Andréa Figuerêdo Lopes (UPE) Estêvão Ribeiro Borges (ESCS) Coordenação: Luciana Sugai

1. Andréa Figuerêdo Lopes (UPE) Estêvão Ribeiro Borges (ESCS) Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 17/9/2008

2. Identificação G.F.M., 3 meses, masculino, branco, natural de Brasília, residente e procedente do Guará. • Queixa Principal “Choro irritado há 1 dia”

3. HDA Mãe relata que criança iniciou de forma súbita quadro de choro irritado, associado a pico febril não aferido, há 1 dia. Procurou assistência médica no Hospital regional do Guará durante a madrugada, onde foi realizado HC e EAS, que não evidenciaram alterações, recebendo alta. A criança persistiu com irritabilidade, alternando períodos de sonolência, associado a febre, não aferida e um episódio de vômito.

4. Revisão de Sistemas Nega alterações na pele ou em linfonodos; Nega tosse, expectoração ou sibilância; Nega dispnéia ou cianose; Refere diminuição da aceitação do seio materno, nega alteração das fezes; Nega alterações na urina; Nega episódios de convulsões. • Antecedentes Fisiológicos Mãe G1P1A0 Nascido por parto cesária, pós termo. Apgar 9/10 Sem intercorrências na gestação ou no parto. Alta com 24 horas de vida. Peso = 3.355g; Estatura = 49cm; Perímetro Cefálico = 35cm. Vacinação em dia. Alimentação: Seio Materno Exclusivo Desenvolvimento neuropsicomotor normal (sustentação cervical presente)

5. Antecedentes Patológicos Nega internações ou patologias prévias; Nega uso de medicamentos; Nega alergias. • Antecedentes Familiares Mãe, 26 anos, saudável. Nega tabagismo ou etilismo Pai, 23 anos, saudável. Nega tabagismo, etilismo social. Mãe desconhece patologias em outros membros de sua família ou do pai da criança. • Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria com água encanada e rede de esgoto, de 5 cômodos. Refere um cachorro de estimação.

6. Exame Físico - REG, hipocorado, anictérico, acianótico, afebril. - MV rude. Taquipnéico FR:77ipm - Rítmo cardíaco em 2 tempos, Bulhas normofonéticas, sem sopros. FC:130bpm - Abdome globoso, flácido, RHA +, fígado à 5cm do RCD, Traube livre. - Pele mosqueada. - Fontanela levemente tensa e abaulada. Pupilas isocórias e fotoreagentes.

7. Foi suspeitado de meningite • Realizado: • Hemograma Completo e Bioquímica • Punção lombar • Colhido hemocultura • Gasometria arterial • Iniciado Ceftriaxone e Dexametasona

8. HC(24/08/08) • Leuc 3.070 (seg 52%; bast 5%; linf 38%; mono 5%) • Hem 3.33 • Hg 8.6 • Hto 26.0 • VCM 78.2 • HCM 25.8 • CHCM 33.0 • Plaq 145.000 • Glicose 53 • Ur 17 • Creat 0,5 • Ca 8,3 • TGO 33 • TGP 10 • Na 137 • Cl110

9. Análise do líquor (24/08/08) • Antes da centrifugação: cor avermelhada • Depois da centrifugação: límpido • Glicose 40mg% • Proteínas 117mg% • Cloreto 140mEq/l • Hematimetria 3040/mm3 • Leucometria 1187/mm3 (89%neut; 11%linf)

10. Bacterioscopia • Vários diplococos gram negativos neisseriformes e vários polimorfonucleares.

11. Gasometria Arterial (24/06/2008) • pH 7.43 • PCO2 16,5 • PO2 147 • Bicarbonato 15,1 • BE -12,6

12. Cultura do líquor • Neisseria meningitidis • Hemocultura • Neisseria meningitidis

13. 24/08/08 • Durante a noite, a criança evoluiu com choque. Gemente, taquicárdica e taquipnéica. • Tratado, com HV, furosemida, dobutamina e manitol. • Evoluiu bem, sendo suspenso amina vasoativa dia 26/08 e admitida na DIP no mesmo dia.

14. HC (26/08/08) • Leuc 15.7 (seg 30% ; bast 7%; linf 50%; mono 12%, eos 1%) • Hem 2,98 • Hg 7.7 • Hto 23.1 • VCM 77.6 • HCM 26.0 • CHCM 33.5 • Plaq 117.000 • PCR 28,5

15. HC (29/08/08) • Leuc 16.400 (seg 62% ; bast 1%; linf 25%; mono 8%, eos 4%) • Hem 3.11 • Hg 7.95 • Hto 23.6 • VCM 76 • HCM 25.6 • CHCM 33.7 • Plaq 271.000 • PCR 14,2

16. 31/08/08 • a criança apresentou crise convulsiva parcial, com movimentos tônicos de mão direita que evoluíram para todo dimídio. • Fenitoína, Fenobarbital e Manitol • Manutenção Fenobarbital • Solicitado parecer para Neurocirurgia • TC crânio sem alterações (sem filme)

17. 01/09/08 • Completou 7 dias de tratamento com ceftriaxone 100mg/kg. • Com a queda do PCR de 28,5(26/08) para 14,2(29/08) foi suspenso o antibiótico • 02/09/08 • Alta Hospitalar, em boas condições clínicas, com fenobarbital de manutenção.

