Comparação entre suplementos homólogos do leite humano e

1. Comparação entre suplementos homólogos do leite humano e um suplemento comercial para recém-nascidos de muito baixo peso Débora M.C. Thomaz, Paula O. Serafim, Durval B. Palhares, Petr Meinkov, Luciana Venhofen, Márcio O. F. Vargas J Pediatr (Rio J) 2012;88(2):119-24 Apresentação: Marcos Filipe L. M. de Castro, Maria Clara de Melo Canedo, Victor Leonardo A. Queiroz Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de setembro de 2012

2. Consultem artigo integral Comparison between homologous human milk supplements and a commercial supplement for very low birth weight infants. Thomaz DM, Serafim PO, Palhares DB, Melnikov P, Venhofen L, Vargas MO. J Pediatr (Rio J). 2012 Mar;88(2):119-24.

3. Introdução • Os estudos em nutrição, a introdução precoce de • aminoácidos, o uso de soluções lipídicas adequadas, o • conceito de nutrição enteral mínima e a adequação dos micronutrientes • contribuíram para • Diminuição da morbidade e mortalidade no período neonatal • (principalmente no recém-nascido de muito baixo peso-RNMBP) • Diminuição do tempo de permanência hospitalar • ALÉM DE • Evitar doenças crônicas não transmissíveis em longo prazo • (referências 1 e 2)

4. Introdução • Há concordância na utilização do leite humano como fonte de nutrientes para RNMBP: • (conteúdo energético, enzimático, proteico, fatores de crescimento, fatores imunológico)3,4, • Porém, algumas semanas pós-parto: • Teores de nutrientes diminuem • Oferta não supre exigências nutricionais, principalmente quanto a oferta de: • Proteína, cálcio, fósforo5 • Assim, o acréscimo de fortificantes ao leite humano da própria mãe ou de banco de leite torna-se necessário6-8 • Devido a qualidade da proteína do leite humano, o ideal é fortificá-lo com proteínas de origem homóloga, ou seja , do próprio leite humano9

5. Objetivo • Modificação do leite humano de banco de leite por extração de gordura, lactose e liofilização, com o objetivo de utilizá-lo como aditivo do leite humano de banco de leite que ofereça nutrientes de origem homóloga e na quantidade recomendada para proporcionar crescimento e desenvolvimento adequado em curto e longo prazo.

6. Metodologia • Para o preparo dos aditivos líquido e em pó e para a reconstituição dos aditivos propostos e aditivo comercial (FM85) foi utilizado :Leite humano de banco (período de lactação de 2 meses a 1 ano). • O estudo foi realizado na Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS) e com autorização pelo Comitê de Ética.

7. Metodologia • Preparo do leite humano modificado: • 40 amostras de 200ml • 3 etapas: retirada da gordura, evaporação para concentração dos nutrientes e retirada da lactose e liofilização

8. Metodologia

9. Metodologia • PORTANTO: • Grupo I - evaporado (100ml) • Grupo II - liofilizado (100ml) • Grupo III - FM85 na proporção de 5g% • Análise das amostras – técnicas descritas e recomendadas pelo Instituto Adolfo Lutz14

10. Metodologia • Comparação das variáveis: • Teste ANOVA (análise de variância) com pós-teste de Tukey • Diferença significativa - p < 0,05 • Utilizou-se o Microsoft Excel 2003 para o planilhamento dos dados e o Sigma Start na versão 2.0

11. Resultados Houve maior quantidade hidratos de carbono no leite humano fortificado com FM85 e maior quantidade de proteínas leite humano fortificado com suplemento liofilizado (suplemento homólogo)

12. Resultados Houve maior quantidade de cálcio e fósforo no leite humano fortificado com FM85 em relação ao leite humano com suplemento Homólogo (liofilizado e evaporado)

13. Resultados Não houve diferença significativa quanto à osmolaridade entre o leite humano com suplemento homólogo e o leite humano fortificado com FM85

14. Resultados Houve maior conteúdo calórico no leite humano fortificado com FM85 em relação ao leite humano fortificado com proteína homóloga

15. Discussão • A adequação da quantidade de nutrientes oferecidos pelo leite de banco de leite e da própria mãe é necessária para a proporcionar a quantidade de nutrientes suficientes para o crescimento e desenvolvimento adequados5,8,16,17. • A reconstituição do aditivo em pó em 100 mL de leite humano de banco de leite propicia um volume de diluiçãomaior com níveis nutricionais e bioativos mais elevados que o aditivo na forma líquida

