Diabete prima del concepimento

1. Diabete prima del concepimento Aggiornamento Giugno 2014 Prof Pierpaolo MastroiacovoProfessore di PediatriaDirettore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

2. Come usare questa presentazione • Scaricare sul proprio computer il file di diapositive • Utilizzare la presentazione a tutto schermo • Utilizzare la presentazione in formato “inserimenti e modifiche” per leggere eventuali note o riferimenti bibliografici • Utilizzare una o più diapositive per proprie necessità didattiche o congressuali, nel tal caso è gradito l’inserimento del riferimento: • Da Mastroiacovo P. Il diabete pregestazionale . www.pensiamociprima.net (aggiornamento Giugno 2014) Mastroiacovo – Acido Folico | 2

3. Raccomandazione Seguire regolarmente tutte le donne in età fertile (15-45 anni) con diabete tipo 1 o tipo 2, che nel futuro possono avere un figlio o altri figli, attraverso un team multidisciplinare, per aiutare la coppia a programmare la gravidanza, e la donna a gestire in modo ottimale la malattia, soprattutto in vista di una possibile gravidanza, per ridurre il rischio di malformazioni e di altri esiti avversi della riproduzione. Mahmud M e Mazza D. Preconception care of women withdiabetes: a review of currentguidelinerecommendations. BMC Womens’s Health 2010; 10:5 American DiabetsAssociation. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35 , Suppl 1, 11 Mastroiacovo – Diabetepregestazionale3

4. Analisi del testo Seguire regolarmente tutte le donne in età fertile (15-45 anni) con diabete tipo 1 o tipo 2, che nel futuro possono avere un figlio o altri figli, attraverso un team multidisciplinare, per aiutare la coppia a programmare la gravidanza, e la donna a gestire in modo ottimale la malattia, soprattutto in vista di una possibile gravidanza, per ridurre il rischio di malformazioni e di altri esiti avversi della riproduzione. • Seguire regolarmente con un team multidisciplinare • Donne in età fertile • Figlio nel futuro - altri figli • Gestione ottimale in vista di una gravidanza • Ridurre il rischio di malformazioni e di altri esiti avversi della riproduzione Mastroiacovo – Diabetepregestazionale4

5. Seguire regolarmente con un team multidisciplinare • Per tutte le persone con una malattia cronica come il diabete è essenziale implementare un programma di controlli, almeno annuali, ben definito e offerto attivamente dal medico di fiducia. • Aiutare il paziente all’autogestione della malattia • Aiutare la coppia a individuare il miglior metodo contraccettivo • Il team multidisciplinare comprende il medico di medicina generale, il ginecologo, lo specialista della malattia e il nutrizionista. Mastroiacovo – Diabetepregestazionale5

6. Precisazioni • Notare che l’attenta gestione clinica riguarda tutti i pazienti con diabete: donne, uomini, bambini, adolescenti e comprende i consigli e la supervisione dell’autogestione della malattia. • Per l’individuazione del miglior metodo contraccettivo si rimanda al documento congiunto dell’Associazione Medici Diabetologi – AMD e della Società Italiana dell Contraccezione – SIC disponibile in allegato e reperibile al 4 Gennaio 2014 su http://www.aemmedi.it/pages/linee-guida_e_raccomandazioni/ Mastroiacovo – Diabetepregestazionale6

7. Donne in età fertile • La corretta gestione del diabete comprende anche tutta la serie di raccomandazioni utili alla promozione della salute riproduttiva e preconcezionale, che vanno offerte sin dall’età adolescenziale a tutte le donne in età fertile. • Assicura a tutte le donne il controllo ottimale della malattia (glicemia e HbA1c) per la prevenzione delle complicanze del diabete e per la promozione della sua salute riproduttiva, anche in caso di gravidanza non programmata. • Introdurre le raccomandazioni per la promozione della salute riproduttiva e preconcezionale alle donne affette da diabete soltanto quando programmano la gravidanza significa escluderne una quota rilevante • Negli Stati Uniti 2/3 delle gravidanze di donne con diabete non sono programmate, in Olanda il 16%). . Mastroiacovo – Diabetepregestazionale7

8. Figlio nel futuro e altri figli • Futuro • Sottolinea che i vari controlli non vanno previsti quando la coppia pensa di avere un figlio, ma durante tutto l’arco della vita della donna, sin dall’adolescenza. • Altri figli • Sottolinea che i vari controlli vanno eseguiti anche nelle donne che hanno già avuto un figlio, o una gravidanza con qualunque esito, in particolare quelle che hanno sviluppato un diabete gestazionale, per il quali il rischio di ammalarsi di diabete è maggiore: 35-60% sviluppa diabete tipo 2 in 10 – 20 anni. Mastroiacovo – Diabetepregestazionale8

