Liberdade reprodutiva (1979)

Direitos Reprodutivos e sexuais e integridade corporal no parto: Simone Grilo DinizProfessora, Depto. Saúde Materno-Infantil, Faculdade de Saúde Pública/USP - REHUNA Assistência ao parto e nascimento – modelo humanístico e práticas baseadas em evidências científicas Seminário BH pelo Parto Normal 20-23 de agosto 2008

”Além de serviços adequados de aborto e o fim da esterilização involuntária, a liberdade reprodutiva significa: a disponibilidade para todas as pessoas de creches e escolas de boa qualidade, moradia decente, apoio social e salários adequados para o sustento de filhos, eassistência à saúde de boa qualidade à gravidez, parto e pós-parto. Significa também liberdade de escolha sexual, o que implica no fim de normas culturais que definem uma mulher em termos de ter filhos e viver com um homem; uma afirmação dos direitos das pessoas de ter filhos fora das famílias convencionais; e a transformação dos arranjos sobre os cuidados com as crianças, de forma que estes sejam compartilhados entre mulheres e homens.”(CARASA, p11, italics added. In: Petchesky, Ros. On the Unstable Marriage of Reproductive and Sexual Rights The Case for a Trial Separation. Conscience, Spring 2006.) Liberdade reprodutiva (1979) CARASA - Committee for Abortion Rights and Against Sterilization Abuse Women Under Attack: Abortion, Sterilization Abuse, and Reproductive Freedom, 1979,

Direitos Reprodutivos na década de 80 Herdeiro da luta pela auto-determinação: nossos corpos nos pertencem – luta pelo aborto e contracepção legais International Women’s Health Meeting – Amsterdan (1984) Incorporam os debates sobre medicalização, abuso no uso de tecnologia (anticoncepcionais orais, DIU, esterilização, gravidez e parto). Incorporava o paradoxo da escolha: se sim e se não. Inauguram uma noção inédita de direito, referido a uma esfera antes considerada ‘natural’, regulada pelo Estado, família e religião. Direitos reprodutivos como demandas de justiça social – não necessariamente de direitos previstos – já que são inéditos Direito reprodutivos como direitos humanos: à condição de pessoa, à integridade corporal, à equidade e à diversidade

Os conceitos e as conferências da ONUdécada de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim • O deslocamento da questão do planejamento familiar para além do problema da suposta explosão demográfica (Rio, 1992) • O marco dos Direitos Humanos das Mulheres: direitos reprodutivos e direitos sexuais. Violência de gênero e direitos humanos e questão de saúde (Viena, 1993) • Institucionalização dos direitos reprodutivos: saúde reprodutiva no marcos desses direitos. (Cairo, 1994) • O advento dos direitos sexuais, legitimados na Conferência de Pequim. Saúde, gênero e sexualidade. (Beijing, 1995)

Capítulo VII – Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva “O direito de tomar decisões sobre a reprodução livres de toda discriminação, coação e violência.” O enorme e subestimado impacto da violência na saúde reprodutiva: da AIDS ao caso das mortes violentas no CGP Também reconhece: - que é preciso melhorar a qualidade da atenção oferecida pelos programas de planejamento familiar; - os efeitos das DSTs e do HIV/AIDS sobre a saúde, em particular sobre a saúde da mulher, como uma preocupação importante que deve ser enfrentada mediante diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde reprodutiva.

O lugar do movimento social na construção de conceitos “demandas de justiça social”. Sexualidade e reprodução como dimensões de cidadania e conseqüentemente da vida democrática. (Ávila, 1999) Os direitos humanos – e reprodutivos e sexuais – seriam universais? Direito e entitlement dimensões transculturais. O lugar da academia na formulação, refinamento, operacionalização dessas demandas por justiça social. Gênero, Saúde sexual e reprodutiva: casos exemplares dessa tensão criativa.

