Doc. Regina Jonkaitienė KMUK Kardiologijos klinika 2008

1. Plautinės hipertenzijos įtaka dešiniojo skilvelio funkcijai ir naujos medikamentinio gydymo galimybės Doc. Regina Jonkaitienė KMUK Kardiologijos klinika 2008

2. Apibrėžimas • Plaučių arterijos hipertenzija (PAH)– tai plaučių kraujagyslių liga, sukelta įvairių ligų ir rizikos veiksnių, kuriai būdingas nuolat didėjantis plaučių kraujagyslių rezistentiškumas, sąlygojantis dešiniojo skilvelio nepakankamumą ir ankstyvą mirtį. EHJ 2004; 25: 2243-2278

3. Plaučių kraujotaka – mažo slėgio ir mažo rezistentiškumo sistema Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

4. PAH patogenezė • Hipertrofija • Intimos ir medijos lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija • Plaučių arteriolių susiaurėjimas ir obliteracija • Padidėję PKR • Plaučių krjg. vazokonstrikcija • Endotelio disfunkcija • Krg.susiaurėjimas • padidėjęs PKR • Fibrozė • Intimos sustorėjimas ir fibrozė • Plaučių arteriolių susiaurėjimas ir obliteracija • Padidėjęs PKR • DS perkrova ir disfunkcija • Padidėjęs PKR • Sumažėjęs širdies indeksas • Lėtinė DS perkrova slėgiu • DS hipertrofija • sumažėjęs kontraktiliškumas • Sumažėjusi DS kraujotaka

5. PAH patogenezė Endotelinas (ET 1)identifikuotas 1988m.,> esant PAH • Endotelinas yra pagrindinis patogeninis PH mediatorius, • sąlygojantis: • - vazokonstrikciją • - ląstelių proliferaciją, hipertrofiją • - uždegimą • fibrozę • Ciklinis guanozinmonofosfatas užtikrina krj.lygiųjų raumenų • lastelių relaksaciją, mažina jų proliferaciją. • Jo kiekį padidina specifinio fermento • c- GMP fosfodiesterazės(PDE-5) slopinimas Yanagisawa M et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature (1988);332(6163):411-415.

6. PAH nustatoma, kai • Vidutinis spaudimas PA yra >25 mmHg ramybėje ir >30 mmHg fizinio krūvio metu • Plaučių kapiliarų pleištinis slėgis ≥15 mmHg • Plaučių kraujagyslių rezistentiškumas >3 mmHg/l/min (Wood’o vienetų) EHJ 2004; 25, 2243-2278

8. Klinikinė PAH klasifikacija(1)Venecija, 2003 • Plaučių arterijos hipertenzija (PAH) • Idiopatinė (IPAH) • Šeiminė (FPAH) • Asocijuota (APAH) su • Jungiamojo audinio liga • Įgimtais sisteminiais – plautiniais nuosrūviais • Portine hipertenzija • ŽIV infekcija • Vaistais ar toksinais • Kitomis priežastimis (skydliaukės ligos, glikogeno kaupimo sutrikimai, Gaucher liga, įgimtos hemoraginės telangiektazijos, hemoglobinopatijos, mieloproliferaciai susirgimai, splenektomija) • Dėl ženklaus kapiliarų ar venų pažeidimo • Plaučių venų okliuzinė liga (PVOD) • Plaučių kapiliarų hemangiomatozė (PCH) • Naujagimių persistuojanti plautinė hipertenzija (PPHN) EHJ 2004; 25: 2243-2278