9. Gestione ottimale in vista di una gravidanza • Valutazione e trattamento di eventuali complicanze • Se retinopatia la gravidanza accelera la progressione • Se microalbuminuria il rischio di pre-eclampsia aumenta • Creatinina > 0.2 mmol/l, in gravidanza aumenta rischio di peggioramento e necessità di dialisi • Valutazione dei farmaci in uso, da evitare: • ACE inibitori e inibitori recettori angiotensina (ARBs ???) • Statine • Farmaci ipoglicemizzanti • Valutazione del controllo metabolico • HbA1c > 10 controindica l’inizio di una gravidanza • Mantenere livello Hb1Ac <7% (ottimale 6.1%) compatibile con minimo rischio di ipoglicemia • Controllo mensile dell’Hb1Ac finchè non vengono raggiunti e mantenuti i livelli di sicurezza per la gravidanza Mastroiacovo – Diabetepregestazionale9

10. Gestione ottimale in vista di una gravidanza • Prescrivere acido folico 400 mcg/die regolarmente (1) • Aiutare la donna ad avere uno stile di vita salutare (fumo, alcol, alimentazione mediterranea, esercizio fisico, controllo del peso) • Fornire informazioni sul rischio di aborto, malformazioni e altri esiti avversi della riproduzione se la gravidanza inizia in un periodo di controllo metabolico non ottimale (1) L’indicazione di utilizzare dosi più elevate (4-5 mg/die) non è stata confermata in uno studio: Correa A et al.: Do multivitamin supplements attenuate the risk for diabetes-associated birth defects? Pediatrics 2003, 111:1146–1151. Mastroiacovo – Diabetepregestazionale10

11. Rischi associati al diabete non ben controllato in gravidanza Per la futura madre Per il futuro bambino Mortalità perinatale Malformazioni Ipertrofia setto interventricolare, cardiomiopatia ipertrofica Prematurità Macrosomia Distocia di spalla e paresi del plesso brachiale Apgar < 7 Distress respiratorio Ipo-glicemia, Mg, Ca Iperbilirubinemia Sovrappeso Ipertensione • Ipo-fertilità (anche uomo) • Aborto spontaneo • Ipoglicemia • Gravidanza ectopica • Ipertensione • Pre-eclampsia • Parto cesareo Mastroiacovo – Diabetepregestazionale11

12. Il rischio di anomaliecongenite è correlato al livello di HbA1c della madrenelleprimissimesettimane di gestazione Risshioassoluto di anomaliecongenite (%) Livellimaterni di HbA1c (%) Mastroiacovo – Diabetepregestazionale12

13. Malformazioni più tipiche in donne con diabete non ben controllato Prevalenza malformazioni 6-9%, circa 3 volte più elevata in confronto alla popolazione generale • Difetti cardiovascolari (RR  4-5) • TGV, tronco arterioso persistente, DIV (i più frequenti), DIA, tetralogia di Fallot, coartazione aortica, ipoplasia del ventricolo sinistro, cardiomegalia, arteria ombelicale unica [praticamente tutti i tipi di difetto] • Difetti del sistema nervoso centrale (RR  3) • DTN, oloprosencefalia, ipo-agenesiadel corpo calloso, schizencefalia, idrocefalia • Difetti gastro-intestinali • Stenodi del piloro, atresia del duodeno, microcolon, atresia ano-rettale, ernie • Difetti urogenitali • Agenesia renale, cisti renali, idronefrosi, duplicazione uretere, genitali ambiguiagenesia utero, ipoplasia vagina, micropene, criptorchidismo • Difetti muscolo-scheletrici • Disgenesia caudale (RR  200), difetti costo-vertebrali (RR  5), craniosinostosi, ipo-agensie degli arti, contratture articolari, polisindattilia Mastroiacovo – Diabetepregestazionale13

14. Riduzione di alcuni rischi riproduttivi attenibili con le corrette cure preconcezionali Mastroiacovo – Diabetepregestazionale14

15. Domande ? Pierpaolo Mastroiacovo icbd@icbd.org Via Carlo Mirabello 14, 00192 Roma Tel +39 063701905; Cellulare +39 3288255719 Mastroiacovo – Diabetepregestazionale15