Na década de oitenta, a bandeira: • Maternidade voluntária, • Segura • Prazerosa, e • Socialmente amparada Questões para a democracia, questões para políticas públicas

Maternidade voluntária Para quem não quer (agora) • Informação sobre o corpo • Informação sobre os métodos • Acesso aos métodos contraceptivos • Aborto legal e seguro Para quem quer – em aberto Apoio à concepção (fertilidade normal, esterilidade, soro-discordância, diversidade sexual) Gênero: os direitos reprodutivos dos homens

Maternidade/Reprodução Segura • Não morrer em decorrência da gravidez, do parto ou do pós-parto, aborto, contracepção 2007 - 20 anos da iniciativa Maternidade Segura – Resultados? • Não adoecer em decorrência da gravidez, do parto ou do pós-parto Morbidade materna invisível: “Entre dores parirás”. Direito à integridade física e emocional: Reino Unido e suicídio. • Democracia e equidade - Brasil: saúde como direito de todos e dever do Estado. Direito à assistência segura: nem morrer por falta de assistência nem por assistência inapropriada

Maternidade prazerosa: como assim? Ser mãe não é padecer? Des-reprodutivizar a sexualidade, e também Re-erotizar a reprodução – a reprodução (também) como experiência erótica. O parto como evento potencialmente saudável e a satisfação. A maternidade como experiência genital – redescrição radical do gênero.

Novas palavras, redescrições • Nada de politicamente útil acontece até que as pessoas comecem a dizer coisas nunca ditas antes, permitindo assim que visualizemos práticas novas, ao invés de apenas analisar as velhas (Rorty, 1993).

Democracia: direito a estar livre de tratamento desumano, cruel ou degradante no parto (Cladem, 1998) Fotos Paulo Batistuta A maternidade como experiência genital potencialmente positiva – redescrição radical do gênero

Para a democracia: redescrições da reprodução e do gênero. A “Lei dos acompanhantes” Corpo das mulheres mau, imperfeito e dependente: Maternidade como estupro invertido, parto a ser “prevenido”. Pra que testemunhas? Parto como construto social, Experiência corporal, emocional e moral potencialmente Positiva e saudável. Experiência familiar, da vida privada, emocional. Os riscos dos essencialismos

Maternidade/ reprodução socialmente amparadas • Instituições: disciplinar o trabalho gratuito das mulheres em cuidar (das crianças, homens, enfermos e velhos). • Às custas dos direitos à renda, à escolarização, á propriedade, a ir e vir, das mulheres. • Maternidade: menor renda, menor avanço na carreira, menor mobilidade social • Maternidade: associada a mais violência • A “ética do cuidado” e a “ética da justiça” e as relações de gênero (Bubeck) • Reprodução como trabalho: o lugar das políticas sociais na justiça de gênero.

O custo da maternidade como forma de violência patrimonial (esfera privada e pública) • Para as mais ricas: Ann Crittenden calculou em mais de um milhão de dólares a perda de renda de uma mulher profissional por filho. (The price of motherhood) • Para as mais pobres: renda adicional das mulheres associada “`a vaga na creche” • O papel do homem provedor:relações de gênero e conflito adicional – quem cuida?

“...a transformação dos arranjos sobre os cuidados com as crianças, de forma que estes sejam compartilhados entre mulheres e homens.” Maternidade voluntária, Segura Prazerosa, e Socialmente amparada: na familia e na sociedade, Estado – políticas públicas e mudança cultural, As maternidades subalternas Questões para a democracia

Gênero, maternidade e desigualdades, hierarquias e discriminação (baseado em Gayle Rubin, 1984)*Todas as combinações/ sinergias são possíveis Brancas, casadas, heterossexuais, >=classe média Solteiras Adolescentes, “idosas” (>35) Hierarquias de maternidades Maternidade e estigma Doentes em geral (diabetes, lupus, HA) Pobres Negras, nordestinas Lésbicas Deficientes físicas Soropositivas (HIV, sífilis etc) Doentes mentais Transgender Usuárias de drogas Moradoras de rua Trabalhadoras do sexo Presidiárias *Thinking Sex: Notes for a Radical Theory of the Politics of Sexuality, in Carole Vance, ed., Pleasure and Danger, (Routledge & Kegan, Paul, 1984

