390 likes | 600 Views
Tabaquismo : Estrategias de cesación. Dr. Alejandro J. Videla, FCCP Jefe de la Clinica de Tabaquismo Hospital Universitario Austral Consultor Programa Nacional de Control del Tabaco Ministerio de Salud de la Nación. Evolución del concepto. 1964. Hábito. Dependencia. 1979. 1988.
E N D
Tabaquismo: Estrategias de cesación Dr. Alejandro J. Videla, FCCP Jefe de la Clinica de Tabaquismo Hospital Universitario Austral Consultor Programa Nacional de Control del Tabaco Ministerio de Salud de la Nación
Evolución del concepto 1964 Hábito Dependencia 1979 1988 Adicción
Dejar de fumar sin ayuda farmacológica : Análisis de 4 estudios Abstinencia a largo plazo en aquellos que dejan de fumar sin ayuda farmacológica (algunos con intervención breve) = 3%–5% La mayoría recayó dentro de los primeros 8 días (entre el 49% y el 80%) 3%-5% Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38.
La Dependencia del Tabaco Dependencia Física Dependencia Psíquica Factores Sociales
La nicotina activa el cerebro London et al 1991 47
Niveles arteriales y venosos de nicotina durante el acto de fumar Jarvis, M. J BMJ 2004;328:277-279
Sindrome de abstinencia de nicotina • Ansiedad 87% • Irritabilidad, frustración , rabia 87% • Disminución de la frecuencia cardíaca 80% • Dificultad de concentración 73% • Aumento de apetito, aumento de peso 73% • Inquietud 71% • Ansia de cigarrillos 62% • Depresión, disforia • Sin historia previa de depresión 31% • Con historia previa de depresión 75% Hughes JR, Hatsumaki DK: Arch Gen Psych 43: 289-294, 1986
Métodos para dejar de fumar y su efectividad respecto de la cesación espontánea Grupal. o Individual (25-30 %) Telefónicas (15-20 %) Intervenciones Intensivas Intervención Breves ( 6-10 %) Consejo Breve (2-3 %) Materiales Autoayuda (1-2%) Cesación espontánea ( 3- 5 %)
Las 5 “A” de la American Medical Association • Ask: identificar sistematicamente a todos los tabaquistas en el consultorio • Advise: aconsejar fuertemente a todos los fumadores que dejen • Assess: determinar si el paciente quiere dejar de fumar • Assist: ayudar al paciente a dejar de fumar • Arrange: programar visitas de control A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence, JAMA; 2000, 283, 3245
1. Estatus tabáquico 2. Consejo anti-tabáquico 3. Evaluación de la etapa de cambio Fumadores no preparados para dejar de fumar Fumadores preparados para dejar de fumar 4. Intervención motivacional adecuada 4. Trat. psico-social y farmacológico 5. Seguimiento 5. Seguimiento Intervención Breve
Consejo antitabáquico Eficacia 2-3 % al año. El integrante del equipo de salud debiera darlo siempre que tenga la oportunidad, independientemente del motivo de consulta. Es útil ligar los síntomas de consulta con el tabaquismo. “...Lo mejor que podría hacer por su salud es dejar de fumar....” I
Modelo de Etapas del Cambio de Prochaska Contemplación Precontemplación Preparación Etapas del Cambio Recaída Acción Mantenimiento
EVALUACION DEL ESTATUS DEL FUMADOR Y CONSEJO ANTITABAQUICO DADO POR EL EQUIPO DE SALUD
La entrevista motivacional • Intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una persona progrese a lo largo del proceso de cambio • El terapeuta no sume un rol autoritario, se evita el mensaje soy un experto
Nuevas recomendaciones: INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACION Un meta-analisis demostró que el empleo de estas técnicas se asocia a un aumento de las posibilidades de cesación a 6 meses (RR 1,27 IC 95% 1,14 - 1,42)56. (Recomendación 1A, Evidencia de alta calidad 1 -) - Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006936.
Intervención Intensiva Definición. contactos cara a cara entre el profesional y el paciente dispuesto a dejar de fumar. Se proporcionan apoyo psico-social y/o farmacológico. Pueden ser individuales o grupales, y deben de tener más de 10 minutos de duración, durante 4 ó más sesiones, y más de 30 minutos de duración total.
Elaborar un plan de tratamiento • Fecha de abandono • Contrato • Estrategias cognitivo-conductuales 4 Farmacoterapia 5 Seguimiento Inmediato
Efectividad y tasas de abstinencia contra placebo a 6 meses (83 estudios) Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Terapia de reemplazo de nicotina (TRN) • Mecanismo de acción • Reemplazaalgo de la nicotinaque los fumadoresreciben de los cigarrillos • Sirve de amortiguador entre el tabaquismo y la abstinencia total de nicotina • Efectos de la NRT • Ayuda a disminuirsindromes de abstinenciacomo cravings, anisedad e irritabilidad1 • La TRN proveenicotina en forma pura sin el alquitrandañinoni los gases inhalados en el humo del tabaco 1. Gross J. Stilzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms.Psychopharmacology 1989; 98: 334-341
Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg) Chicle (aporte de nicotina, 4mg) Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg) Parche transdérmico Concentración plasmática de nicotina (μg/L) Tiempo Post-administración (minutos) Los productos de TRN aportan nicotina de forma distinta a los cigarrillos Sweeney CT et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.
