Monitorização Hemodinâmica

1. Monitorização Hemodinâmica Cristiano Hecksher Especialista em Medicina Intensiva - Adulto pela AMIB Mestre em Medicina Topical pela UFPE Intensivista do IMIP Intensivista do Hospital Unimed III Cristiano Hecksher

2. “...se conhece o universal mas não o particular nele contido, com frequência falha no seu tratamento, pois é o particular que deve ser tratado.” Aristóteles Cristiano Hecksher

3. CONCEITO E OBJETIVO Cristiano Hecksher

4. A medição de variáveis melhora o prognóstico? Pinsky M R, Surg Clin Am, 2006. Cristiano Hecksher

5. Variáveis • Ritmo cardíaco • Pressão arterial • Pressão venosa central • Pressão arterial pulmonar • Pressão de artéria pulmonar ocluída • Débito cardíaco • Débito urinário • Lactato • Gases arterias e venosos • Cálculos do transporte e metabolismo do oxigênio Cristiano Hecksher

6. Protocolos de tratamento que usam informações de variáveis hemodinâmicas melhoram o prognóstico? Pinsky M R, Surg Clin Am, 2006. Cristiano Hecksher

7. Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

8. Objetivo • Garantir a oferta de O2 e nutrientes às células • Garantir o consumo de O2 e nutrientes às células Cristiano Hecksher

9. As células do meu paciente estão recebendo o O2 necessário? Cristiano Hecksher

10. Oferta Tissular de O2DO2 • DO2 = DC x CaO2 x 10

11. Débito CardíacoDC • Pré-carga • Pós-carga • Frequência Cardíaca • Contratilidade

12. Pré-carga Adequada • ∆ P-P • ∆ PAPO • ∆ PVC Cristiano Hecksher

13. Frank-Starling

14. Débito cardíaco • Durairaj L et la. Chest 2008;133:252-63

15. PVC • Marik PE, et al. CHEST 2008; 134:172–178

16. MetodosDinamicos • Os “DELTAS” • ECOCARDIOGRAMA Cristiano Hecksher

17. ∆ P-P • Durairaj L etla. Chest 2008;133:252-63

18. ECOCARDIOGRAFIA • Variação respiratória da cava superior >36% = sensibilidade 90% especificidade de 100% • Vieillard-Baron A, et al. Intensive Care Med 2004; 30:1734–1739 • Área diastólica final do VE sem boa acurácia • Michard F et al. Chest 2002; 121:2000-8 • Variação da velocidade de fluxo da aorta tem boa acurácia (transesofágico), com ponto de corte de 12% = valor preditivo positivo de 91% e negativo de 100% • Feissel M et al. Chest 2001; 119:867-73 • Visão pontual

19. Levantar as Pernas • Aumento do fluxo na aorta em 10% sinaliza responsividade (sensibilidade 97%; especificidade 94%). • Monnet X, et al. Crit Care Med 2006; 34:1402–1407 • Necessidade do método ultrassonográfico

20. Pós-cargaContratilidade Cristiano Hecksher

21. Débito Cardíaco • Cateter de artéria pulmonar • Doppler esofágico • Medição do CO2 (princípio de Fick) • PiCCO • LiDCO • Vigileo Cristiano Hecksher

22. Calibração com termodiluição (PiCCO) Cristiano Hecksher

23. Avaliação da Onda de Pulso • Pittman J, et al. Crit Care, 2005. • Berberian G, et al. ASAIO 2005. • Rhodes A. Curr O Crit Care, 2005. • Bein B, et al. Inter Anest Res Soc, 2007. • Cooper ES, et al. Crit C Med, 2007. • De Waal EEC, et al. Crit Care, 2007. Cristiano Hecksher

24. Cateter de Artéria Pulmonar • ESCAPE. JAMA, 2005. • PAC-Man. Lancet, 2005. • Wheeler AP, et al. N Eng J Med, 2006. • Friese RS. Crit Care, 2006. Cristiano Hecksher

25. Oferta de O2DO2 • DO2 = DC x CaO2 x 10

26. Conteúdo arterial de O2CaO2 • CaO2 = (Hb 1,34 X SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

27. Perfusão Tecidual • Alterações na microcirculação = disfunção orgânica e falência de múltiplos órgãos. Mesmo com DO2 satisfatório. • Consumo de O2 inadequado mesmo com oferta adequada. Elbers PW. Crit Care 2006. Cristiano Hecksher

28. Perfusão Tecidual • Lactato arterial Cristiano Hecksher

29. Consumo de OxigênioVO2 • VO2 = DC x C(a-v)O2 x 10 • CaO2 = (Hb 1,34 X SaO2) + (PaO2 x 0,0031) • CvO2 = (Hb 1,34 X SvO2) + (PvO2 x 0,0031) • SvO2

30. Consumo de O2 SvO2 Marcador da perfusão tecidual global Cristiano Hecksher

31. ∆ PCO2 • ∆ PCO2 veno-arterial alargado indica hipofluxo tecidual. Jacob SM, et al. Intensive Care 2000. Meknotso-Dessap A, et al. Intensive Care Med 2002. • ∆ PCO2 entre tecido e sangue arterial diretamente relacionado a diminuição da microcirculação por OPS Fries M, et al. Crit Care Med 2006. Cristiano Hecksher

32. Perfusão Tecidual • Alterações na microcirculação: • Formação de microtrombos; • Alteração reológica das hemácias; • Adesão de plaquetas ao endotélio • Adesão de leucócitos ao endotélio; • Disfunção do endotélio (p.ex: endotelina); • Edema intersticial. Keller S, et al. Shock 2006. Croner RS, et al. Crit Care 2006. Cristiano Hecksher

33. Cristiano Hecksher

34. Monitorização da Microcirculação • Orthogonal polarization spectral (OPS) • Luz polarizada é dispersa através do tecido e captada por lentes objetivas c/ filtro. Groner W, et al. Nat Med 1999 Cristiano Hecksher

35. OPS Cristiano Hecksher

36. Cristiano Hecksher

37. SidestremDark-Field (SDF) • Semelhante ao OPS, só que sem luz polarizada. Cristiano Hecksher

38. Outras Técnicas para Monitorizar a Microcirculação • Laser Doppler Fluxometria Cristiano Hecksher

39. Monitorização da Microcirculação • Os métodos avaliam tecidos recobertos por fino epitélio, p. ex. superfície mucosa. • A mais estudada é a sub-lingual. • Esta mucosa é representativa dos demais órgãos? • Sub-lingual é semelhante ao intestino. Fries M, et al. Crit Care Med 2006. Büchele GL, et al. Current Opinion in Crit Care, 2007. Cristiano Hecksher

40. Conclusão • Não há método ideal • Oxigenação tecidual adequada e não pressão é o objetivo • Mais do que oxigenação tecidual, o consumo adequado pela célula é o objetivo • A SvO2 é o que mais se aproxima da visão global • A oferta e o consumo regional devem ser adequados • Como???? Cristiano Hecksher

41. “...se conhece o universal mas não o particular nele contido, com frequência falha no seu tratamento, pois é o particular que deve ser tratado.” Aristóteles Cristiano Hecksher