O que nos aprendemos Sobre o parto de baixo risco (mães e bebês saudáveis) • O parto é sempre uma experiência física e emocionalmente terrível • O parto geralmente leva a seqüelas sexuais, frouxidão irreversível. • A cesárea dói menos que o parto normal, e é mais confortável. • Homem que é homem desmaia no parto, se ver ficará com trauma sexual. • O parto normal é mais perigoso para o bebê Logo, quanto mais rápido terminar, melhor. Melhor prevenir com a cesárea. Logo, melhor fazer uma episiotomia ou prevenir o parto através da cesárea. Logo, a mulher é poupada de sofrimento se faz uma cesárea. Logo, melhor mantê-los a distancia, ou bem longe da vagina. Logo, melhor uma cesárea para não expor a risco.

Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada em evidências / baseada em direitos Garantir que mais gestantes entrem em trabalho de parto fisiológico Fazer do parto vaginal em evento tranquilo, apoiado, promovido, agradável, informado, acompanhado. Parto fisiológico – melhores resultados para o bebe (transicão respiratória etc) Prevenir cesárea eletiva - recuperação mais lenta e penosa, dificuldade nas funções corporais

Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada em evidências / baseada em direitos Parto fisiológico – melhores resultados para o bebe (transição respiratória etc) Prevenir cesárea eletiva - recuperação mais lenta e penosa, dificuldade nas funções corporais Garantir que mais gestantes entrem em trabalho de parto fisiológico Fazer do parto vaginal em evento tranqülo, apoiado, promovido, agradável, informado, acompanhado.

Novo paradigma sobre assistencia ao parto – baseada em evidências / baseada em direitos • Prevenção da dor iatrogênica • Promover a integridade corporal, auto-cuidado sexual • Prevenir o uso de procedimentos dolorosos como ocitocina, cortes, imobilizacao, isolamento afetivo • Prevenir episiotomia e lesoes genitais - evitar puxo dirigido, litotomia, Kristeller, baixar o perineo, forceps - apressar o parto sem razões médicas

Porque a integridade corporal no parto é importante e deve ser um objetivo da assistência? É um direito humano (Declaração dos Direitos Humanos) É muito melhor para a saúde da mulher (menor dor, melhor conforto amamentação, retomada vida sexual, menor risco de infecção, diminui riscos de stress pós-traumático e de depressão pós-parto etc) É melhor para a saúde do bebê (vínculo, amamentação, prevenção do sofrimento materno) Menor stress nas relações familiares / parentais / conjugais É coerente com as evidências científicas Integridade corporal: sem episiotomia, sem cesárea, sem laceração >= 2º. Grau.

Fatores associados ao maior risco de trauma perineal Posição de litotomia Episiotomia de rotina Puxo dirigido (faça força!) Manobra de Kristeller (pressão fúndica) Manipulação do períneo Fórceps, vácuo extrator Peridural aumenta o risco de episiotomia, fórceps, mais freqüente litotomia e ocitocina Viés de pesquisa: Isso é o “Parto vaginal”? Fonte: Enkin: A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Fatores associados ao menor risco de trauma perineal Liberdade de posição no parto Episiotomia restrita (%? 10-20%) Puxos espontâneos Evitar manobras como a de Kristeller, pressão sobre o períneo. Evitar fórceps, vácuo extrator Prevenir a dor iatrogênica que faz a peridural necessária (ocitocina, manobras, episiotomia e sutura. Fonte: Enkin: A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Resultados da assistência ao parto de gestantes de baixo risco em Hospitais “Galba” e Hospitais “Típicos”: um estudo comparativo com pesquisa de viabilidade de randomização Grupo de estudos sobre Saúde Materno-infantil, Evidências e Direitos Carmen Simone Grilo Diniz (coordenação) Camilla Alecsandra Schneck Nadia Zanon Narchi (EACH - USP) Bianca Alves de Oliveira Zorzan Maria Cristina Lima de Melo Olga Aparecida Caron Sandra Regina de Souza Departamento de Saúde Materno-Infantil Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Nágela Santos Sybille Vogt Campos Hospital Sofia Feldman - Centro de Parto Normal David Capistrano Instituições: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo OSS Santa Marcelina - Casa de Maria Hospital Sofia Feldman - Centro de Parto Normal David Capistrano Obstetrícia - Escola de Artes e Humanidades - USP Apoio: Fundo Nacional de Saúde – Ministério da Saúde

