KANSER AGRISINA FARMAKOLOJIK YAKLASIM

1. KANSER AGRISINA FARMAKOLOJIK YAKLASIM Dr.Özgür Ozan KARABAG Dr.Alihan PIRIM Dr.Meltem UYAR

2. 62 yasinda erkek Bilinen bir organ yetmezligi yok Algoloji poliklinigine sag bacakta agri sikayeti ile basvuruyor 3 yil önce Rektum CA nedeniyle Miles operasyonu uygulanmis Post-op RT ve KT görmüs

3. Bacak agrisi 2 haftadir mevcut Agrisini “oyulma” olarak tanimliyor Hareket ile artiyor Uyku düzeni bozuk, gece uykudan uyandiriyor Istirahatte VAS: 3-4 Hareket ile VAS: 6-7 Nörolojik muayenesinde özellik yok Analjezik tedavisi yok

4. Tetkik?

5. Kemik sintigrafisi Sag femur proksimal diyafizde metastaz lehine degerlendirilen artmis aktivite

6. Analjezik tedavi? a. Basit analjezikler? Parasetamol NSAII Metamizol b. Zayif opioid? Tramadol Kodein c. Güçlü opioid? Yavas salinimli morfin Transdermal fentanil d. Adjuvan analjezik ilaç? e. RT?

7. Radyasyon onkolojisi tarafindan kemik metastazi bölgesine RT uygulamasi baslandi Diklofenak potasyum 100 mg/gün ve amitriptilin 10 mg/gün ile agrisi anlamli olarak azaldi Hastaya RT sonrasi uygun KT baslandi

8. 2 ay sonraki kontrol: Son 5-6 gündür agrisinin arttigini ifade ediyor Agrisinin karakterinde degisiklik yok

9. Ikinci analjezik tedavi? a. Basit analjezikler? Parasetamol NSAII Metamizol b. Zayif opioid? Tramadol Kodein c. Güçlü opioid? Yavas salinimli morfin Transdermal fentanil d. Adjuvan analjezik ilaç, Amitiriptilin e. RT?

10. Limit RT dozuna ulasildigi için ayni bölgeye baska RT uygulamasi planlanmadi Tramadol 200 mg/gün ile agrisi kontrol altina alindi

11. 1 ay sonraki kontrol: Hasta agrisinin tekrar arttigini ve artik sag bacaginin tümüne yayildigini ifade ediyor Ayrica agrisinin yanma, sizlama, ignelenme sekline dönüstügünü ifade ediyor Fizik muayenede sag L4, L5 ve S1 dermatomlarinda hipoestezi mevcut

12. Tetkik?

13. IV kontrastli lomber ve pelvik MRG Pelvisin özellikle sag yarisini dolduran nüks tm ile uyumlu kitle L4, L5 kökleri invaze etmis S1 ve S2 vertebralarda kitleye bagli kemik destrüksiyonu mevcut

14. Üçüncü Analjezik tedavi? a. Basit analjezikler? Parasetamol NSAII Metamizol b. Zayif opioid? Tramadol Kodein c. Güçlü opioid? Yavas salinimli morfin Transdermal fentanil d. Adjuvan analjezik ilaç, Amitriptilin e. RT

15. Gabapentin 1800 mg/gün ve yavas salinimli morfin 120 mg/gün eklendi

16. 2 hafta sonra: Hasta agrisinin anlamli azaldigini ancak kullandigi laksatife ragmen ciddi konstipasyonunun bulundugunu ifade ediyor Oral morfin 50 µg/h transdermal fentanil ile degistirildi Düzenli laktuloz tedavisi eklendi

17. Farmakolojik Tedavi Kanser agrisi tedavisinin temel tasi farmakolojik tedavidir

18. Analjezik Kullaniminda Ön Kosul Hekim kullandigi ilacin Etki mekanizmasini Yan etkilerini Ilaç etkilesimini Dozlarini ayrintili olarak bilmelidir

19. Kanser Agrisi Tedavisinde Amaç En güçlü analjezik etki yaratacak En az yan etkiye neden olan En uygun dozun En kolay uygulama yolu ile verilmesi

20. Tedavi Yöntemleri Agrinin mümkün oldugunca çabuk kontrol altina alinmasi önemlidir. Bu nedenle güçlü analjezik ile baslamak ve daha sonra daha zayif ilaca geçmek… Diger bir yöntem de, düsük doz, titrasyon…

