Quoi de Neuf dans le sepsis ?

1. Quoi de Neuf dans le sepsis ? J. Duranteau Hôpital de Bicêtre - Université Paris XI

2. Quoi de neuf dans le sepsis ? Corticoïdes ? Contrôle Glycémique ? Polymorphisme génétique ? Vasopressine ? Cristalloïdes - colloïdes ? Albumine ? Microcirculation ? Dysfonction mitochondriale ?

3. Rivers E et al. N Engl J Med. 2001

4. Microcirculation - Etats de Choc Les altérations de la microcirculation à la phase précoce des états de choc apparaissent être un élément déterminant dans le développement ultérieur de défaillances d’organes Les altérations de la microcirculation ne peuvent pas être prédites par les modifications des débits systémiques ou régionaux

5. Microcirculation et sepsis • Altérations de la perfusion microcirculatoire  oedème cellulaire et tissulaire  viscosité  adhésion leucocytaire et plaquettaire Vasoconstriction • Altérations de la structure des GR • Activation de la coagulation

6. Cardiac output and intestinal flow ∆%/BL E. coli +40 +20 BL -20 -40 -60 -80 * * * * * * * CO Intest.flow * 0 20 40 60 80 100 120 Times (min) Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : 111-122, 1989.

7. Intraluminal diameter - A3 ∆%/BL E. coli/ saline +40 +20 BL -20 -40 -60 -80 * * * * * * Saline E. coli 0 20 40 60 80 100 120 Times (min) Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : 111-122, 1989.

8. microscopie intravitale de la muqueuse intestinale chez la souris Villosités muqueuse intestinale Erythrocytes marqué FITC (fluorescein isothiocyanate)

9. Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

10. Low ETX (1.5 mg/kg) High ETX (10 mg/kg) Control Hemorrhage RBC flux villus capillary (mm/s) RBC flux villus tip (mm/s) 500 300 400 200 300 200 100 100 0 0 0 60 min 0 60 min Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

11. Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

12. Microcirculation intestinale Choc septique - Choc hémorragique Processus inflammatoires induits par les cellules immunocompétentes et les cytokines libérées sont probablement plus importants dans le choc septique que dans le choc hémorragique Des facteurs rhéologiques peuvent également contribuer à ces différences Altération de la redistribution musculeuse - muqueuse

13. Piagnerelli, M., et al., Int Care Med, 2003. 29: p. 1052-61

14. Cosby k et al., Nature Medicine. 9:1498-505, 2003.

15. Levi, M., et al., N Engl J Med, 1999. 341(8): p. 586-92

17. Imagerie spectrale polarisée orthogonale

18. Despite similar hemodynamic and oxygenation profiles and use of vasopressors at the end of shock 46 patients 26 survived and 20 died Sakr, Y. Crit Care Med 2004.

19. Microcirculation - Etats de Choc Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour corriger les altérations de la microcirculation lors des états de choc ? Évaluer les traitements recommandés pour corriger la défaillance cardiovasculaire des états de choc Développer de nouveaux concepts thérapeutiques

20. Agents vasopresseurs - Microcirculation • En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandée • Noradrénaline en première intention • Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peuvent être utilisées • Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère • Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005 Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ? Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?

21. For all vasopressors (alone or in combination with L-arginine) the infusion rate was titrated to restore MAP to its baseline value (± 10%) Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

22. RBC flux villus tip (mm/s) Control 500 ETX 400 300 200 100 0 0 60 120 min Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

23. p<.005 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

24. p<.001 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

25. Agents vasopresseurs - Microcirculation • En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandée • Noradrénaline en première intention • Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être utilisée • Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère • Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005 Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ? Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?

26. p<.005 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

27. p<.001 vs Pre-Shock value Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005

28. Agents vasopresseurs - Microcirculation La restauration de la pression artérielle par les vasopresseurs n’est pas suffisante pour une restitution ad integrum de la microcirculation de la muqueuse intestinale L-arginine peut avoir des effets bénéfique au niveau microcirculatoire L’association L-arginine vasopresseurs pourrait permettre une meilleure préservation de la microcirculation intestinale à la phase précoce du choc septique

29. Nitroglycerin in septic shock after Intravascular volume resuscitation Orthogonal polarisation spectral (OPS) infusion of 0.5 mg of nitroglycerin intravenously Spronk P.E. et al.,Lancet; 360: 1395-96, 2002

30. Nitroglycerin in septic shock after Intravascular volume resuscitation 8 patients/CVP = 12 mm Hg/Nitroglycerin 0,5 mg/h < 25 µm 25-50 µm 50-100 µm Spronk P.E. et al., Lancet; 360: 1395-96, 2002

31. Dobutamine (IV, 5 µg/kg/min for 2 hrs, n = 22) Acetylcholine (topically applied, 10-2 M, n = 10) De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403-408.

32. De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403-408.

33. Agents vasopresseurs - Microcirculation Les agents vasopresseurs ne semblent pas altérer la microcirculation dans le choc septique L’addition d’un agent vasodilatateur aux vasopresseurs apparaît comme un concept séduisant Les effets microcirculatoires des agents vasopresseurs et vasodilatateurs peuvent avoir un effet bénéfique additif sur la microcirculation

34. Hoffmann, J.N., et al., Crit Care Med, 2004. 32(4): p. 1011-7

35. De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:1918-1924.

36. Microcirculation • Clef de l’oxygénation tissulaire • Connaissance nécessaire pour appliquer des traitements susceptibles de traiter la dysfonction microvasculaire • Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc septique