Terapia de reemplazo de nicotina (TRN) • Indicaciones • Cesacionbrusca • Disminucionpaulatina del consumoparadejar • Abstinenciatemporaria • Internacion • Las internacionesaumentanlascesacionesespontaneas (10% vs. 3 %) • Prequirurgico • La cesacionpreop 4- 8 semdisminuyelascomplicaciones POP • Viajesprolongados en avion • Embarazo??? • Mantenimiento de la disminucion del consumo Fagerstrom K. O., Jimenez- Ruiz C.A.. Pharmacological treatments for tobacco dependence.EurRespir Rev 2008 ; 110: 192 Warner D. Preoperative smoking cessation. The role of primary care providers. Mayo Clin Proc 2005; 80: 252 Teadom A et al, Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adults smokers: a systematic review. Tob Control 2006; 15: 352
Bupropion • Inicialmente descripto como antidepresivo, aceptado como tratamiento de cesacion desde el año 2000 • No relacionado con antidepresivos atipicos ni con recaptadores de serotonina • Si bien no esta totalmente aclarado, se piensa que es mediado por los efectos noradrenérgicos y dopaminérgicos • Modelos animales: • Disminucion de sintomas afectivos y somaticos de la abstinencia • Disminucion de la autoadministracion de nicotina • Posible competicion con la nicotina en receptores colinergicos
Prevalenciapuntual de tasas de cesacionbupropion LC vs. placebo % de pacientes sin fumar Hurt RD. A comparison of sustained-release Bupropion and placebo for smoking cessation. N. Engl J Med 1997;337(17):1195-202
Efectos adversos • Sequedad de boca (7-12%) • Insomnio (10-31%) • Inestabilidad (3-8%) • Cefalea (3-17%) • Náuseas (3-5%) • Manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%) • Convulsiones (0,1%) • Emergencia de hipertension durante el tratamiento
Indicaciones de bupropion • Tabaquistasmotivados con fracaso a TRN o con contraindicaciones a TRN • Efectividad comparable a TRN (duplicacion de la posibilidad de dejar con exito) • Riesgo de reacciones graves limitado a convulsiones (una convulsion cada 6219 usuarios, incidenciarelativa de 3,62 en el primer mes de uso) y sin evidencia de mayor riesgo de muertesubita • Hubbard et al, Thorax 2005; 60: 848
Efectividad y tasas de abstinencia contra placebo a 6 meses (83 estudios): tratamientos combinados Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Vareniclina • Primera molécula desarrollada especialmente para la cesación del consumo de tabaco. • Introducida en 2006 • Vareniclina es un agonista parcial del receptor de acetilcolina nicotínico 42, ( 20 veces mas afinidad por el subtipo 42) • No es un sustitutonicotinico • No es un antidepresivo
Aumento de dopamina Union a receptor α4β2 Union a receptor nACh Disminucion de la recompensa y satisfacción vareniclina nicotina Via mesolimbicadopaminergica Disminucion del anhelo y la abstinencia
Resultados: Abstinencia Continua semana 9-52 100 OR=3.09(95% CI 1.95, 4.91) p<0.001 OR=2.66(95% CI 1.72, 4.11) p<0.001 40 OR=1.46(95% CI 0.99, 2.17) p=0.57 OR=1.77(95% CI 1.19, 2.63) p<0.004 Abstinencia (%) 20 23.0 21.9 16.1 14.6 10.3 8.4 0 N=340 N=340 N=349 N=329 N=344 N=343 Gonzales Jorenby Vareniclina Bupoprion Placebo Gonzales et al, JAMA 2006: 296: 47 Jorenby et al, JAMA 2006; 296: 56
Seguridad de la vareniclina • Se reportaron dos exacerbaciones de enfermedad psiquiatrica preexistente (esquizofrenia y trastorno bipolar) en ptes con vareniclina • Freedman R.. Am J Psychiatry 2007;164:1269. • Kohen I et al Am J Psychiatry 2007;164:1269-70 • Un estudioreciente de cesacion con vareniclinaqueincluyopacientes con depresion, trastorno bipolar y/o psicosis no encontróempeoramiento de enfermedad mental • Stapleton JA, et al Addiction 2007;103:146-54. • La FDA en febrero de 2008 alertosobreanimodepresivo, agitacion , cambioscomportamentales, ideacionsuicida y suicidio en ptestratados con vareniclina y recomendoevaluar la historia de enf. Psiquiatrica antes de inicio de tratamiento y controlaralteraciones del animo y el comportamiento
De acuerdo a lo enunciando responda las siguientes preguntas ingresando aquí….. • La prevalencia del tabaquismo en Argentina es: • Baja comparable a la de los países del hemisferio norte • Intermedia comparable a otros países de Latinoamérica • Alta comparable a los países asiáticos • Muy baja en mujeres comparable a países islámicos • Se considera que los pacientes con mayor adicción son los que: • Fuman en los primeros 30 minutos del día • Reportan que los familiares critican su modo de fumar • Los que desconocen cuanto fuman diariamente • Los que empezaron a fumar mas tardíamente