21. Ilaç Uygulama Prensipleri Yeterli dozda analjezik verilmeli Uygulama saate göre düzenli araliklarla olmali Sabit bir doku ve kan seviyesi saglanmali Analjezikler agri baslamadan önce verilmelidir Geleneksel yanlis: “yemeklere göre 3x1 uygulama” Sabit uygulamaya geçmeden önce, analjezik dozunun etkinligi birkaç kez gözlenmelidir

22. Ilaç Uygulama Prensipleri Alevlenme agrilari ve yan etkiler için önerilerde bulunulmalidir Oral yol tercih edilmelidir Tedavi zaman içinde tekrar gözden geçirip degerlendirilmelidir

23. Plasebo Plasebo ilaç kullaniminin kanser agrisi tedavisinde yeri yoktur Etik degil Hasta farkederse güveni sarsilir

24. Basamak Tedavisi DSÖ kanser agrisi tedavisi amaci ile üç basamakli analjezik tedavisini önermistir

25. Basamak Tedavisi Kuvvetli Opioid + Non-opioid + Adj Zayif Opioid + Non-opioid + Adj Non-opioid + Adj

26. Basamak Ilkelerine Göre Hiç analjezik kullanmamis hastalarda mutlaka birinci basamaktan baslanilmasi gerekir Bir basamagin dogru degerlendirilebilmesi için en az 24 saatlik bir sürenin geçmesi gerekir

27. Non-opioid Analjezikler Aspirin Parasetamol (Acetaminophen) NSAII Non-selektif COX inhibitörleri Selektif COX-2 inhibitörleri

28. Non-opioid Analjezik Ilaçlar Tavan etkileri vardir Tolerans ve fiziki bagimlilik görülmez Non-opioidler, opioidler ile sinerjik etki gösterir COX inhibisyonu yapar

29. Zayif Opioidler Kodein Tramadol

30. Kodein 4 ile 6 saatte bir, oral, 30 - 120 mg arasinda doz önerilir 30 mg kodein 650 mg aspirin dozuna esdeger analjezi saglamaktadir Asetaminofen ve salisilik asit ile kombine edilebilir

31. Tramadol Santral etkili ? opioid agonisti, norepinefrin ve seratonin geri alim inhibitörü (Raffa et al 1992) Non-opioid mekanizma daha baskin olmasina karsilik, etkisini hem opioid hem non-opioid mekanizma ile gösterir Orta ve siddetli agrilarda etkilidir Tolerans, bagimlilik görülmemistir (Preston et al 1991)

32. Kuvvetli Opioidler Buprenorfin Diamorfin (Eroin) Fentanil Hidromorfon Metadon Morfin Oksikodone Petidin (Meperidin)

33. Opioid Kullanim Yollari Oral Dilalti Subkutan Rektal Trans dermal Intramusküler Intravenöz Intraspinal

34. Opioid Kullanim Yollari Oral yol, hastayi hemsire ve doktora en az bagimli kilmasi nedeni ile en çok seçilen yoldur Rektal uygulama, oral ilaç aliminda güçlük olan hastalarda etkin bir yöntemdir Kanser agrisinda intramuskuler uygulama tercih edilmez Hanks GW et al. Br J Cancer 2001, Radbruch L. Der Schmerz 2002

35. Opioidlerin Yan Etkileri Kanserde agri tedavisinde farmakolojik yaklasimi sinirlayici en önemli faktör ilaç yan etkileridir

36. Opioidlerin Yan Etkileri GIS :   Konstipasyon Laksatifler ve diyet (opioid tedavisi süresince) Bulanti, kusma Birkaç gün içinde geçer Anti emetik kullanin, devam ederse farkli bir opioide geçin

37. Opioidlerin Yan Etkileri Idrar retansiyonu MSS (opioid dozunu azaltin) Sedasyon Bir kaç günde kendi kendine geçer Daha az gereksinim duyulan MSS ilaçlarini kesin

38. Opioidlerin Yan Etkileri Solunum Sistemi Solunum depresyonu Titre edilerek verilen morfin, solunum depresyonuna neden olmaz Çünkü “Agri Güçlü Bir Solunum Stimülanidir” Opioid dozunu azaltin Cilt Kasinti Oral antihistaminik

