REPARO, REGENERAÇÃO E CICATRIZAÇÃO

1. REPARO, REGENERAÇÃO E CICATRIZAÇÃO ANDREZA MARTINS

2. Introdução • A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções: proteção contra infecções, lesões ou traumas, raios solares e possui importante função no controle da temperatura corpórea como já vimos em aulas anteriores.

3. Introdução • A pele é subdividida em derme e epiderme. • A epiderme, histologicamente constituída das camadas basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea é um importante órgão sensorial. • Na derme, encontramos os vasos sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além de células como: fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos entre outros.

4. FERIDAS • As feridas são conseqüência de uma agressão por um agente ao tecido vivo. • O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400 A .C.; a sutura é documentada desde o terceiro século A.C. • Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.

5. FERIDAS • O cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto à necessidade de desbridamento, aproximação das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-séptico. No século XX, vimos a evolução da terapêutica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.

6. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS • Feridas agudas (escoriações, feridas cirúrgicas, queimaduras): sofrem um processo interativo complexo envolvendo inúmeros tipos celulares que determinam sua completa cicatrização. • Feridas crônicas (úlceras ou feridas venosas, arteriais de pressão e as diabéticas: parte dos processos de reparo, sem estabelecer resultado anatômico funcional.

7. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS • As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.

8. QUANTO AO AGENTE CAUSAL • 1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.

10. QUANTO AO AGENTE CAUSAL • 2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

11. QUANTO AO AGENTE CAUSAL • Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão. • Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.

12. QUANTO AO AGENTE CAUSAL

13. QUANTO AO AGENTE CAUSAL • 5. Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão. • 6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.

15. QUANTO AO AGENTE CAUSAL • 7. Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele. • 8. Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

17. Classificação das feridas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO • Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO. Esta classificação tem importância pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção. • limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%. • limpas-contaminadas – também são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.

18. Classificação das feridas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO • contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%. • infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.

19. REPARO TECIDUAL "Processo de reposição do tecido destruído observado após a extinção dos agentes agressor". • REPARO • Inicia nas primeiras fases da inflamação e se completa depois que a injúria tenha sido neutralizada; • Após uma lesão tecidual extensa e persistente; • Reparação: tecido conjuntivo, fibroblastos e capilares sanguíneos; • Há reposição por fibroblastos.

20. Como o conceito enfatiza, o processo de reparação só consegue se estabilizar e atingir o seu mais alto grau quando ocorre a eliminação do agente inflamatório. • Diz-se que há reparação completa quando houver restituição da morfostase e homeostase tecidual, iniciado já na fase irritativa da inflamação.

21. A reparação pode acontecer sob dois tipos, dependendo do estado de destruição do tecido e dos graus de transformação sofridos por este. São eles: 1. Regeneração: reposição de tecido idêntico ao perdido. 2. Cicatrização: substituição do tecido perdido por tecido conjuntivo fibroso.

22. REGENERAÇÃO • Processo de cura histológica; • Reposição de um grupo de células destruídas pelo mesmo tipo (requer membrana basal). • Reepitalização por hiperplasia das células, com reposição de um novo epitélio; • Recuperação morfofuncional completa.

23. Regeneração Tecidual Controlada por fatores bioquímicos, liberada em resposta a lesão celular, necrose ou trauma mecânico Como exerce seu controle? Induz células em repouso a entrar em seu ciclo celular; Equilibra fatores estimulatórios ou inibitórios Encurta o ciclo celular Diminui a perda celular

24. Características da Proliferação Celular • A regeneração promove a restituição da integridade anatômica e funcional do tecido. • Todo o procedimento regenerativo se realiza em tecidos onde existem células lábeis ou estáveis isto é, células que detêm a capacidade de se regenerar através de toda a vida extra-uterina (por exemplo, células epiteliais, do tecido hematopoiético etc.);

25. Características da Proliferação Celular • por intermédio da multiplicação e organização dessas células origina-se um tecido idêntico ao original. • Além dessa condição, a restituição completa só ocorre se existir um suporte, um tecido de sustentação (como parênquima, derma da pele etc.) subjacente ao local comprometido. • Esse tecido é o responsável pela manutenção da irrigação e nutrição do local, fatores essenciais para o desenvolvimento da regeneração dentro dos padrões normais.

26. Características da Proliferação Celular • É normal no organismo a reposição de células, tipo de regeneração classificado como fisiológica, ou seja, a proliferação celular é contínua para manter a estrutura e o funcionamento dos órgão. • Um exemplo é a mucosa bucal (e as demais mucosas), em que o epitélio prolifera continuadamente para a renovação das camadas epiteliais.

27. Características da Proliferação Celular • Há ainda a regeneração compensadora, observada nos órgãos pares (por exemplo, pulmão, rins etc.); quando um dos órgãos é destruído, o outro assume processos regenerativos mais intensos para compensar a destruição do seu par. • Por fim, diz-se que há regeneração patológica quando houver destruição tecidual e perda da homeostase e da morfostase

28. Características da Proliferação Celular Células Lábeis (renovam-se sempre): – Substituição de células mortas – Epitélio: pele, cavidade oral, trato GI, hematopoiese. Células estáveis: – Povoam tecidos que normalmente são renovados lentamente – Proliferação rápida após perda tecidual – Fígado, rim, pâncreas, endotélio, fibroblastos Células Permanentes (não se dividem): – Perderam toda a capacidade de regeneração – Lesão irreversível – Células nervosas e miócitos cardiacos

29. Célula epitelial da mucosa bucal Células Lábeis Célula salivar Células estáveis Tecido nervoso periferico e muscular Células Permanentes

30. CICATRIZAÇÃO A cicatrização é a forma mais comum de cura dos tecidos inflamados. Nela se tem uma reposição tecidual, porém a anatomia e a função do local comprometido não são restituídas Para que possa haver cicatrização completa, são necessárias  eliminação do agente agressor, irrigação, nutrição e oxigenação.

31. Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos.

32. O tipo de lesão também possui importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção.

33. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.

34. FASES DA CICATRIZAÇÃO • Inflamatória: inicia-se no momento da lesão e constitui-se por cinco eventos (0 – 5 dias). • Vasoconstricção: ocorre imediatamente após a lesão e dura em torno de 10 -15 minutos, inicia-se pela liberação de aminas vasoativas. Ocorre a liberação local de norepinefrina e sistêmica de epinefrina. Além da liberação de mediadores inflamatórios pelas células lesionadas.

35. FASE INFLAMATÓRIA • Vaso-dilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de prostaglandinas.

36. FASE INFLAMATÓRIA • Agregação plaquetária: Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos. • Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (fator plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.

37. FASE INFLAMATÓRIA • Depósito de fibrina e cascata de coagulação: formada por componentes extrínsecos e intrínsecos. • Cascata intrínseca: somente requerida quando há hemorragia. Neste caso, é iniciada pela ativação do fator XII, quando o sangue entra em contato com superfícies estranhas. • Cascata extrínseca: é iniciada pela exposição de fatores tissulares que se ligam ao fator VII VIIa. Estas duas vias resultam na produção de trombina (fibrinogênio/fibrina).

38. FASE INFLAMATÓRIA • Migração leucocitária: uma das funções primárias da inflamação é levar células inflamatórias até o local da lesão. • A ferida apresenta eritema, edema, calor e dor. Ocorre vasodilatação local, com contração das céluas endoteliais e consequente exudação plasmática e celular, por aumento das fenestras capilares. • Estes eventos são desencadeados por mediadores inflamatórios. As primeiras células inflamatórias a serem atraídas são os polimorfonucleares.

39. FASE INFLAMATÓRIA • Ativação celular: liberação de interleucinas e interferon e derivados das plaquetas, são estímulos necessários a ativação celular. • Neutrófilos: essenciais em feridas contaminadas. • Macrófagos: fontes primárias de citocinas e imunomediadores (migração e produção de fibroblastos, produção de colágeno, contração da ferida, síntese de matriz e angiogênese). • Linfócitos: desempenham papel crucial na cicatrização, ppte linfócitos T.

40. FASE PROLIFERATIVA • Fase proliferativa: 3 – 14 dias • Reepitelização: em feridas incisas esta fase ocorre entre 24 a 48 horas após lesão inicial. Nas primeiras 24 horas, células basais presentes nas bordas da ferida, proliferam-se e se alongam, e começam a migrar para o outro lado da superfície da ferida até que ocorra a inibição por contato.

41. FASE PROLIFERATIVA • Migração de fibroblastos: os fibrosblastos sugem na ferida no terceiro dia e atingem o pico em 7 dias. Células circunvizinhas indiferenciadas podem se transformar em fibroblastos por ativação de mediadores. • Formação de tecido de granulação: aproximadamente 4 dias após o inicio da lesão, a ferida é invadida por tecido de granulação, constituído de fibroblastos, células inflamatórias, capilares neoformados envoltos em colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.

42. FASE PROLIFERATIVA • Angiogênese: o processo de angiogênese torna-se ativo apartir do segundo dia . Os níveis elevados de ácido lático, o pH ácido e a diminuição da tensão de O2, no ambiente da ferida, são fatores que influem na angiogênese. • Síntese protéica: cerca de 5 dias depois da lesão, predominam a síntese e deposição de proteína. A síntese de colágeno é afetada por características do paciente e da ferida.

43. FASE PROLIFERATIVA • Contraçãodaferida: inicia-se 4 a 5 diasapós a lesão e continua porcerca de 2 semanasoumaisnasferidascrônicas. A taxa de contraçãodepende do local daferida e forma. A contração é caracterizadapelapredominância de miofibroblastosnaperiferiadaferida.

44. FASE CELULAR • Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. • Agem na secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colágeno é responsável pela força e integridade dos tecidos.

45. FASE CELULAR • A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento dos fibroblastos. • Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à proliferação com retardo na cicatrização. • Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva do número dos fibroblastos.

46. FASE DE REMODELAGEM • Fase de remodelagem (7 dias a 1 ano): a remodelagem da cicatriz começa a predominar apartir de 21 dias após a lesão. Ocorre equilíbrio entre taxa de síntese e degradação de colágeno. Este processo é controlado por mediadores presentes na lesão. A remodelagem é essencial para a formação de uma cicatriz resistente: 1 dia após lesão = 3% da derme normal 3 semanas = 20% da derme normal 3 meses = 80% da derme normal.

47. FASE DE REMODELAGEM • Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da cicatrização.

48. CICATRIZAÇÃO • São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses, porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.

49. CICATRIZAÇÃO • Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. • Esta ação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.

50. Alteração no Reparo Exemplo: Quelóide - Cicatriz exuberante - Abundante deposição de colágeno tipo III. - Predisposição genética: humanos – negros animais – eqüinos