18. 02/09/08 • À noite, retorna ao PS do HRAS, pois ao chegar em casa, a criança apresentoupico febril de 38oC, associado a choro irritado. • Realizado HC, Punção lombar • Solicitado TC de crânio com e sem contraste e reiniciado ceftriaxone.

19. HC (02/09/08) • Leuc 19.800 (seg 53% ; bast 3%; linf 41%; mono 2%, eos 1%) • Hem 3.41 • Hg 8.41 • Hto 25.7 • VCM 75.4 • HCM 24.6 • CHCM 32.7 • Plaq 982.000 • VHS 60 • PCR 6,28 • Glicose 86 • Ur 19 • Creat 0.4 • TGO 45 • TGP 38 • Na 135 • K 5.4 • Cl 102

20. Análise liquórica (02/09/08) • Glicose 29mg% • Proteínas 97mg% • Cloreto 117mEq/l • Hematimetria 700/mm3 • Leucometria 305/mm3 (PMN 85%; MN15% ) • Bacterioscopia negativa • Pesquisa de Ag negativa

21. TC contrastado (03/09/08) Espessamento e realce meníngeo na região frontal, compatível com meningite. Aumento do espaço liquórico na regiao frontal, provavelmente relacionado à hidrocefalia externa benigna da infância.

23. Criançaevoluiuassintomática, com ótimoestadogeral, porémmantendo 1 a 2 picosfebris de até 38oC. • HC (06/09/08) • Leuc 22.300 (seg 75% ; bast 02%; linf 21%; mono 1%, eos 0%) • Hem 3.29 • Hg 8.6 • Hto 24.8 • VCM 75.4 • HCM 26.1 • CHCM 34.6 • Plaq 1.009.000 • PCR 14.8

24. HC (08/09/08) • Leuc 14.800 (seg 57% ; bast 2%; linf 40%; mono 2%, eos 0%) • Hem 3.04 • Hg 8.0 • Hto 22.8 • VCM 75 • HCM 26.4 • CHCM 35.2 • Plaq 831.000 • PCR 9.6

25. Análise do líquor (08/09/08) • Aspecto límpido • Glicose 30mg% • Proteínas 89mg% • Cloreto 122mEq/l • Hematimetria Zero/mm3 • Leucometria 50/mm3 (26%PMN; 74%Mono)

26. 09/09/08 • Acreditando-se num quadro residual, apenas inflamatório, foi suspenso o ceftriaxone (D15) e prescrito prednisolona • 10/09/09 • Criança evolui afebril no período, mantendo ótimo estado geral, programada alta para amanhã. • Retorno neurologia pediátrica para avaliar anticonvulsivante (fenobarbital)

28. Meningite é definida como inflamação/infecção aguda das membranas que revestem o SNC; • Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia; • Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas; • Infecção difusa (meningite, encefalite) ou focal (abscesso)

29. No Brasil, até 1999, as meningites bacterianas agudas de causa determinada tinham como agentes mais comuns Haemophilus influenzae (20,3%), Neisseria meningitidis (20,2%) e Streptococcus pneumoniae (11,6%) • Após a introdução da vacina contra H. influenzae tipo B, a incidência de meningite por esse agente caiu drasticamente • A taxa de letalidade é bastante variável no mundo. Alguns autores descrevem taxas de 5% a 40%, dependendo da etiologia. Com a terapêutica antibiótica, a letalidade decresceu de cerca de 90% para 15% a 30%.

30. Fatores de risco: baixa idade, colonização recente, contato íntimo com portadores, aglomeração, pobreza, raça negra, sexo masculino, possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade; • Modo de transmissão: Contato interpessoal a partir de gotículas ou secreções do trato respiratório;

31. Recém-nascido e lactente até 2 meses • Gram-negativas entéricas • E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis • S. agalactie (estreptococo do grupo B) • L. monocytogenes • 2 meses até os 5 anos • Neisseriameningitidis; Haemophilus influenza • Streptococcuspneumoniae • Alterações das defesas do hospedeiro  Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcusaureus, estafilococos coagulase -, Salmonellasp e Listeriamonocytogenes