39. MST Continus Tabletleri "Yavas serbestlesen morfin" formudur En yüksek analjezik etki, alindiktan 1,5-2 saat sonra görülür 12 saat ara ile günde iki kez p.o. kullanilir. Hastanin gece boyunca rahat uyumasini saglar

40. Transdermal Fentanil Transdermal Fentanil, ilacin sabit hizla salinmasina olanak saglayan bir sistem ile ilacin plazma konsantrasyonu yavas yavas artirilarak yaklasik 15-18 saat sonra zirveye ulasilmaktadir Sabit kan düzeyine 48 saate ulasilir Yaklasik 72 saat etkilidir

41. Transdermal Fentanil Yavas serbestlesen morfin preparatlarina oranla daha az konstipasyona neden olmaktadir (Ahmedzai & Brooks 1997) Oral morfinden Transdermal Fentanile geçiste, 45mg/gün Morfin için, 25 µg/sa Transdermal Fentanil kullanilmali (Donner et al. 1996)

42. Meperidin Kronik agrida kullanilmamalidir Metaboliti normeperidin – Tekrarlanan dozlarda MSS’de toksik etkiye neden olur Anksyete, tremor, myoklonus, jeneralize nöbetler Bu bulgular nalokson ile geri dönmez Hizli tolerans gelisir

43. Aliskanlik - Bagimlilik - Tolerans Fiziksel bagimlilik (physdical dependence) Aliskanlik (Addiction) Tolerans

44. Tolerans Kronik opioid tedavisine normal bir yanittir Ayni etkiyi yakalamak için dozu arttirmak gerekir Analjezik yanit alabilmek için opioid dozu arttirildigi zaman, solunum depresan etkilerine karsi da tolerans gelisir Solunum depresyonu görülmez

45. Tolerans Hastalarin, “daha sonra agrim artinca kullanacak analjezik kalmayacak” endisesine karsilik, “opioid doz araliginin çok genis oldugu, agri artarsa yeterli opioid dozlarina çikilabilecegi” hakkinda bilgi verilmelidir

46. Tolerans Tolerans ile basa çikmada; Opioidler ile NSAII kombinasyonu opioid dozunun düsürülmesini saglamaktadir. Opioidler arasindaki çapraz tolerans olmamasi nedeni ile, baska bir opioide geçilebilir

47. Fiziksel Bagimlilik Fiziksel bagimlilik ilaç kullaniminin kesilmesi ile hastada anksiyete, ates basmasi, diyare, sekresyonlarda artis, terleme, bulanti, kusma ve kas kramplarinin ortaya çikmasidir Kronik opioid tedavisine normal bir yanittir

48. Fiziksel Bagimlilik Cerrahi veya invazif girisimlerle agrisi kesilen hastalarda opioidlere karsi yoksunluk bulgularinin ortaya çikmamasi için doz dörtte birden daha fazla azaltilmamali ve kullanima birden son verilmemelidir

49. Psikolojik Bagimlilik Ilaç bagimliligi, patolojik bir yanittir Ancak, psikolojik bagimlilik riski nedeni ile opioidler kesinlikle kesilmemelidir. (hastanin ilaç bagimlilik hikayesi varsa bile dikkatle kullanilmaya devam edilmelidir)

50. Opiofobi Morfine bagimlilik korkusuna opiofobi adi verilir Opiofobi, hastalarda oldugu kadar hekimlerde de olabilir

51. Profesyonal Opiofobi Opioid kullaniminin hastanin ölümünü hizlandirdigi endisesi Solunum depresyonu endisesi “Morfin ise yaramiyor” Yanlis kullanim, morfin duyarsiz agrilar

52. Hasta Opiofobisi “Bu, ben yakinda ölecegim demek” “Agri daha kötülesirse yapacak bir sey kalmadi”

53. Hasta Opiofobisi “Ben morfin kullanamiyorum” Yan etkilerden haberdar olmali “Bagimli olacagim” “Morfin ise yaramadi” Düsük doz, uzun araliklar, alevlenme agrisi, opioid duyarsiz agrilar

54. Adjuvan ilaçlar Sekonder analjezikler dedigimiz ilaçlar, gerçekte farkli amaçlarla kullanilan ilaçlardir Ya tek baslarina, ya da diger ilaçlarla birlikte agri kesici etki meydana getirmektedirler

55. Adjuvan Analjezikler Antidepresanlar(Amitriptilin,Venlafaksin, Mirtazapin) Antikonvülzanlar(Gabapentin,Pregabalin) Kortikosteroidler(Deksametazon,Metilprednizolon) Bifosfanatlar(Alendronate,Clodronate,Pamidronate) Kalsitonin Lokal anestezikler (p.o.) Radyoaktif maddeler … v.s.

