Giornata mondiale del diabete

1. Giornata mondiale del diabete Il nostro programma per celebrare la giornata del diabete è iniziato il 13 novembre 2010 al Novarello con l’incontro Diabete oggi & domani 2010, November 14°, World Diabetes Day

2. Giornata mondiale del diabete a Novarello: • ore 14:30 F. Cadario: la tecnologia nella cura del diabete • ore 15:00 G. Allochis: i nuovi farmaci nella terapia del diabete • ore 15:30 M.G. Lupi: “come parlare ai ragazzi”, la nostra esperienza a Claviere • ore 16:30: merenda • ore 17: partita a pallone: AGD on line-Novara Centro 2010, November 14°, World Diabetes Day

3. la tecnologia nella cura del diabete F. Cadario Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona Diabete oggi & domani:

4. AUTOCONTROLLO Dopo la scoperta dell'insulina l'autocontrollo domiciliare della glicemia ha rappresentato il passo più importante nella gestione del diabete MIGLIORE APPLICAZIONE DELLA TERAPIA

5. Tecnica dell’Autocontrollo Insegnare la tecnica dell’autocontrollo obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica • Fin dalla presa in carico del bambino o ragazzo, il pediatra diabetologo sottolinea l’importanza e la ‘filosofia’ dell’autocontrollo • L’infermiera, mostra il funzionamento dei vari presidi ed esercita la famiglia al corretto utilizzo.

6. Educazione Terapeutica e Autocontrollo Obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica è anche la ‘manutenzione’ delle conoscenze’. Ogni normale incontro di follow up dovrebbe essere occasione per ‘ripassare’ un aspetto dell’educazione all’autogestione da parte della famiglia. sempre affiancando l’aspetto MOTIVAZIONALE e quello tecnico

7. Obiettivi glicemici

8. Quando controllare la glicemia • Tre, meglio quattro volte al giorno • Prima dei tre pasti principali e prima di andare a letto • Se si sospettano ipoglicemie notturne è bene effettuare un controllo anche di notte. • In caso di forte instabilità glicemica può essere utile, per un breve periodo, verificare la glicemia anche due ore dopo i pasti principali

9. Quando controllare la glicemia I controlli devono essere moltiplicati • negli stati febbrili, in generale con le malattie intercorrenti • in caso di attività sportiva agonistica L’autocontrollo della glicemia non deve essere fine a se stesso, ma parte integrante della terapia

10. mantenere la glicemia sotto controllo • una glicemia media sotto 150 mg/dL (corrispondente a7%di emoglobina glicata) minimizza il rischio di complicanze a lungo termine • ogni 30 mg/dL in meno (pari a meno 1% di emoglobina glicata) riducononefropatiadel 25%,retinopatiadel 33%,malattia cardiovascolaredel 40%

11. La percentuale di HbA1c non è in grado di dare indicazioni sulle variazioni della glicemia A valori identici di emoglobina glicatapossono corrisponderesituazioni molto diversecon terapie e prognosi differenti. .

12. Due pazienti differenti con la stessa HbA1C e differenti patterns di variabilità glicemica HbA1C: 6 mmol/l HbA1C: 6 mmol/l Glucose Variability; Does It Matter? Siegelaar, S. E. et al. Endocr Rev 2010;31:171-182

13. Indici per valutare la variabilità glicemica Per cercare di quantificare in modo più preciso il concetto di variabilità glicemica e poterne trarre poi delle indicazioni terapeutiche, si fa ricorso da tempo ad indici numerici. la deviazione standard (DS) : la variabilità glicemica nel DMT1 va considerata bassa se la DS x 2 (o DS x 3 nel DMT2) è inferiore alla glicemia media il MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions)che esprime l’ampiezza media delle oscillazioni glicemiche il GRADE il Lability Index - Low Blood Glucose Index (LBGI),utile nella predizione di ipoglicemie;- High Blood Glucose Index (HBGI),utile per predire il rischio di complicanze vascolari;- Average Daily Risk Range (ADRR), che fornisce una valutazione del rischio complessivo del paziente. Per poterli ottenere è necessario eseguire un numero minimo di 3 glicemie al giorno per 14 giorni anche non consecutivi; un maggior numero di controlli glicemici aumenta il loro valore predittivo.

14. come leggere i risultati pranzo mattina dopo pranzo notte risveglio Glicemia media, glicemie medie parziali Deve essere la metà della glicemia media 5-10 = basso rischio < 2,5 basso rischio

15. Indici per valutare la variabilità glicemica Il loro utilizzo, insieme alla HbA1c, permette di definire 4 classi di rischio per pazienti con diabete: il paziente con alte glicemie e bassa variabilità; il paziente con alte glicemie e alta variabilità (con il rischio elevato di complicanze micro e macrovascolari); il paziente con basse glicemie e alta variabilità; il paziente con basse glicemie e bassa variabilità (con il rischio minore di complicanze micro e macrovascolari).