16. Discussão • Aditivo liofilizado: a técnica de liofilização requer • maior investimento inicial, centrífuga refrigerada e liofilizador • Aditivo líquido: • Baixo custo • Fácil operacionalização • Aditivo comercial • Custo elevado (em um ano): • 3 x aditivo líquido • 1,5 x aditivo em pó

17. Discussão • Lactose: • Ideal: 3 a 12 g para cada 100 kcal e não ultrapassar 8 g/100 mL17 • Os grupos I, II e III ofereceram respectivamente 9,88 g/100 kcal, 10,03 g/100 kcal e 12,3 g/100 kcal de hidratos de carbono

18. Discussão • Calorias: • O grupo I oferece 101,7 a 135,6 kcal/kg/dia; o grupo II, 108,4 a 144,5 kcal/kg/dia; e o grupo III, 122,4 a 163,3 kcal/kg/dia, se forem utilizados volumes de 150 a 200 mL/kg/dia • Todos valores calóricos estão de acordo com as recomendações nutricionais para RNMBP18

19. Discussão • Gordura: • Ideal: 3,8 a 11 g/kg/dia • O teor de gordura ofertado pelas amostras dos grupos I e II foi de aproximadamente 5,53 g/100 kcal e o do grupo III foi de 5,16 g/100 kcal. Assim, com um volume de dieta de 150 a 200 mL/kg/dia, a quantidade aproximada de oferta de gordura é de 5,6g/lg/dia a 11,3g/kg/dia18

20. Discussão • Aminoácidos: • Ideal: 3,8 a 4,0 g/kg/dia18 • Dieta com suplemento na forma líquida irá fornecer 2,7 g/100 kcal (grupo I); com suplemento em pó, fornece 3,4 g/100 kcal; e com suplemento comercial, 2,4 g/100 kcal. Todas fornecem quantidade dentro da referência para nutrição de RNMBP e recém-nascido de extremo baixo peso2,3

21. Discussão • Sódio: é necessário para manter a tonicidade extracelular, influenciando no balanço hídrico asdfequado, pré-requisito para o crescimento e desenvolvimento21 • Necessidade: 4 - 5 mEq/kg/dia • Grupos I e II: 2,4 mEq/kg/dia • Há necessidade de controle bioquímico para RN com idade gestacional abaixo de IG < 32 semanas com o uso de fortificante homólogo3,16

22. Discussão • Cálcio e fósforo: as quantidade oferecidas pelos suplementos homólogos estão abaixo das recomendações nutricionais3,16,18 • Necessidade: 200 a 250 mg/kg/dia de cálcio e 110 a 125 mg/kg/dia de fósforo3 • Há exigência da oferta extra de aproximadamente 75 mg de cálcio e 35 mg de fósforo para cada 100 mL de leite (Grupos I e II) • O acréscimo desses minerais não mostrou aumento significativo na osmolalidade do suplemento homólogo (mostrou-se inferior ao leite humano fortificado com FM85)

23. Discussão • Osmolalidade: • Grupos I, II e III em níveis toleráveis 22 • Grupos I e II: • Menor risco de enterocolite necrosante • Facilidade de absorção • Imunoglobulinas • Fatores de crescimento epidérmico • Enzimas que hidrolizam fatores de agregação plaquetária • Oferta de proteína de origem homóloga Referência 23)

24. Discussão • Os aditivos do grupo I e II são superiores ao grupo do aditivo comercial? • a evaporação não destrói por completo fatores imunológicos • a liofilização é um método de conservação de nutrientes, com provável preservação das funções enzimáticas e imunológicas • (referências 11,24) • Os tornam melhores em qualidade do que o aditivo comercial.

25. Discussão • Os aditivos do grupo I e II são superiores ao grupo do aditivo comercial? • a aquisição de evaporador, centrífuga refrigerada e liofilizador é investimento inicial e único • os aditivos industrializados são de alto custo • oferecerem quantidades significantes de proteína de origem homóloga • alcance das recomendações nutricionais de macronutrientes eleitas pelos comitês internacionais de nutrição • Parecem ser bem indicados como aditivos do leite humano de banco de leite ou da própria mãe.