56. Alevlenme Agrilari Kolay uygulanabilen Etkisi çabuk baslayan Göreceli olarak metabolizma hizi yüksek ilaçlar kullanilmali Uygulama yolu genellikle parenteral, rektal, trans mukozal (oral) veya sublingualdir

57. Alternatif Bakis Tüm dünyada, basamak tedavisi yönteminin kanser agrisi tedavisinde çok faydali bir metod oldugu kabul görmüstür 10 yillik bir dönemi kapsayan genis kapsamli çalismalarda, bu yöntemle %71-90 arasinda iyi analjezi saglandigi bildirilimistir Ventafrida V, et al. Cancer 1987, Zech DF, et al. Pain 1995, Colleau SM, et al. Canceer Pain 1998

58. Alternatif Bakis Bu iddiali oranlara ragmen, geri kalan %10-30 hastada yeterli analjezi saglanamamaktadir

59. BASAMAK TEDAVISINE ALTERNATIF BAKIS

60. Alternatif Bakis DSÖ’nün basamak tedavisi yavas yavas artan agri sikayetleri için iyi bir seçenektir Ancak agri tedavilerinde en önemli amaç mümkün olan en kisa sürede analjeziyi saglamaksa; Siddetli agri ile gelen hastalarda tedaviye baslamak için de basamak tedavisi ayni derecede iyi midir?

61. Alternatif Bakis Üç basamakli merdiven tedavisi ile istenen seviyeye basamaklari tek tek çikarak ulasmak yerine “analjezik asansörü” ile dogrudan istenilen kata çikmak daha uygun olabilecegi ileri sürülmüstür Goudas L, et al. Management of Cancer Pain 2001

62. Alternatif Bakis Bazi çalismalarin bulgulari invazif girisimlerin erken uygulanmasinin daha az yan etki ile daha etkin bir analjezi sagladigi yönündedir Goudas L, et al. Management of Cancer Pain 2001, Smith TJ, et al. J Clin Oncol 2002, Wong GY, et al. JAMA 2004

63. II. Basamak gerekli mi? Meta-analizler NSAII ile zayif opioidlerin etkinlikleri ve güvenilirlikleri bakimindan fark olmadigini ortaya koymaktadir Eisenberg E, et al. J Clin Oncol 1994;12:2756-276563 McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004;22:1975-1992

64. Agrinin siddetine göre “Yeni Algoritma” önerisi DSÖ’nün basamak tedavisinin önerildigi 20 yil öncesinden bugüne kadar geçen süredeki deneyimler dikkate alinarak alternatif kanser agrisi tedavi algoritmasi olusturulabilir

65. Agrinin siddetine göre “Yeni Algoritma” önerisi Hafif agri: non-opioid analjezikler baslanmali. Analjezi yeterli degilse kuvvetli opioidler düsük dozda titre edilerek verilmeli

66. Agrinin siddetine göre “Yeni Algoritma” önerisi Orta Siddette Agri: Kuvvetli opoidler, non-opioidlerle birlikte veya tek baslarina titre edilerek verilmeli

67. Agrinin siddetine göre “Yeni Algoritma” önerisi Siddetli Agri: Hemen kuvvetli opoid baslanmali. Beraberinde non-opoid verilebilir Adjuvan ilaçlar da bütün basamaklarda kullanilabilir

68. Agrinin siddetine göre “Yeni Algoritma” önerisi Invazif girisimler (nörolitik bloklar gibi) eger uygulamak mümkünse farmakoterapiye alternatif veya yardimci olarak bütün basamaklarda düsünülebilir Eisenberg E, et al. “Time to Modify the WHO Analgesic Ladder?” IASP, Pain Clinical updates 2005;XIII, No.5