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INTRODUCCIÓN Cocos grampositivos

SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS FRENTE A MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS RESISTENTES V Curso de evaluación y selección de medicamentos Sevilla, del 15 al 18 de Mayo de 2007 Marta Herrero Romero, UCEI. INTRODUCCIÓN Cocos grampositivos. Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativa

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INTRODUCCIÓN Cocos grampositivos

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  1. SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS FRENTE A MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS RESISTENTESV Curso de evaluación y selección de medicamentosSevilla, del 15 al 18 de Mayo de 2007Marta Herrero Romero, UCEI

  2. INTRODUCCIÓNCocos grampositivos • Staphylococcus aureus • Staphylococcus coagulasa negativa • Streptococcus pneumoniae • Enterococcus spp.

  3. Gram positivos Resistentes • Aumento de la incidencia en infecciones nosocomiales y comunitarias • Mayor morbilidad y mortalidad asociada, mayor estancia media y mayor coste global • Escasas opciones terapéuticas, mayor consumo de glucopétidos Daxboeck F. Et al. J. Hosp Infect. 2006;62:214-8 Howard DH et al. Clin Infect Dis. 2005;41 Suppl 4:S283-6 Grau S.et al. Enferm InfecccMicrobiol Clin, 2006;5(5):30-8

  4. SAMR

  5. Staphylococcus aureus invasor resistente a meticilina EARSS 2005, www.rivm.nl/earss

  6. ESPAÑA Estudio VIRA

  7. Resultados VIRA 2006 • S. aureus R a meticilina 29% • S. pneumoniae no S a penicilina 30,6% • E. faecalis R a ampicilina 0,8% • E. faecium R a ampicilina 62,9% Picazo J.J. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):617-28

  8. ESTUDIO VIRA 2001-2006. SAMR

  9. VIRA 2006-SAMR • R a ciprofloxacino 96% • R a eritromicina 76% • S a teicoplanina 100% • S a vancomicina 99,7% • S a rifampicina 97% • S a cotrimoxazol 92% • S a linezolid 99,7%

  10. SENSIBILIDAD S. aureus HHUU Virgen del Rocío 2006

  11. Cepas VISA o GISA • Descrito por 1ª vez en 1.997 por Hiramatsu, posteriormente de forma esporádica • S aureus con S intermedia a vancomicina • R homogénea (CMI 8-16 mg/l) • R heterogénea (CMI 1-4 mg/l) • ¿Relevancia clínica? • Uso de alternativas terapéuticas

  12. OPCIONES TERAPÉUTICAS EN INFECCIONES POR SAMR • Tipo de infección • Localización y extensión de la infección • Gravedad de la infección • Características individuales • Antibióticos disponibles y política de antibióticos de cada centro.

  13. INFECCIONES POR SAMRALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS • Tratamiento de elección • Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina • Alternativas • Trimetoprim-sulfametoxazol • Fluorquinolonas y clindamicina • Linezolid • Quinupristina-dalfopristina • Fármacos adyuvantes • Aminoglucósidos • Rifampicina • Acido fusídico Chambers HF. CMR 1997;10:781-91 - Lowy FD. NEJM 1998;339:520-32

  14. GLUCOPEPTIDOS VANCOMICINA TEICOPLANINA

  15. GLUCOPÉPTIDOS • Actúan sobrela pared bacteriana, inhi- biendo la síntesis del peptidoglicano • Mala absorción oral; vancomicina i.m. necrosis muscular • Eliminación renal, ajuste de dosis en I.R • No interacciones con P-450 • Activos frente a S. aureus S y R a meticilina, SCN y Streptococcus spp • Acción bactericida; efecto postantibiótico 2 h

  16. CRITERIOS DE UTILIZACIÓN DE GLUCOPÉPTIDOS (HHUUVR) Sospecha de infección por CGP R • VANCOMICINA: • Función renal normal • I.R.C.T • Infecciones del SNC • Endocarditis • TEICOPLANINA: • I.Renal (Cl Cr< 30 ml/min) • Dificultad de acceso venoso central o no necesario • Posibilidad de tratamiento ambulatorio