26. Discussão • Os aditivos do grupo I e II são superiores ao grupo do aditivo comercial? • Os suplementos homólogos propostos neste estudo poderão ser melhorados quanto ao seu conteúdo energético de maneira controlada • escolha de leite humano de banco com maior conteúdo energético e proteico • acréscimo de calorias e de ácidos graxos poliinsaturados • acréscimo de polímeros de glicose • Observaram-se benefícios para o crescimento do perímetro cefálico nos grupos alimentados com leite humano acrescido de leite humano modificado • (referência 25) • Melhor qualidade dos aminoácidos ofertados pelo suplemento homólogo

27. Discussão • Os aditivos do grupo I e II são superiores ao grupo do aditivo comercial? • Melhores em qualidade do que o aditivo comercial. • Bem indicados como aditivos do leite humano dentro do contexto socio-econômico nacional e custo-benefício • Melhor qualidade dos aminoácidos ofertados pelo suplemento homólogo • Benefícios para o crescimento do perímetro cefálico • (referência 26)

28. Discussão • Estudos longitudinais em diferentes centros de atendimento a recém-nascidos pré-termo, que avaliem o crescimento, tolerabilidade gastrintestinal e desenvolvimento em longo prazo de recém-nascidos alimentados com leite humano de banco adicionado de suplemento homólogo, devem ser realizados para comprovar os benefícios dessas dietas

30. REFERÊNCIAS EM FORMA DE LINKS para consultar Aqui e Agora! • 1. Camelo JS Jr, Martinez FE. Dilemas nutricionais no pré-termo e repercussões na infância, adolescência e vida adulta. J Pediatr (Rio J). 2005;81:S33-42. [pubmed/open access] • 2. Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidity. Arch Dis Child. 1994;71:288-90. [pubmed/open access] • 3. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: nutritional needs of low birth weight infants. Pediatrics. 1985;75:976-86.[pubmed/open access] • 4. Schanler RJ. Suitability of human miIk for the low-birth weight infant. Clin Perinatol. 1995;22:207-22. [pubmed/open access] • 5. Atkinson SA, Bryan MH, Anderson GH. Human miIk feeding in premature infant: protein, fat, and carbohydrate balances in the first two weeks of life. J Pediatr. 1981;99:617-24. [crossref] • 6. Rigo J, Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues. J Pediatr. 2006;149:S80-8. [crossref] • 7. Schanler RJ. Evaluation of the evidence to support current recommendations to meet the needs of premature infant: the role of human milk. Am J CIin Nutr. 2007;85:625S-628S. • 8. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343. [pubmed/open access] • 9. dos Santos SC, de Figueiredo CM, de Andrade SM, Palhares DB. Plasma amino acids in preterm infants fed different human milk diets from a human milk bank. E Spen Eur E J Clin Nutr Metab. 2007;2:51-6. [crossref] • 10. Waber B, Begany M. Uso de fórmulas para o recém-nascido pré-termo hospitalizado. In: Pereira GR, Leone CR, Alves Filho N, Trindade Filho O, editores. Nutrição do recém-nascido pré-termo. Rio de Janeiro: Medbook; 2008. p. 45-60.

31. 11. Braga LP, Palhares DB. Effect of evaporation and pasteurization in the biochemical and immunological composition of human milk. J Pediatr (Rio J). 2007;83:59-63. [pubmed/open access] [crossref] • 12. Santos MM. Preparo de um concentrado de leite humano especial para recém-nascido pré-termo [dissertação]. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 1994. • 13. Boehm G, Melichar V, Müller DM, Mikova M, Senger H, Beyreiss K. The application of redissolved human milk lyophilisate for nutrition of very low birth weight infants. Acta Paediatr Hung. 1987;28:267-72. • 14. Instituto Adolfo Lutz. Normas analíticas do Instituto Adolfo Lutz: métodos químicos e físicos para análise de alimentos. 4ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. • 15. Shotts S. Statistics for health professionals. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1990. • 16. Nutrition and feeding of preterm infants. Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Acta Paediatr Scand Suppl. 1987;336:1-14. [pubmed/open access] • 17. Heiman H, Schanler RJ. Enteral nutrition for premature infants: the role of human milk. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12:26-34.[pubmed/open access] [crossref]