A finalidade desta pesquisa é comparar os resultados da assistência ao parto de gestantes de baixo risco, atendidas no SUS, em três diferentes modelos: • Hospitais “típicos”, e • Hospitais “humanizados” (Galba) • Centros de Parto Normal, • buscando verificar se e em que medida a mudança de modelo de assistência implica em uma melhoria dos resultados maternos e neonatais, incluindo a satisfação com o cuidado.

Questão desta etapa:Os diferentes modelos de assistência Como é a atenção ao parto / à parturiente em cada um dos serviços? Que procedimentos são feitos e com que frequência? Quem faz qual trabalho? Quais os resultados quanto à saúde (morbidade) e satisfação das mulheres e famílias com a assistência?

CPN Hospital Galba Hospital Típico • Típicos • Mais intervenções • Maior sobretratamento • Menor satisfação • Indicadores de saúde iguais • CPN • Menos intervenções • Menor sobretratamento • Maior satisfação • Indicadores de saúde iguais Atendimento a Gestantes de Baixo Risco Hipótese da pesquisa

A prevalência de procedimentos em cada local de parto, representativos de diferentes modelos de assistência. Associação da prevalência (frequência) de procedimentos sobre os resultados maternos e neonatais, positivos e negativos (aceleração, indução, posição, restrição ou não de movimentos, de alimentos, episiotomia, kristeller, acompanhantes, manejo da dor) Durante a etapa qualitativa, foram conduzidos grupos focais, que também foram usados para refinar os instrumentos da segunda etapa da pesquisa, que será prospectiva

Satisfação para a mulher sobre a experiência do parto Satisfação com a assistência - por procedimento – Desejo de repetir o local de parto em uma gravidez subsequente Avaliação de quais aspectos da assistência mudaria, se tivesse o poder para tanto Pergunta-chave: imagine que você é a diretora do serviço, poderosa e com todo o recurso necessário para mudar o que quiser...

Resultados preliminares

Resultados preliminares Comparação da etapa retrospectiva entre o CPN e o Hospital Típico em São Paulo. A qualidade do registro é precária, muito pior no HT. Grupos focais e entrevistas com puérperas nos hospitais Típico e Galba, e grupos focais com gestantes nas UBSs, e questionários / entrevistas com puéperas

Integridade corporal e taxa de episiotomia Fotos Paulo Batistuta

Atendimento a Gestantes de Baixo Risco Episiotomia CPN Hospital Galba Hospital Típico 19,5% 45,3% 69,0% CPN Menos intervenções Menor sobretratamento Maior satisfação Indicadores de saúde equivalentes Típicos Mais intervenções Maior sobretratamento Menor satisfação Indicadores de saúde equivalentes

Atendimento a Gestantes de Baixo Risco Integridade corporal CPN Hospital Galba Hospital Típico 64,1% 18,1% CPN Menos intervenções Menor sobretratamento Maior satisfação Indicadores de saúde equivalentes Típicos Mais intervenções Maior sobretratamento Menor satisfação Indicadores de saúde equivalentes