  17. TOXICIDAD GLUCOPÉPTIDOS • VANCOMICINA: • Flebitis (irritante, riesgo de necrosis tisular) • Ototoxicidad y nefrotoxicidad • Síndrome del “hombre rojo” • TEICOPLANINA: • E.S. similares, menos frecuentes. • Fiebre

  18. VANCOMICINA Elección en MARSA Monitorización farmacocinética y ajuste de dosis TEICOPLANINA No requiere vía central Vía i.m. Posología 1 vez/día VENTAJAS GLUCOPÉPTIDOS

  19. ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS LINEZOLID

  20. LINEZOLID • 1 er antibiótico de familia de oxazolidinonas • Activo frente a CGP sensibles o resistentes • Inhibe la síntesis proteica, rara resistencia • Efecto bacterióstatico frente a Staphylococcus y En- terococcus, y bactericida frente a Streptococcus spp. • Activo frente a: • SAMS y SAMR (CMI 90 1-4 mg/l) • SAMR fenotipo GISA (CMI 0,5 mg/l) • SCN sensibles y R a meticilina (CMI 90 1-4 mg/l) • Enterococos faecalis y faecium (CMI 90 2-4 mg/l) • Streptococcus pneumoniae (CMI 90 1 mg/l) • No activo frente a GN (enterobacterias y Pseudomo- nas aeruginosa)

  21. INDICACIONES

  22. LINEZOLID(HUVR) 1.-Neumonía nosocomial en UCI (o ingreso previo) con riesgo de SAMR: -antibioterapia en 15 días previos ->5 días de ingreso -contacto previo con sistema sanitario -inmunodepresión 2.-Infección postquirúrgica grave de piel y partes blandas con alta sospecha de SAMR 3.-Indicación de glucopéptidos, sin acceso venoso y contraindicación de vía i.m.

  23. LINEZOLID • Excelente biodisponibilidad oral (absorción del 100%  terapia secuencial • Vida media 5 h, V d 40-50 l, unión a proteínas 31% • Metabolismo hepático por oxidación no microsomal, no ajuste de dosis en I.H. ni I.R. • Efectos adversos: • Bien tolerado. Más frecuentes diarrea, naúseas, vómitos y cefalea. • Mielosupresión • IMAO, evitar ingesta excesiva de tiramina • Síndrome serotoninérgico

  24. LINEZOLID(HUVR) 4.-Endoftalmitis postraumática o postquirúrgica grave 5.-Infección por Enterococo vancomicina resistente e imposibilidad de uso de penicilinas.

  25. EFICACIA CLÍNICA Y MICROBIOLÓGICA DE LINEZOLIDINFECCIONES POR SAMR • Ensayo, aleatorizado, abierto, de pacientes hospitali- zados con infecciones por SAMR • Comparativo, linezolid 600 mg/12h vs vancomicina 1g/12 h • Se incluyeron infecciones de piel y tejidos blandos, neumonía, bacteriemias • No diferencias estadísticamente significativas tasas de curación clínica (73%) • Tasas de erradicación bacteriológica similar, ns • Ambas pautas bien toleradas Stevens D.L. Et al. CID 2002:34

  26. INFECCIONES POR SAMREficacia clínica/microbiológica de Linezolid Stevens DL et al. CID 2002; 34:1481-90. EC randomizado. Resultados de las infecciones evaluables por SAMR

  27. Infecciones por GPComparación linezolid/teicoplanina • Se comparó la eficacia de linezolid y teicoplanina en 430 pacientes con infecciones probadas o probables por grampositivos • Curación clínica similar en neumonías (n=57,59) del 96% y 93%, p>0,05 • En conjunto, las tasas de curación clínica fueron significativamente más altas en el grupo de linezolid (95,5%) que en el de teicoplanina (87%) (p=0,005) Wilcox M. et al. J.Antimicrob. Chemother (2004) 53(2):335-344

  28. INFECCIONES DE PIEL YPARTES BLANDAS

  29. INFECCIONES DE PPBEficacia clínica y microbiológica de linezolid Stevens DL et al. AAC 2000; 44:3408-13. EC randomizado. Resultados de las infecciones evaluables