32. 18. Edmond K, Bahl R. Optimal feeding of very low-birth-weight: technical review. Geneva: World Health Organization; 2006. • 19. Polberger SK, Axelsson IA, Räihä NC. Growth of very low birth weight infants on varying amounts of human milk protein. Pediatr Res. 1989;25:414-9. [pubmed/open access] [crossref] • 20. Denne SC. Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely premature newborns. Am J Clin Nutr. 2007;85:621S-624S. • 21. Al-Dahhan J, Jannoun L, Haycock GB. Effect of salt supplementation of newborn premature infants on neurodevelopmental outcome at 10-13 years of age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;86:F120-3. [pubmed/open access] • 22. De Curtis M, Candusso M, Pieltain C, Rigo J. Effect of fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;81:F141-3. [pubmed/open access] [crossref] • 23. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolits. Lancet. 1990;336:1519-23. [crossref] • 24. Liebhaber M, Lewiston NJ, Asquith MT, Olds-Arroyo L, Sunshine P. Alterations of lymphocytes and of antibody content of human milk after processing. J Pediatr. 1977;91:897-900. [crossref] • 25. Tinoco SM, Sichieri R, Setta CL, Moura AS, Carmo MG. n-3 polyunsaturated fatty acids in milk is associate to weight gain and growth in premature infants. Lipids Health Dis. 2009;8:23. [pubmed/open access] [crossref] • 26. Wharton BA, Morley R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A. Low plasma taurine and later neurodevelopment. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89:F497-8. [pubmed/open access] [crossref]

33. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! • Recém-nascidos pré-termos extremos alimentados exclusivamente com leite humano (leite humano fortificado com proteína do leite humano) apresentam significante redução da taxa de enterocolite necrosante e enterocolite necrosante cirúrgica • Está disponível nova tecnologia com fortificante do leite humano

34. São inúmeros os benefícios do leite humano (LH), entre os quais, as propriedades de defesa do LH, evitando infecções nos RN. Os fatores bioativos do LH que ficam no trato intestinal são importantes porque evitam a entrada de patógenos para o bebê e entre estes, citamos a IgA secretória, lactoferrina, citocinas ( estas têm propriedades anti-inflamatórias), fator de ativação de plaquetas( em modelos animais este fator ativador de plaquetas é degradado a acetilhidrolase, que protege da enterocolite necrosante), fatores de crescimento, entre eles, o epidérmico que circula no trato intestinal e cobre pequenas áreas de lesão, protegendo o bebê da enterocolite necrosante, nucleotídeos que potencializam o sistema imune, vitaminas e taurinas que são tróficas para o trato intestinal. • Existem estudos que evidenciam diferenças dramáticas entre os RN alimentados com LH e aquelas alimentados com fórmulas. Estudo realizado numa UTI do México , mostrou que os RN prematuros que recebiam LH, não tiveram episódio de enterocolite necrosante e incidência baixa de infecção por Sthaphylococcusaureus, não tiveram diarréia e muito menos uso de antibiótico, comparados com RN que receberam fórmulas. • Quanto as proteínas: • O conteúdo proteico do LH declina do colostro até o leite humano maduro, mas as necessidades do pré-termo não mudam e ao longo do tempo, estes RN vão desenvolvendo uma deficiência, se não ofertarmos proteínas. • Quanto ao Na (sódio): • O que ocorre com a proteína é o mesmo que ocorre com o Na, que continua a decair com o tempo. Inicialmente o teor de Na é adequado mas ao longo do tempo, esto não será suficiente e a hiponatremia com certeza será manifestada nestes bebês. Como gerenciar este baixo ganho de peso destes RN pré-termos, preservando todas as qualidades abordadas inicialmente do leite humano? • Administrar mais calorias (usar mais leite posterior) A maior parte do leite, numa amamentação é transferida nos primeiros 10 minutos • Avaliando o LH trazido do Hospital para alimentar nossos prematuros, vemos que a variabilidade no teor de proteína e calorias é muito grande. Assim, é extremamente difícil lidar com esta grande variabilidade. Qual é o resultado? Os RN pré-termos com LH da sua própria mãe não crescem tão bem quanto ao alimentado com fórmula ( o crescimento do RN pré-termo é muito importante nos primeiros meses de vida ) e não podemos deixar de lado. Queremos encerrar dizendo que as propriedades nutricionais do RN pré-termo pode ser preenchida com o LH fortificado e usamos o fortificante do LH para todos os pré-termos alimentados com sonda, principalmente aqueles com peso < 1500g.

