moderator ė doc. Regina Jonkaitienė gyd.- rez. Nora Kupstytė Kauno Medicinos Universitetas

1. Aortos stenozės diagnostika ir gydymasEUROPOS KARDIOLOGŲ DRAUGIJOS ŠIRDIES YDŲ DIAGNOSTIKOS, GYDYMO IR PRIEŽIŪROS GAIRĖS2007m. moderatorė doc. Regina Jonkaitienė gyd.- rez. Nora Kupstytė Kauno Medicinos Universitetas Kardiologijos Klinika Task Forse on the Management of Valvular Heart Disease of European Society of Cardiology. European Heart Journal (2007) 28, 230-268.

2. Dažniausia ŠY Europoje ir Šiaurės Amerikoje Vyresniame amžiuje dažniausiai nustatoma kalcinozinė AS (2 - 7% virš 65m. amžiaus) Jaunesnio amžiaus grupėje- įgimta AS Reumatinė AS -reta www.nature.com/.../images/ncpcardio0827-f2.jpg www.flickr.com/.../in/set-72157594368767515

3. Paciento ištyrimas Integruotas požiūris Aortos stenozės diagnostika = klinika + instrumentinių tyrimų rezultatų analizė Klinikinis ištyrimas- pirmasis žingsnis diagnozuojant ir įvertinant AS sunkumą

4. Simptomai • dusulys krūvio metu • krūtinės angina • galvos svaigimas ar sinkopės pacientai dažnai neturi nusiskundimų, nes riboja kasdienę fizinę veiklą sistolinis ūžesys (gali būti silpnas-nustatomas nežinomos kilmės ŠN) II aortos tono išnykimas- specifinis ženkliai AS (nėra jautrus požymis)

5. Echokardiografinis tyrimas 2DechoKG patvirtina AS, nurodo vožtuvo kalcinozės laipsnį, KS funkciją ir sienų storį, kitų vožtuvų pažeidimą Doplerine echoKG nustatomas AS laipsnis- derinami keli angos vertinimo metodai

6. Mažų dozių dobutamino mėginys- IF↓ Diferencijuojama tikra kritinė AS nuo netikros kritinės AS • Tikros kritinės AS atveju nustatomi nedideli angos ploto pokyčiai (padidėja ne daugiau 0,2 cm2), stebimas žymus gradientų padidėjimas (max vidutinio G vertė daugiau 50 mmHg) • Netikros kritinės AS atveju didėja angos plotas, o gradientai keičiasi nedaug • Šis tyrimas parodo miokardo kontrakcijos rezervą TEE retai reikalinga, nebent kai transtorakalinė vizualizacija yra bloga

7. Krūvio mėginys • Simptomų patikslinimas • Individualaus fizinio krūvio rekomendacijos Kontraindikuotinas simptominiams pacientams, tačiau gali būti naudingas besimptomių pacientų su ženklia AS rizikos vertinimui

8. Kompiuterinė tomografija Magnetinis rezonansas alternatyvūs tyrimai, kai 2DechoKG atlikti neįmanoma vožtuvo kalcinozė IŠL ekskliudavimas (DKT16,64) • Preliminarūs studijų rezultatai teigia, jog natriuretinis peptidas nurodo AS prognozę

9. KG indikacijos • Prieš AS chirurginį gydymą, esant vožtuvinei kardiomiopatijai ir bet kuriai iš paminėtų būklių:(IC) • IŠL anamnezė • Įtariama miokardo išemija • KS sistolinė disfunkcija • Vyrai > 40m. amžiaus ir moterys po menopauzės • ≥1 kardiovaskulinės rizikos faktorius

10. Ligos eiga • Kalcinozinė AS- lėtinė progresuojanti liga, turinti ilgą latentinį periodą, todėl pacientai būna besimptomiai • Besimptomės fazės trukmė plačiai varijuoja • Staigi kardialinė mirtis yra dažna simptominių pacientų mirties priežastis, bet retai pasitaiko besimptomiams pacientams (≤1% per m.) AS progresavimą lemia: • Vyresnis amžius, aterosklerozės rizikos veiksniai • 2DechoKG duomenys: vožtuvo kalcinozė, maksimalus greitis per AV, KS IF, hemodinamikos pokyčių progresija, gradientų didėjimas krūvio metu • Krūvio mėginys: jei fiziškai aktyviam pacientui, ypač <70m. amžiaus, atsiranda simptomai, didelė tikimybė, jog jie išryškės per 12mėn.

11. AS chirurginio gydymo indikacijosI klasė • Simptominė ženkli AS (B) • Ženkli AS,ir reikalinga AVJSO, kylančiosios aortos ar kitų vožtuvų operacija (C) • Besimptomė ženkli AS ir KS sistolinė disfunkcija (vožtuvinė KMP - KS IF<50%) (C) • Besimptomė ženkli AS, kai krūvio mėginio metu išryškėja simptomai (C)

12. AS chirurginio gydymo indikacijosIIaC • Besimptomė ženkli AS, kai krūvio mėginio metu ženkliai sumažėja AKS • Vidutinė AS, ir reikalinga AVJSO, kylančiosios aortos ar kitų vožtuvų operacija • Besimptomė ženkli AS ir vidutinė- ženkli kalcinozė, kai VAmax ≥0,3m/s per metus • Mažo gradiento AS (<40mmHg) ir KS disfunkcija esant kontrakcijos rezervui