  30. INFECCIONES DE PPBEficacia clínica y microbiológica de linezolid • Estudio abierto, aleatorizado, unicéntrico, comparativo de IPTB complicadas por SAMR en MMII, con necesidad de intervención quirúrgica. • Se incluyeron 60 pacientes, 30 recibieron linezolid y 30 vancomi cina a dosis habituales. • Tasas de curación y mejoría clínica significativamente mejores con linezolid (97%) que con vancomicina (43%)(p=0,015). • Tasas de erradicación, persistencia y recurrencia microbiológica similares. • La mediana estancia hospitalaria fue 3 días más corta para pacientes con linezolid (p=0,003)ventaja económica. Sharpe et al.Am Journal of Surgery 189(2005):425-428

  31. INFECCIONES DE PPBEficacia clínica y microbiológica de linezolid • Estudio abierto, aleatorizado, multicéntrico y multinacional, comparativo de IPTB probadas o probables por SAMR, que requerían hospitalización • Se aleatorizaron 1.200 pacientes, 1.180 PIT(592 recibieron linezolid y 588 vancomicina) • Eficacia clínica: • PIT: 92,2% y 88,5% tratados con linezolid y vancomicina, clínicamente curados en visita EC (p=0,057) • En abscesos cutáneos importantes, curaron el 98,3% frente al 91% (p=0,026) • Tratamiento con linezolid->resolución más rápida de los síntomas al día 4 (70% vs 62%,p=0,044) • Tasas de curación similares en pacientes con inicio de linezolid i.v./oral • La duración del tratamiento i.v. fue significativamente menor en la PIT del grupo de linezolid que en os del grupo de vancomicina (4+/-2,6 d frente a 9+/-5,3 d; p<0,0001) Weigelt J. et al. Antimicrob. Agents Chemoter 2005:p2260-2266

  32. Linezolid fue superior en infecciones por SAMR microbiológicamente evaluables

  33. NEUMONÍAS

  34. NEUMONÍAS POR Staphylococcus aureusMortalidad: vancomicina vs. cloxacilina González C et al. CID 1999; 29:1171-7 - * P <0,01

  35. NEUMONÍAS POR Staphylococcus aureusFactores asociados a la mortalidad González C et al. CID 1999; 29:1171-7 - * P <0,01 N = 63 casos - Análisis de regresión logística

  36. NEUMONÍA Linezolid versus vancomicina • Análisis retrospectivo de datos de dos estudios multicéntricos, prospec- tivos, aleatorizados, doble ciego • Se incluyeron 1.019 pacientes con sospecha de neumonía nosocomial por GP • Se analizaron la población IT (1.019), la de neumonía documentada por S. aureus (339) y la de SAMR (160) • Resultados: • En los pacientes con neumonía nosocomial por SAMR, el tratamiento con linezolid se asoció a tasas de supervivencia significativamente superiores que vancomicina (80% frente a 63,5%; p=0,03) • En los pacientes con neumonía nosocomial por SAMR, el tratamiento con linezolid se asoció a tasas de curación clínica significativamente superiores que vancomicina (59% frente a 36%; p<0,01) Wunderink RG et al. Chest 2003;124:1789-1797

  37. NEUMONÍA Linezolid versus vancomicina • Análisis retrospectivo de datos de dos estudios aleatorizados, doble ciego • Se evaluaron 544 pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventlación mecánica por GP • Se analizaron la población IT (544), la de NAV por GP documentada (264) y la de NAV por SAMR (91) • Resultados: • En los pacientes con neumonía asociada a ventilación por SAMR, el tratamiento con linezolid se asoció a tasas de supervivencia significativamente superiores que vancomicina (84,1% frente a 61,7%; p=0,02) • En los pacientes con neumonía asociada a ventilación por SAMR, el tratamiento con linezolid se asoció a tasas de curación clínica significativamente superiores que vancomicina (62% frente a 21%; p=0,001) Kollef MH et al. Intensive Care Med 30(3):388-94, Mar 2004

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