35. O Leite Humano (LH) é o alimento ideal para o recém-nascido (RN) humano tanto a termo como pré-termo pelas suas indiscutíveis qualidades, do ponto de vista nutricional, imunológico e efeitos psicológicos maternos. Os RN em uso de LH apresentam melhor escore intelectual aos 8 anos de idade, menos retinopatia da prematuridade e menos enterocolite necrosante. • Os dados relativos aos efeitos protetores do leite humano para o RN de baixo peso são estimulantes. Pela proteção que confere a alimentação com leite humano deve ser encorajada. O uso do leite da própria mãe para estes RN é acompanhado de uma maior velocidade de crescimento do que o uso de LH pasteurizado de doadoras. • No entanto, a nutrição do RN de muito baixo peso (< 1500g e especialmente < 1250g) na ausência do seu enriquecimento, não alcança o objetivo nutricional que proporciona taxas de crescimento intra-uterino e retenção de nutrientes. O crescimento linear e do peso são menores nos RN pré-termos alimentados com leite de sua própria mãe não enriquecido, em comparação com LH enriquecido ou fórmula.

36. A incidência de enterocolite necrosante é menor nos RN pré-termos alimentados com LH (6 a 10 vezes maior nos RN pré-termos com fórmula), uma vez que este estimula o crescimento e o desenvolvimento do intestino do RN pré-termo e a presença de fatores imunológicos ,macrófagos, imunoglobulinas protegem da infecção. • Schanler e cl conduziram um estudo randomizado em um total de 100 RN (idade gestacional média de 28 1 semana e peso ao nascer médio de 1,07  0,17 kg), comparando resultados entre os grupos com LH enriquecido e com fórmulas específicas. Os autores observaram significativamente menos sepse tardia e enterocolite no grupo de RN com LH enriquecido x fórmula, além de menor tempo de hospitalização, apesar de menor taxa de crescimento global. Esta comparação demonstra que a adição do LH promove adequado status nutricional (a retenção pós-natal superou a taxa de acréscimo intra-uterino de nitrogênio, fósforo, magnésio, zinco e cobre no grupo com LH adicionado) sem comprometer as defesas do RN ou a tolerância alimentar. A menor incidência de enterocolite necrosante e sepse tardia no grupo com LH enriquecido, duas complicações freqüentes nestes RN , principalmente nas Unidades Neonatais brasileiras, foi comparável com outros relatos dos efeitos protetores do LH nos pré-termos (o efeito protetor está relacionado com o alto teor de IgA do LH). A proteção conferida ao grupo LH enriquecido também se deve ao mais freqüente contato pele-pele entre a mãe e o bebê no grupo do LH enriquecido (este contato pode estimular a produção de anticorpos maternos para produzir o LH contendo anticorpos contra patógenos nosocomiais equivalente à circulação enteromamária de células imunocompetentes). Apesar da maior retenção de nitrogênio no grupo de LH adicionado, o crescimento foi menor (os RN do grupo LH adicionado tinham menor peso que os RN do grupo fórmula). Esta menor taxa de crescimento poderia ser detrimental se a hospitalização fosse prolongada, o que não ocorre neste grupo com LH enriquecido. Os autores concluem que os benefícios observados (menos enterocolite necrosante e sepse tardia e menor hospitalização), superam a menor taxa de crescimento observada e sugerem que o LH enriquecido deve ser promovido ativamente no RN pré-termo.

37. Uma estratégia para atender às necessidades nutricionais do bebê prematuro é fortificação do leite humano. • O leite humano, considerado melhor fonte de nutrição e melhor neurodesenvolvimento para todas as crianças, no entanto nem sempre satisfaz a demanda aumentada de proteínas e nutrientes apresentadas pelos pré-termos. • Apesar deste estudo mostrar segurança no uso de fortificante do leite humano na primeira dieta, é seguro iniciar a partir de 15 dias e/ou recebendo dieta >100ml/kg/dia

38. A mãe que amamenta transfere ao seu filho, na fase em que ele ainda não desenvolveu seu sistema imune a memória imunológica adquirida nos seus 20 – 25 anos de vida. O Leite Humano é a primeira vacina. A vacina é um reforço

39. Portanto.... • Nenhum recém-nascidos, independente da sua idade gestacional, deveria correr o risco de usar fórmulas, NO ENTANTO, em algum momento da vida de alguns recém-nascidos, devemos sim fortificar o leite humano

40. Ddo Victor Leonardo A. Queiroz, Dda Maria Clara de Melo Canedo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Marcos Filipe LM de Castro ESCS!