İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ

1. İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ Dr.Serdar Tekgül Serdar Tekgül Hacettepe Universitesi Üroloji AD Pediatrik Üroloji Ünitesi

2. Sınıflama ve fizyopatoloji ( gelişimsel) • Üroterapi kavramı • Nasıl yapılır ? • Literatür Kanıta dayalı tıp bazında öneri dereceler.

3. Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları • Önemli sağlık sorunu • Sosyal, psikolojik ve ekonomik olarak çocuk ve aile üzerine yıldırıcı etkileri vardır. • Komorbidite • Obstrüksiyon / enfeksiyon • VUR

4. Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları Nasıldır? • Bazen sadece minör semptomlar • Hafif rahatsızlık yaratan bir durum • Bazen idrar kaçırma, yetişememe (urgency) • Sıklıkla rahatsızlık yaratan bir durum • Bazen komorbidite eşlik eder • Klinik problemler

5. Psikososyal morbidite Reflü ile birlikte İYE AÜS semptomları Islanma

6. Çocukluk Çağı İnkontinansı İnkontinans Sürekli inkontinans Bütün yaşlar Major sifinkter yetmezliği Yapısal Aralıklı inkontinans 5 yaş üstü Depolama fonksiyonu Fonksiyonel

7. Çocukluk Çağı İnkontinansı Çocukluk Çağı İnkontinansı Gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Gündüz ve gece inkontinansı

8. Gündüz ve gece inkontinansı Aşırı aktif mesane İşeme disfonksiyonu Düşük aktiveli mesane İşeme ertelemesi Fonksiyonel Spinal disrafizm Spinal myelodisplazi Tümörler ve travma Anorektal malformasyon Nörojenik Ekstrofi – epispadias Kloakal anomaliler Anorektal malformasyon Ektopik üreter üreterosel Anatomik

9. Fonksiyonel inkontinans • normal morfoloji • nörolojik anomali yok • Ara sıra ıslak (gündüz ve/veya gece) • AÜS semptomları (yetişememe, sık gitme) • tutma manevraları • kirlenme/kabızlık • İYE • Noktürnalinkontinans

10. Klinik olarak belirgin ıslanma • 4 yaş üstü • 3 aylık kuruluk sonrası • İntermitant gündüz ıslanması Gündüz ıslanma

11. Fonksiyonel inkontinans prevelans yaşerkekkız hepsi Hellstrøm 1 / hft 7 2.1 3.1 sadece gündüz 0.5 1.1 NNBSD 1.0 2.0 Järvelinsadece gündüz7 1.8 Diurnal / nocturnal 1.6 Bloom 1 / 2 hft 6-8 9.0 Neveus Diurnal 6-11 4.4 Bristol study Diurnal 11-12 0.2 0.9 Lee 2000 Diurnal 7 3.9 Nijman > 1 hft 7 2.1 0.6 Tekgül Diurnal 4-12 9.3 De Kort diurnal 6-10 6-9

12. Sinir sistem matürasyonu korteks Pons Pons koordinasyonu Onuf nukleusu Kortikal inhibisyon

13. korteks SSS pons spinal işeme merkezi (+) (-) detrusor sifinkter

14. infant pons Spinal işeme merkezi

15. Spinal patoloji pons Spinal işeme merkezi

16. Korteks erişkin pons Spinal işeme merkezi Spinal remodelling

17. 1.m 4.m 8.m 12.m 2.y 3.y 4. y Başını tutma Etrafında dönme oturma emekleme Ayakta durma somatik yürüme konuşma Gündüz idrar kontrolü somatik/otonom Gün/gece zaman kontrolü

18. Çocukta mesane maturasyonu • Kapasitede artma-6 ay • mesanede doluluk hissi 1-2 yıl • İşeme alışkanlığının başlangıcı 1-2 yıl • İşemenin inhibisyonu 2-3 yıl

19. Detrusorsfinkterfonksiyonunun maturasyonu Azalan refleks aktivite Artan santral kontrol Pontin kordinasyonun maturasyonu detrüsör sifinkter otonomik somatik Somatik ve otonomik maturasyonu somatik sistem – ES kontrolü otonomik sistem – mesane refleksinin inhibisyonu

21. Aşırı aktif mesane İşeme disfonksiyonu İşemeyi erteleme • Frequency > 7 / gün • Urgency • Urge inkontinans • Tutma manevraları • İYE : nadir • Normal flow • Rezidüel idrar yok • Frequency değişken • Urgency değişken ancak yaş arttıkça azalır • İnkontinans yaygın • Uroflow kesikli akım veya zorlanma gösterebilir • Ultrasonda belirgin rezidü • İYE: yaygın • Frequency < 5 / gün • Urgency • Islanma • Tipik tutma manevraları • İşeme normal • Psikolojik ve davranışsal problemler(dışa vurum problemleri) Fonksiyonel inkontinans Azalmış regülasyon Artmış volanter kontrol Yetersiz inhibisyon Lettgen, 2002