33. SANGUE CONTIGUIDADE PATÓGENO SNC – PLEXO CORÓIDE ESPAÇO SUBARACNÓIDE REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA FEBRE CEFALÉIA ATIVAÇÃO DE CÉLULAS *Astrócitos *Céls. Encoteliais *Céls. Gliais *Céls. ependimárias Citocinas: *FNT- alfa *IL 1, 6, 8, 10 *Óxido nítrico *Prostaglandinas *Metaloproteinase *Fator ativador de macrófagos DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIAL NA MICROVASCULATURA ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA TROMBOXANO FATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA SINTOMAS FOCAIS CONVULSÃO PERDA DE CONSCIÊNCIA PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES MENINGISMO CONFUSÃO HIPOGLICORRAQUIA TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEAS VASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMA OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR ENCEFALOPATIA QUÍMICA EDEMA CEREBRAL + HIC PARALISIA PERDA COGNITIVA SEQUELAS COMA DANO NEURONAL

34. Manifestações Clínicas • Variam de acordo com a idade do paciente; • Normalmente, a meningite bacteriana, é precedida por vários dias de sintomas do trato respiratório superior ou gastrointestinais, seguidos por sinais inespecíficos de infecção do SNC. • Pode ter início súbito, com rápida progressão para choque, coagulação intravascular disseminada, redução do nível de consciência e morte (24 h).

35. Manifestações Clínicas • Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos exclusive) • Febre, irritabilidade, agitação, sonolência, torpor • Grito meníngeo, recusa alimentar, hipoatividade • Vômitos; convulsões; abaulamento de fontanela • Raramente sinais de irritação meníngea

36. Manifestações Clínicas • Pré-escolares (2 a 6 anos) até adultos • Início súbito • Febre; cefaléia intensa; náuseas; vômitos • Rigidez de nuca e Sinais de irritação meníngea • Rash petequial • N. menigitidis  40% a 60% • Rebaixamento do nível de consciência/coma • Convulsões; paralisia do VII par; oftalmoplegia

37. Manifestações Clínicas • Sinais de irritação meníngea • Kernig • Brudzinski

38. Diagnóstico • Análise do LCR; • Hemograma; • Hemocultura; • Exames radiológicos; • PCR • Detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de partículas de látex)

39. Diagnóstico • É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleocitoseneutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida • Observar diretamente o líquor( pressão e aspecto) Turvo: celularidade Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia,↑ [ ]↑ de proteínas

40. Diagnóstico

41. Diagnóstico • Repetir líquor após 48h em: • Todos RN; • Falta de melhora clínica em 24-48h após início da ATB; • Febre prolongada ou reaparecimento da febre; • Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos; • Imunossuprimidos • Contra-indicações para a punção lombar: • Absolutas – instabilidade hemodinâmica, infecção cutânea no local da punção, trombocitopenia abaixo de 10.000/mm3 • Relativas – suspeita de HIC,

42. Antibiótico • Corticóide • Medidas de suporte: Internação, Controle da hidratação, Drogas vasoativas, Pressão arterial, Volume urinário, Peso da criança, Controle da convulsão e Avaliações neurológicas repetidas

44. Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo) • Cloranfenicol para alérgicos • Vancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração • Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes(alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos) • Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos

45. Corticoterapia • Uso controverso • Benéfico em meningites causadas por H. Influenzae e em menor incidência no pneumococo . • Atenua inflamação no espaço subaracnóide e edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC) • PIC • Associada a menor ocorrência de perda auditiva severa e seqüela neurológica a longo prazo

46. Corticoterapia • Falha na antibioticoterapia • Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no SNC) • Benefício se iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico • Dexametasona: • Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias

48. Complicações • Convulsões são comuns • 4dias após diagnótico, ou início tardio = maior associação com sequelas neurológicas • Convulsões focais têm pior prognótico • Efusão subdural • Um terço dos pacientes com meningite bacteriana, maior associação com H. influenzae e S. pneumoniae • Assintomático e resolução espontânea, sem sequelas neurológicas permanentes na maioria dos casos

49. Complicações • Empiema subdural • Incomum, menos de 2% dos casos • Febreprolongada e irritabilidade • Tratamento: drenagemcirúrgica • Abscesso cerebral é incomum • Febrepersistentepodeestarrelacionada a infecçõesnosocomiais, como a relacionada a catetervenoso • Suspeitar de febremedicamentosaapósexclusão de outrascausas: β-lactâmicos e anticonvulsivantes

50. Complicações • Exames de imagem do crânio com CT ou RM deve ser realizado em caso de: • Obnubilação prolongada • Crises convulsivas persistentes por mais de 72 horas após o início do tratamento • Irritabilidade excessiva persistente • Índices liquóricos anormais persistentes • Sinais neurológicos focais • Recém nascidos