Infekce dolních cest dýchacích

1. Infekce dolních cest dýchacích as. MUDr. Gabriela Krákorová, PhD. Plicní klinika Fakultní nemocnice Plzeň Přednosta: prof. MUDr. Miloš Pešek, CSc.

2. Infekce DCD: • Akutní (tracheo)bronchitida • Pneumonie • Exacerbace chronické bronchitidy • Chřipka Akutní bronchitis: Definice: Akutní virová nebo bakteriální infekce bronchů • „Běžná“ infekce • Často spojená s infektem dalších etáží dých. cest – často tracheobronchitis (pro postižení trachey typické pocit „peříčka v krku“ )

3. Akutní bronchitis • Predominantně virová • Také termické vlivy (chlad) nebo mechanické (např. intubace) • Klinický obraz: • subfebrility • suchý dráždivý kašel (někdy se měnící v produktivní) • Terapie: antipyretiika, antitussivanebo mukolytika (dle charakteru kašle a domi¨nujících obtíží) • Antibiotika – jestliže je purulentní sputum (event. doložené bakteriální agens – kultivačně, sérologicky) • Nekomplikovaná (tracheo)bronchitis se zhojí do 2 týdnů

4. Pneumonie Definice: Akutní infekce respiračních bronchiolů, alveolů a okolní intersticiální tkáně. Klasifikace podle: • Etiologie (bakteriální, virová, mykotická…) • Epidemiologie (CAP, HAP, VAP..) • Radiologie (alární, lobární, bronchopneumonie *) • Trvání (akutní, chronická) * Nerespektuje anatomické hranice plíce, infekce se šíří se z průdušek do periférie

5. 1. Etiologie: „Typické“ patogeny - Baktérie: • G+: Streptoccocus pneumoniae, stafylokoky (aureus)… • G-: Haemophilus influenzae, Moraxella catarhallis, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Legionella … • Anaeroby (zápach !) “Atypické” patogeny: • Viry: influenza, parainfluenza, adenoviry, RS-viry.. • Mykoplazma, Chlamýdie • Legionella • Ricketsie (Q horečka)

6. Etiologie - další: • Mykobaktéria (M. tuberculosis complex – klasická TBC, nebo ostatní mykobaktéria, atypická – onemocnění = mykobakteriózy ) • Houby (Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii) • Protozoa (Toxoplasma gondii...) • Helminté (Ascaris lumbricoides…)

7. Etiologie – údaje ze studie ERS z 90-tých let • Streptococcus pneumoniae / 50-80% / • Aerobní gram negativní bacily / 3-11% / • Staphylococcus aureus / 1-10% / • Mycoplasma pneumoniae / 3-44% / (často epidémie po 2-3 letech, častěji u mladých dospělých) • Haemophilus influenzae / 2.5-15% / • Virové /influenza A, B, parainfluenza, adenovirus/ • Legionella pneumophila / 5-20% / • Streptococcus pyogenes / 0-1% / • Pneumocystis carinii (u AIDS nemocných)

8. 2. Epidemiologie: Pro klinika nejdůležitější úhel pohledu – umožňuje predikovat predominantní patogeny: • CAP: community acquired pneumonia (Str.pneumoniae, Staph. aureus, H.influenzae) • HAP: hospitaly acquired pneumonia (Pseudomonas aerug., Klebsiella pneum., Staph. aureus – obvykle rezistentní kmeny) • VAP: ventilatory associated pneumonia (vysoká mortalita) Zvláštní postavení má pneumonie u: • imunokompromitovaných jedinců(HIV, leukémie, kortikosteroidy, diabetes, imunosupresiva, chemo, radioterapie) - fungi, Pnemocystis, CMV

9. Typické symptomy:náhlý začátek („jakoby mě do vody hodili“), dominantní symptomy - triáda: 1/ horečka (obvykle vysoká) 2/ dušnost 3/ kašel – produktivní +/- třesavka, pocení, pleurální bolesti (při pleuritidě, plíce nebolí!) Typické agens? Atypické symptomy:pomalu se rozvíjející obtíže, mírné nebo střední příznaky: subfebrility chřipce podobné obtíže suchý dráždivý kašel Atypické agens? Klinický obraz - toto dělení ve vztahu k agens neplatí takto ostře! – typické symptomy a přesto se zjistí atypické agens a naopak!:

10. Základní diagnostický sloupecPo všech vyšetřeních by měla být u všech případů (myšleno nejen u pneumonií!) stanovena diagnóza alespoň u 95% nemocných • Pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření • Laboratorní vyš. – základní (biochemie, krevní obraz + diferenciál, mikrobiologická vyš.- mikroskopie a kultivace sputa, hospitalizovaných febrilních - hemokultura) • Radiologické metody (PA – zj. zadopřední skia(=stín)gram(=zápis) hrudníku + příslušný bočný snímek • Speciální laboratorní vyšetření(sérologie) • Bronchoskopie – zvláště jestliže se pneumonie nehojí • Další speciálnívyšetření(funkční vyšetření plic, CT….)