22. Artmış pelvik taban aktivitesi • Maturasyonel süreç • Yetersiz inhibisyon veya regülasyon • Davranışsal • Ağrı ve disüriyi erteleme • Islatmayı minimize etme • Oyuna dalma • Çevresel • Tuvalet koşulları • Cinsel suistimal • Ebeveyn

23. Boşaltım Sendromu

24. Boşaltım Sendromu • Kızlarda daha sık • Daha ciddi işeme problemleri ve İYE • Fekal retansiyonu • Kirlenme • Kabızlık

25. Primer Yaklaşım • Hikaye • İşeme alışkanlığı – İşeme günlüğü • AÜS semptomlarının nesnel değerlendirilmesi • Aile-sosyal hikaye • Barsak alışkanlık • Fizik muayene • nörolojik muayeneyi içerir • İdrar analizi / kültür • Uroflovmetri (+ pelviktaban EMG) • Rezidüelidrar (bladder scan/ultrasound)

26. Dolum-işeme ve barsak fonksiyonu detaylı incelenmeli

27. Fonksiyonel inkontinans • İşeme günlüğü • En az 2 tam gün • Sıvı alımı (zaman+miktar+tipi) • İşeme (zaman+miktar) • İnkontinans epizodları • Defekasyon (zaman / yoğunluk / ağrı)

28. Semptom skoru : Anket formu • gündüz semptomları • gece semptomları • işeme alışkanlığı • barsak alışkanlığı • hayat kalitesi.

29. Semptom skoru

30. Semptom skorlaması • Güvenilir ve standart • Mesane günlüğü tamamlayıcı • Minimal invaziv çalışmaların tamamlayıcısı Avantajları • Test uyumu • Düzelmeyi tahmin edici • Cevabın takibini sağlar • Dezavantajları • Güvenilirlik

32. üroflovmetri İşeme disfonksiyonu normal Yüksek obstruksiyon

34. Ultrasonografi • Komorbidite hakkında bilgi verir • mesane duvar kalınlığı (3-4 mm) • üst sistem durumu • rezidual idrar

35. Ürodinami • Non invazif • Non natural • Çoğaltılabilir • Güvenilir • Nadiren ihtiyaç olur • Sadece semptom ve diğer bulgular ile klinik problem açıklanamadığı zaman • Sadece sonucun tedavi planını değiştireceğini düşündüğünüz zaman

36. Endikasyonlar • Kompleks klinik semptomlar • Tedaviye dirençli • Reküren idrar yolu enfeksiyonu (video)

37. Çocuklarda AÜS fonksiyonel bozukluğu tedavisi • Üroterapi • Eğitim • İşeme eğitimi – izlem • Konstipasyontedavisi- • Antibiyotik supresyonu • Anti-kolinerjik tedavi • Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi • Fizyoterapi • Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)

38. Üroterapi nedir? • İdrar yapmayı düzenlemek • Sıvı alımını düzenlemek • İdrar sıklığını düzenlemek • İdrar yapış şeklini düzenlemek • Gaita yapma özelliklerini düzenlemek • Olası fonksiyonel bozukluklardan korunmak • İdrar yaparken pelvik taban gevşemesini sağlamak • İdrar tutmayı engellemek

39. Birincil tedavi: Üroterapi • Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu • Aşırı aktif mesane: Üroterapi + (antikolinerjiktdv) • UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik + ab • Biofeedback ve diğer kombinasyonlar

40. Üroterapi hastayı gördüğünüz ilk andan itibaren başlayan bir süreçtir.

41. Bilgilendirme • Mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonları hakkında bilgilendirme • Mesanenin doluluğu ve mesanenin boşalma sıklığı konusunda farkındalık yaratma • Depolama ve işeme düzeni hakkında farkındalık yaratma • Muayene sırasında anne ve babayla birlikte depolama ve işeme sürecini izleme • İşeme günlüğü tutma

42. Farkındalık yaratma • Çocuğun idrar hissinin geldiği volümü görme • İşemesini gözleme / UF yapma • İşeme sonrası artık idrar miktarına bakma • Gerekirse tekrar işemeyi isteme

43. Farkındalık yaratma • Çocuk mesane doluluğunu anlamalı • Yetişememe kasılmalarını pelvik taban aktivitesini artırarak değil santral inhibisyon ile engellemelidir.

44. Volünter olarak artan çıkış direnci • Matürasyonel • Davranışsal • Dizüri korkusu • Altını ıslatma korkusu • Oyuna dalma

45. Nasıl işenmeli !! • Zamanlı işeme • Doluluk hissini beklemeden zamanı gelince • Sıkıştığı zaman geç kalınmıştır. • Gerekirse ikili işeme • Uygun ortamda ve postürde işeme • İkna etme / anne baba ve çocuk

48. Boşaltım Sendromu EliminationSyndrome Artmış pelvik taban aktivitesi

49. Konstipasyon tedavisi Bilgilendirme Yüksek lifli diet Laksatifler Düzenli barsak boşalımı periodikirrigasyon periodikenema

50. Sıvı alımı • Günlük 100 ml / kg geçmemeli • Güne eşit dağılmı • Kola kafein olmamalı