Resultados quanto ao respeito ao direito das mulheres à presença de Acompanhante da sua escolha no parto (lei 11.108/05)

Atendimento a Gestantes de Baixo Risco Presença de acompanhantes CPN Hospital Galba Hospital Típico 93,7% 75,8 3,7% CPN Menos intervenções Menor sobretratamento Maior satisfação Indicadores de saúde equivalentes Típicos Mais intervenções Maior sobretratamento Menor satisfação Indicadores de saúde equivalentes

O direito dos cidadãos brasileiros já começa a ser desrespeitado desde o seu nascimento? E pelo próprio SUS?! O direito à equidade O prazo para ajustar-se à lei 11.108 se encerrou em junho de 2006! Interessados em receber o cartaz / participar da campanha

Padrão de sobretratamentoMulheres de “baixo risco” • Indicadores sintéticos (dados preliminares): • Integridade corporal (sem episiotomia e lacerações vaginais >= 2º. grau, cesárea) • CPN 64,1% e HT 18,1% • Relação mãe-bebê na primeira hora / afastamento MB por qualquer causa – registro não permite inferência • Presença de acompanhantes (3,7% no HT e 93,7% no CPN) • Satisfação da mãe com a assistência

Opinião das mulheres Acompanhantes: Eu ia falar que eles pensam, o pessoal pensa que a gente é muito leiga né, não sabe dos direitos, então vai passando. Assim, a gente até deixa passar algumas coisa devido a certas coisas mesmo né. Porque depois vai voltar contra a gente mesmo, né. Igual ela disse “Acaba sendo mal vista”, a gente quer preservar isso, mas às vezes, não compensa muito, né? Tem que falar “A lei é essa” e pronto, né?

Acompanhantes Altamente associado a maior satisfação (segurança, apoio, sentir junto, família, proteção) Sentimentos de despreparo dos acompanhantes Onde estão os acompanhantes na rotina do pré-natal? Informação sobre os direitos.

Satisfação e relação com profissionais Então, o que acontece eles não usam a calma, eles falam, pelo contrário “Fica quieta senão eu vou parar” “Se você gritar eu vou parar” Como pode parar um trabalho de parto no meio do caminho, entendeu? Então, não existe isso “Ah, se você ficar fazendo isso aí eu vou parar, não vou continuar”, né. Então, realmente essa é a experiência nossa, a minha por exemplo, foi terrível. Muitos relatos de confrontos físicos

Episiotomia: “levar ponto é muito ruim” Eu ganhei um filho meu em outro hospital, no Menino Jesus, há oito anos atrás. A diferença de lá pra cá é que não tem pré-parto e você não fica naquela sala sofrendo, gostei também porque você fica sozinha, cê não vê o outro parto que é mais sofrido que o seu; você já passa pelo seu sofrimento e não fica pelo sofrimento dos outros. E também gostei da parte de não levar ponto e dar ponto, porque é muito ruim.

Oportunidades e problemas “Eu tinha medo de vir aqui, mas eu adorei!” Postura mais humanizada / expectante pode ser tomada por indiferença: “Não fazem nada para ajudar a mulher” Compreensão das intervenções de rotina como ajuda (ocitocina, episiotomia, cesárea) – dos profissionais certamente. Pre-natal? Corremos o risco de passar da etapa “não explica e faz com todo mundo” para “não explica e não faz com todo mundo” Material educativo, impressos (falta tudo). “Pula o parto”.

Questões emergentes O soro é odiadíssimo. “Tem que induzir porque tem muita mulher”. Uso muito generalizado e descolado da boa indicação clínica. Em SP: “ficar em casa até não agüentar mais para evitar o soro e ficar sozinha desprezada”. “O toque” é descrito como inoportuno e indelicado, bruto, mas não é apenas para diagnóstico (manobras muito penosas como descolamento de membranas, redução do colo, baixar o períneo, todas invisíveis) Muita violência institucional, incluindo confronto físico

Liberdade reprodutiva (1979)