13. AS chirurginio gydymo indikacijosIIbC • Besimptomė ženkli AS, kai krūvio mėginio metu atsiranda kompleksinės skilvelių aritmijos • Besimptominė ženkli AS ir ryški KSH (≥15mm) ne dėl AH • AS su mažu (<40mmHg) gradientu ir KS disfunkcija be kontrakcijos rezervo

14. Abejotina Besimptomis pacientas, nors AS yra ženkli Įvertinti operacijos naudą ir riziką Gretutines ligas Ankstyva operacija rekomenduojama tik esant mažai operacinei rizikai

15. Indikacijos balioninei valvuloplastikaiIIbC • Hemodinamiškai nestabilus pacientas, operacinė rizika didelė – paruošimas protezavimo operacijai • Simptominė ženkli AS, kai reikalinga skubi didelės apimties neširdinė operacija paliatyvus gydymo metodas mažai efektyvi komplikacijos dažnos (>10%) restenozė ir simptomų atsinaujinimas pasireiškia per 6-12mėn.

16. Medikamentinis gydymas Medikamentinis gydymas negali pakeisti chirurginio- simptominiams pacientams reikalinga operacija • aterosklerozės rizikos veiksnių mažinimas • statinų ir AKFI (mažina AS progresavimą) nauda neįrodyta • ŠN gydymas diuretikais, AKFI ar ARB - kai saiki stenozė, BAB, vengti vazodilatatorių

17. AS stebėsena • Vidutinė-ženkli vožtuvo kalcinozė ir VAmax >4m/s : • kas 6mėn. : simptomų atsiradimas, krūvio mėginio ar 2DechoKG duomenų pokyčiai • jei VAmax >0,3m/s per m. - chirurginis gydymas • jei pokyčių nėra, besimptomė AS, tirti kas 6mėn., 2DechoKG kas 6-12mėn. • Kitiems pacientams kasmet rekomenduojamas klinikinis būklės įvertinimas, 2DechoKG dažnis- pagal klinikinius reiškinius

18. Gydymo rezultatai • Iki 70m. amžiaus operacinis mirtingumas 3-5% • Vyresniame amžiuje 5-15% • Rizikos veiksniai: amžius, gretutinės ligos, moteriška lytis, didesnė NYHA funkcinė klasė, skubi operacija, KS disfunkcija, plautinė hipertenzija, IŠL ir buvusi AVJSO, ar vožtuvų operacija • Po sėkmingo vožtuvo protezavimo išgyvenamumas nesiskiria nuo įprasto populiacijoje • Preliminarūs duomenys- perkutaninis AV protezavimas (būtini papildomi tyrimai)

19. Aortos stenozė ir kitos būklės • Studijų, įrodančių, jog vožtuvo protezavimas esant vidutinei AS (vidutinis gradientas 30-50 mmHg, vožtuvo anga 1.0-1.5 cm2) kartu su AVJSO yra naudingas, nėra (spręsti individualiai, atsižvelgiant į KPP, hemodinamikos ypatybes, tikėtiną gyvenimo trukmę, AS progresavimą, gretutines ligas, individualią operacijos riziką) • Pacientams, kuriems nustatoma ženkli simptominė AS ir difuzinė vainikinių arterijų liga, kai AVJSO negalima, protezavimas nesiūlomas dėl didelės rizikos • AS dažnai nustatoma aštuoniasdešimtmečiams ir vyresniems pacientams, kurių sergamumas ir mirtingumas dėl vožtuvo protezavimo operacijos yra didesnis, tačiau operacija gali prailginti gyvenimo trukmę ir pagerinti gyvenimo kokybę Amžius nėra kontraindikacija operacijai • Kai nustatomi MVN ir AS, dėl padidėjusio slėgio KS spalvotos tėkmės dydis ir kiti Doplerio matavimai gali būti netikslūs Jei nenustatomi morfologiniai pokyčiai, mitralinio žiedo dilatacija ar ženklūs KS geometrijos pakitimai, chirurginė MV korekcija nebūtina, funkcinė MR sumažėja po aortos vožtuvo protezavimo • Dviburis vožtuvas dažnas esant AS, tačiau aiškus ryšys su aortos šaknies pokyčiais nenustatytas, ypač jei ženklios AS nėra Kaip ir AVN atveju, rekomenduojamas chirurginis išsiplėtusios aortos gydymas

20. AS ir nėštumas • Ženkli AS rečiau pasitaiko nėštumo metu • ŠN rizika nėštumo ir gimdymo metu nėra didelė, jei vidutinis gradientas per AV <50 mmHg • Vaisiaus prognozė blogesnė (sulėtėja augimas, mažas gimimo svoris) • Net ir besimptomės ženkli AS turi būti gydoma prieš pastojant • Ženkli simptominė AS, kai neefektyvūs diuretikai- spręsti dėl balioninės aortos valvuloplastikos atlikimo nėštumo metu

21. Ženkli AS (<1cm² ar <0,6 cm²/m² KPP) Simptomai Ne Taip KS IF <50 % Ne Taip AS = aortos stenozė KS = kairysis skilvelis IF = išstūmimo frakcija Ženkliai kalcifikuotas vožtuvas ir ≥0,3m/s per 1m. padidėjęs max tėkmės greitis Ne Taip Pacientas fiziškai aktyvus Ne Taip Krūvio mėginys Normalus Patologinis Įvertinti būklę po 6-12mėn. ar atsiradus simptomams Chirurginis gydymas

22. Geros dienos