16. Indici per valutare la variabilità glicemica Sebbene non vi sia alcuna prova definitiva, i risultati di alcuni studi controllati randomizzati suggeriscono che la variabilità glicemica sia un fattore di rischio per complicanze microvascolari. Oggi abbiamo la possibilità di quantificare la variabilità glicemica scaricando i dati da alcuni glucometri. Manca ancora uno standard per definire la variabilità

17. Per migliorare Esiste oggi una tecnologia disponibile, • Pompe insuliniche • Glucometri con calcolatore di boli • Monitoraggio continuo del glucosio (CGM), che è bene conoscere, e talora utilizzare. Considerare però che nessun strumento sostituisce l’operatore, e che per migliorare bisogna “voler migliorare” il diabete è una malattia del pancreas che si cura con il cervello!

18. Tecnologia dell’autocontrollo Glucometri che sono un diario elettronico “completo” con la possibilità di inserire dati, costruire grafici o dare un aiuto nel calcolare la dose di insulina da somministrare

19. Evitare gli errori L’insulina richiede tempo per passare dal sito d’iniezione sottocute al sangue dove produce effetto • Insulina ultrarapida (Humalog, Novorapid, Apidra) richiede 10’ prima di essere rintracciabile in circolo • Insulina regolare o normale (Actrapid o Humulin R) richiede 20-30’ In tutti i casi è irrazionale somministrare insulina dopo i pasti La locomotiva (metabolismo) va bene se l’insulina (il vagone) viene prima del carico (il pasto) Metabolismo Pasto Insulina

20. Se l’insulina potesse parlare … • Come faccio a tener controllata la glicemia …. se arrivo sempre dopo il carico del pasto • Il treno (Thomas = il metabolismo) va male! Fammi prima! Anzi aspetta che ti abbasso un po’ la glicemia quando è alta

21. … e migliorare il risultato Se vuoi centrare l’obiettivo glicemico attendi un tempo sufficiente per permettere all’insulina di far scendere la glicemia prima che il pasto la faccia alzare: attendi

22. La terapia: meglio MDI o CSII? • Evitare ipoglicemia notte • Effetto ALBA: aumento • del fabbisogno insulinico • nelle prime ore del mattino • 3. Effetto TRAMONTO: • aumento del fabbisogno • nel tardo pomeriggio 3 2 • Per cui possiamo praticare terapia BASAL/BOLUS (o MDI = multiple daily injections), puntando su un basale lineare nella notte • O con POMPA (microinfusore) idonea a utilizzare un solo tipo di insulina, con ritmi basali a digiuno e boli ai pasti (CSII o continuous subcutaneous insulin injections), con valori basali diversi

23. microinfusore permette di somministrazione di insulina con ritmo basale continuo (ma diversificato in 4-8 velocità), con boli in corrispondenza dei pasti (e spuntini), diversi secondo la quantità di CHO assunti, e tipo di pasto/alimenti piccoli dosaggi, pari a 0,1U nei boli e 0,25U nei basali migliore comfort, con sostituzione del catetere sottocutaneo ogni 2-3 giorni richiede una “forte motivazione”, ed il rispetto delle “regole” per non incorrere in “incidenti”

24. Le funzioni speciali della pompa INSULINA RESIDUA Basale e Boli FSI: sensibilità insulinica TEMP BASAL CHO: Insulin Lista alimenti Combo Bolo

25. Boli effettuati (UI) Riempimento set d’infusione Sostituzione cartuccia Basale (velocità oraria) Weekend

26. R+R+R+ NPH +GLARGINE R R R glargine NPH

27. MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

28. MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue, scopriamo che dopo 2 ore …. Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

29. MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue, scopriamo che dopo 2 ore …. ancora ne esiste un elevato livello, persistente per tutto il pomeriggio; quindi un controllo corretto del pasto comporta un eccesso di insulina in caso di attività sportiva 50% 50% 2h Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

30. Insulina residua • dopo la somministrazione di insulina con bolo (ultrarapida e/o regolare), persiste una azione per 4-5 ore • per cui se si desidera valutare un grado di controllo “basale” della glicemia, occorre attendere 4-5 ore dall’ultimo bolo del pasto, sia erogato con pompa,sia con iniezione • e se si desidera sapere quanta è l’insulina residua si può valutare dopo 2 ore il 50% della dose praticata è ancora attiva 5h 1h

31. MDI Devo ridurre la dose di insulina che precede l’attività fisica, indicativamente del 30% per 1-2 ore di sport con l’effetto di “alzare” la glicemia del dopo-pasto ma evitare ipoglicemia da eccesso insulinico ogni ora di sport, uno spuntino od un succo di frutta riduco del 20% il basale della notte CSII Inserisco un “basale temporaneo” per il tempo di durata dello sport (50%) o “stacco” la pompa, e riduco la dose del bolo del pasto che precede l’attività del 30% provvedo ad un apporto aggiuntivo di CHO Riduco il basale della notte (per 12 h) del 20% Sport ed attività fisica