11. Skiagram hrudníku • Infiltrát (konsolidace plicní tkáně) • Diseminace (drobné skrvnité, tečkovité, infiltráty difúzně)

12. Anamnéza Precizníanamnéza představuje 70-80% diagnózy! • Věk, období roku • Příznaky– kompletní a přesný výčet všech příznaků – charakter kašle?, charakter sputa – barva, zápach, krev?, byly třesavky? (třesavka je známkou bakteriémie!), jak vysoké teploty? Pleurální bolesti? Tíže dušnosti? – klidová, námahová - při jaké tíží námahy – ranní toaleta, chůze po rovině, do kopce? Kdy dušnost vzniká?– v noci, po námaze, je trvale… • Nezapomenout!!!: předchozí plicní onemocnění, užívání ATB (jaká a jak dlouho a dávky!), profese, koníčky (zvířata), cestování • Komorbidity, další podmínky,např. predispozice k aspiraci (alkoholismus, anestézie, neurologický deficit..) • Vyloučit neinfekční příčiny - plicní infarkt, srdeční selhávání, tumory, kolagenózy, vaskulitídy, granulomatózní onemocnění, inhalace toxických látek.

13. Laboratorní vyšetření: • Bílý krevní obraz(leukocytóza, tyče), CRP, FW, biochemie • Mikrobiologie: 1. Vyšetření sputa (a/ mikroskopie: barvení dle Grama –validní sputum ? Agens? b/ kultivace 2. Hemokultivace (v nemocnici) 3. Bakteriologické vyšetření pleurálního výpotku (samozřejmě i biochemické a cytologické!) • Sérologické testy Legionella, Mycoplasma, Chlamýdie, virové infekce, Q horečka, Aspergillus • Antigeny v moči (pneumokokový, legionelový)

14. Další vyšetření: • Bronchoskopie(u perzistující, nehojící se, či opakující se pneumonie) - možnost získat agens (může to některé vzácnější agens – napři houba, může to být i TBC!!, možno bronchiální výplach poslat i na PCR TBC), zjistit překážku – tumor, cizí těleso, hlenová zátka) • CT – zrovna tak, u nehojící se či opakující se (tumor? vhodné i HRCT k vyloučení bronchiektázií, které mohou být rovněž příčinou opakující se pneumonie) • Funkční vyšetření plic(dle doporučení po 6 týdnech od pneumonie - zůstala nějaká funkční porucha?, nebo se plíce zhojily ad integrum?)

15. Léčba pneumonie 1. Potřeba hospitalizace?(nebo JIP?) 2. ATB – jaká? Většinou empiricky… 3. Léčba příznaků • horečka - antipyretika • kašel - antitussiva, mukolytika (ambroxol, erdostein, carbocystein) • dehydratace – hydratace p.o., event. infúze • hypoxémie - kyslík • bolest (pleurální) - analgetika

16. Léčba pneumonie 4. Adekvátní nutrice pacienta 5. Fyzioterapie – zlepšuje hojení a urychluje návrat k normálním plicním funkcím, prevence srůstů 6. Jestliže je pneumonie rozsáhlá a pacient je těžce dušný, vyčerpaný a Astrup se zhoršuje i přes oxygenoterapii – neinvazivní ventilace – tlaková podpora, až i mechanická ventilace - intubace

17. Doporučující kritéria k hospitalizaci I. • Věk nad 60 let • Dechová frekvence nad 30/min, tachykardie nad 140/min, hypotenze pod 90 torr systoly a/nebo pod 60 diastoly • Zmatenost • Postižení více laloků dle skiagramu hrudníku • Respirační insuficience • Závažné laboratorní odchylky (leukocyty pod 4 000/mm3 , leukocytóza nad 20 000/mm3, anémie, renální dysfunkce, hypalbuminémie pod 35g/l)

18. Doporučující kritéria k hospitalizaci II. • Podezření na rozpadový proces • Komplikace pneumonie (absces, artritida, meningitida, endokarditida) • Jiné závažné plicní onemocnění (CHOPN, bronchiektázie, fibróza, tracheostomie, tracheobronchiální stent, karcinom plic…) • Jiné mimoplicní onemocnění (nemocní s imunodeficitem, fibrilace síní a jiné onemocnění srdce, ledvin, jater nebo diabetes mellitus)

19. Kritéria k přijetí na JIP • Porucha vědomí • Příznaky šoku • Závažná respirační insuficience (pO2 pod 8 kPa při léčbě kyslíkem, hyperkapnie – pCO2 nad 6,4 kPa) • Renální selhání a metabolický rozvrat (Převzato podle Kolek, V.: Standard diagnostiky a léčby pneumonie. Bulletin ČPFS, 1999, 2, s. 9-12)

20. Antibiotická léčba • Empirická– častěji. Neznáme patogena, léčba vychází z naší empirie* (jaká jsou nejčastější agens?, jak to vypadá s rezistencemi u nás?) – u nekomplikovaných, ambulantních nemocných, doporučen amoxicilin p.o., pneumokoky často potřebují vysoké MIC, proto doporučení dávka 50mg/kg/den!!! – nepoddávkovávat ATB !!! (toto je jednou z nejčastějších příčin selhání ATB léčby), zejména u méně toxických ATB to není logické, u atypických pneumonií makrolidy či tetracyklíny • Kauzální- podle testů citlivost • U hospitalizovaných nutno pokrýt jak typická, tak typická agens - penicilínové ATB (nebo CEP** II. či III.generace) + makrolid *empirie = zkušenost, CEP** = cefalosporín