencias de Difusión Escolar de 10 años que presenta TCE severo. En secuencia T2 FLAIR de RM cerebral se visualizan contusiones hemorrágicas en vermis, lóbulo frontal y temporal derecho (flechas rojas). En secuencias de difusión se observa una lesión hiperintensa que sigue el trayecto del haz cortico-espinal derecho, compatible con degeneración axonal AGUDA en relación las contusiones corticales (flechas amarillas).

16. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico: Síndrome del niño zarandeado Secuencia axial T2 Secuencia T2 FLAIR Secuencia de difusión Paciente de 6 años con TCE. Se visualiza colección subdural en convexidad izquierda y Lesiones hiperintensas en T1 y T2, algunas de las cuales restringen en secuencias de difusión, sugestivas de lesiones hemorrágicas en distintos estadíos evolutivos (Sd del niño zarandeado).

17. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico (lesión reversible): crisis epilépticas Secuencia T2 FLAIR Secuencia axial T2 T2 Secuencia de difusión Secuencia coronal T2 Niña de 11 años con epilepsia refractaria a tratamiento. En la RM cerebral se observa pequeña lesión hiperintensa en secuencias T2 en el esplenio del cuerpo calloso con restricción de la difusión por retirada de antiepilépticos.

18. Lesiones transitorias del esplenio del cuerpo calloso: Origen traumático Secuencia axial T2 Secuencia de difusión Paciente de 24 años, con TCE y del nivel cognitivo. Se visualizan contusión hemorrágica frontal izquierda (flecha blanca). En secuencias T2 y difusión se visualiza una hiperintensidad en el esplenio del cuerpo calloso (flechas amarillas) compatible con lesión axonal difusa.

19. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico (lesión reversible): Encefalitis aguda diseminada Secuencia T2 FLAIR Secuencia T2 FLAIR 1 2 Secuencia de difusión Secuencia de difusión Niña de 6 años con crisis epilépticas ocasionadas por encefalomielitis aguda diseminada. En el cuadro 1 se muestran secuencias T2 FLAIR y difusión, donde existen lesiones hiperintensas subcorticales que afectan en mayor medida a la región fronto parietal izquierda (lesiones desmmielinizantes). En el cuadro 2 se muestran secuencias de RM T2 FLAIR y difusión, una semana después de la primera RM, donde se aprecia resolución de las lesiones previas.

20. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico (lesión reversible): Encefalopatía posterior reversible Secuencia T2 FLAIR Secuencia difusión Paciente de 44 años trasplantado renal, que ingresa por deterioro neurológico y cuadro febril sin foco. En RM cerebral se observan extensas áreas de aumento de señal en T2 en sustancia blanca subcortical de lóbulos occipitales, parietales y temporales de manera bilateral. También existen focos hiperintensos en mesencéfalo y esplenio del cuerpo calloso.

21. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico: Mielinolisis pontina y extrapontina 2 3 4 1 Secuencia T2 FLAIR 5 6 7 8 Secuencia difusión Trastornos del comportamiento en paciente de 60 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular. En la RM cerebral se visualizan múltiples infartos lacunares crónicos en protuberancia (Fig 3). Lesión difusa, hiperintensa en secuencias T2 Y difusión, en protuberancia y ambos pedúnculos cerebelosos medios sugestiva de mielinolisis pontina y extrapontina (Fig. 1-3,5-6)1 . Hematoma temporal posterior izquierdo(Fig.8)

22. Lesiones transitorias del esplenio del cuerpo calloso: Origen metabólico Secuencia axial T2 Secuencia de difusión Paciente de 33 años, diabético, ingresado por estado comatoso. Presentaba una severa hipoglucemia. En secuencias T2 y difusión se visualiza una hiperintensidad en el esplenio del cuerpo calloso (flechas) que revirtió tras tratamiento con glucosa

23. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico: Esclerosis Múltiple Secuencias T2 FLAIR Secuencias de difusión Secuencia T2 Paciente de 40 años, con monoparesia del miembro inferior izquierdo. En secuencias T2 FLAIR y difusión de la RM cerebral se visualizan múltiples y pequeñas lesiones hiperintensas nodulares/ovoideas (flecha) en sustancia vblanca yuxta-subcortical y periventricular

24. Lesiones atribuibles a edema excitotóxico (lesión reversible): Encefalitis herpética Secuencias axial T2 Secuencias T2 FLAIR Secuencias de difusión Paciente de 37 años con fiebre y alteración del nivel de conciencia. TC normal. En secuencias T2 y difusión de la RM cerebral se visualiza hiperintensidad córtico-subcortical insular y parahipocampal derecha, que produce mínimo efecto masa y respeta los ganglios basales (sutil en DW).

25. Conclusiones • La lesión reversible del esplenio es un hallazgo significativo, pero inespecífico, que aparece en pacientes con buen pronóstico. • La similitud entre las imágenes, la clínica y el pronóstico tanto de la encefalitis minor, como del resto de patologías expuestas en esta revisión, es atribuible a la alta vulnerabilidad del esplenio del cuerpo calloso al edema excitotóxico.

26. Bibliografía • Reversible focal splenial lesions. Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Caranci F. Neuroradiology. 2007 Jul;49(7):541-4. Epub 2007 May 24. Review. • Toshio Moritani, Wendy R. K. Smoker, Yutaka Sato, Yuji Numaguchi, Per-Lennart A. Westesson. Diffusion-Weighted Imaging of Acute Excitotoxic Brain Injury. AJNR Am J Neuroradiol 26:216–228, February 2005. • Jun-ichi Takanashi, A. James Barkovich, Ken-ichi Yamaguchi, and Yoichi Kohno. Influenza-Associated Encephalitis/Encephalopathy with a Reversible Lesion in the Splenium of the Corpus Callosum: A Case Report and Literature Review. AJNR Am J Neuroradiol 25:798–802, May 2004. • N. Bulakbasi, M. Kocaoglu, C. Tayfun, T. Ucoz. Transient Splenial Lesion of the Corpus Callosum in Clinically Mild Influenza-Associated Encephalitis/Encephalopathy. AJNR Am J Neuroradiol 27:1983– 86 Oct 2006