32. Quanta insulina necessaria per un bolo? • Occorre un BOLO DI CORREZIONE, adatto a riportare la glicemia al “valore target”: 120-150 mg/dl • Occorre un BOLO PER IL PASTO, in relazione al contenuto di CHO del pasto • Per definirli occorre determinare la SENSIBILITA’ INSULINICA o FSI (esempio 1 U di insulina abbassa di 50 mg/dl la glicemia) • ed il rapporto CHO:Insulina (esempio 1 U di insulina metabolizza 16 g di CHO) È possibile calcolare le dosi od utilizzare strumenti che permettono di valutarle solo impostando FSI e CHO:I La pompa è abitualmente predisposta per calcolare il bolo in base alla glicemia rilevata ed ai CHO del pasto

33. Pasto lungo e pizza • Bolo standard o normale • Bolo prolungato o esteso • Bolo combo (standard e prolungato) normale o standard esteso o prolungato normale + esteso = combo

34. Pasto lungo e pizza Humalog e Humulin R Novorapid e Actrapid • Miscelando insuline ultrarapida (Humalog o Novorapid) e regolare (Humulin R o Actrapid) posso avere un profilo di assorbimento più lungo, adatto ad un pasto con alimenti integrali • Oppure somministrando solo insulina regolare (Humulin R o Actrapid) con la pizza, ho un profilo insulinico più adatto alla pizza, che -essendo ricca di grassi- inizia ad essere assimilata più tardivamente rispetto ad un pasto normale

35. Stress e malattia intercorrente • Il fabbisogno di insulina aumenta, e con pompa o iniezioni, pratico una dose di insulina maggiorata del 20-30%, o anche di più, secondo le necessità • Per un periodo definito, fino a 24 ore, posso aggiungere anche un basale temporaneo del 20-30% • Inoltre, soprattutto se incertezza sull’assunzione dei pasti, faccio due boli separati: un primo di correzione della glicemia, e poi secondo adeguato al pasto “effettivamente” assunto (in questo caso, dopo il pasto) • Anche in corso di ciclo mestruale aumenta il fabbisogno insulinico Expert facilita il calcolo

36. Le funzioni speciali della pompa, possono essere anche in parte replicate con schema Basal-Bolus insulina residua Basale e Boli FSI: bolo di correzione riduzione bolo CHO: Insulina bolo pasto ultrarapida + insulina R

37. Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura” 2° 1° 1° 140 90 mg/dl

38. Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura” 2° 1° 1° 140 2° 90 mg/dl

39. CGM Legge il glucosio sottocute (dove si modifica in “ritardo” di ≈15’ rispetto al sangue), permettendo di capire la tendenza al: Rapido innalzamento (+ 2 mg/dl/m’) Lentoinnalzamento (+ 1 mg/dl/m’) Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’) Rapida riduzione (- 2 mg/dl/m’) 2 1 140 90 mg/dl

40. CGM . . . . . . . . . . Disponendo di monitoraggio continuo della glicemia posso correggere i valori in ascesa con insulina (con boli maggiori del 10-20%) per evitare “l’eccesso di risalita”, o con zucchero (15 g in un adolescente) “prima” che si verifichi ipoglicemia: il risultato è che così ho ridotto la variabilità glicemica. 2 1 140 90 mg/dl

41. CGM Quando la glicemia sale si deve somministrare più insulina: 10% per compensare una lenta salita, 20% per una rapida salita. Quando la glicemia scende, prima di avere ipoglicemia (<70 mg/dl) si deve aggiungere una correzione con zucchero, di 15 g (o 0,3 g/Kg peso), subito, se in rapida discesa, o se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche se lenta discesa) 180 160 150 140 140 120 100 95 90 mg/dl 65 Assunzione di 15 g di zucchero Bolo di correzione maggiorato + 10-20%

42. CGM: monitoraggio continuo della glicemia

43. terapie sperimenttali utilizzo tecnologia dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport, malattia terapia di base: insulina ai pasti + basale alla sera Diabete oggi & domani

44. protocolli sperimentali utilizzo tecnologia dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport, malattia terapia di base: insulina ai pasti + basale alla sera Diabete oggi & domani: miglior controllo! solution ? minimize the disease quality of life survival kit

45. Parte delle diapositive riportate sono opera del Servizio di Diabetologia Pediatrica di Tor vergata Roma si ringrazia la Dott.sa Manca Bitti Si ringrazia il Dr. S. Guercio Nuzio e Dott.sa S. Vajani per l’audio della presentazione GRAZIE!