9. Klinikinė PAH klasifikacija(2)Venecija 2003 • PAH dėl kairiosios širdies ligų • Kairiojo prieširdžio ar skilvelio liga • Kairiosios širdies vožtuvų liga • PAH dėl plaučių ligų ir /ar hipoksijos • Lėtinė obstrukcinė plaučių liga • Intersticinė plaučių liga • Kvėpavimo sutrikimai miego metu • Alveoliniai hipoventiliacijos sutrikimai • Gyvenimas aukštumose • Vystymosi sutrikimai • PAH dėl lėtinės trombozinės ir/ar embolinės ligos • Tromboembolinė proksimalinių plaučių arterijų obstrukcija • Tromboembolinė distalinių plaučių arterijų obstrukcija • Netrombinė plaučių embolizacija (navikinės masės, helmintai, svetimkūniai, riebalai, vaisiaus vandenys) • Mišri • Sarkoidozė, histiocitozė X, limfoangiomatozė, plaučių kraujagyslių kompresija (adenopatija, navikas, fibrozuojantis mediastinitas) EHJ 2004; 25, 2243-2278

10. Rizikos veiksniai ir asocijuotos būklės PAH klasifikuojamos pagal įrodymų lygį • Vaistai ir toksinai • Neabejotina • Aminoreksas • Fenfluraminas • Deksenfluraminas • Toksiškas rapsų aliejus • Labai tikėtina • Amfetaminas • L-triptofanas • Tikėtina • Meta-amfetaminai • Kokainas • Chemoterapijoje vartojami vaistai • Abejotina • Antidepresantai • Geriamieji kontraceptikai • Estrogenų terapija • Cigarečių rūkymas EHJ 2004; 25, 2243-2278

11. Rizikos veiksniai ir asocijuotos būklės PAH klasifikuojamos pagal įrodymų lygį • Demografinės ir medicininės būklės • Neabejotina • Lytis (moterys) • Tikėtina • Nėštumas • Sisteminė hipertenzija • Abejotina • Nutukimas EHJ 2004; 25: 2243-2278

12. Idiopatinė plaučių arterijos hipertenzija • 1-2 nauji atvejai 1 000 000 gyventojų/m. Mirtina liga, bet jau gydoma • Išgyvenamumo prognozė priklausomai nuo PSOfunkcinės klasės: - I-II funkcinė – 6 metai - III funkcinė – 2.5 metai - IV funkcinė – 6 mėnesiai D’Alonzo GE, et al. Survival in paqtients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343-349

13. Sklerodermija ir PAH • 18% sergančiųjų sklerodermija diagnozuojama PAH • Išgyvenamumas lyginant su IPAH nustačius diagnozę - 1 : 2.8 metai • Mirštamumas, esant PAH - 30% Koh ET et al. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: an analysis of 17 patients. Br J Rheumatol (1996);35(10):989-993.

14. PAH patogenezė, esant kairiosios širdies ligoms • Plaučių veninė hipertenzija atsiranda, kai sutrinka plaučių veninis drenažas: • kairiojo skilvelio miokardo ligos • mitralinio ir aortos vožtuvų ydos • perikardo ligos • kairiojo prieširdžio pertvara (cor triatriatrum) • kairiojo prieširdžio miksoma • kardiomiopatijos Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

15. PAH patogenezė esant kairiosios širdies ligoms KPr Smulkių krg., papildomų kanalų atsidarymas Plaučių veninis spaudimas >25 mmHg PH ΔP PKR vazokonstrikcija ΔP PKR PH PH (-) E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

16. Pacientų sergančių PAH funkcinės būklės NYHA/PSO klasifikacija EHJ 2004; 25: 2243-2278

17. Klinikinis PAH įtarimas • Nusiskundimai • Dusulys – pagrindinis dažniausias, tačiau vėlyvas simptomas (PH ≈ 2 metai) • Kiti simptomai nespecifiniai: • nuovargis • sinkopė • silpnumas • krūtinės angina • Esant DSN: • pilvo pūtimas • edemos The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

18. Klinikinis PAH įtarimas • Apžiūra • keliantis širdies trinksnis kairėje parasternaliai • jungo venų išsiplėtimas • hepatomegalija • periferinė edema • ascitas • šaltos galūnės • centrinė cianozė (rečiau periferinė ar mišri) Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

19. Klinikinis PAH įtarimas • Auskultacija • antro tono akcentas • aukšto dažnio sistolinis triburio vožtuvo nesandarumo ūžesys, sustiprėjantis įkvėpiant (Rivero-Korvalo simptomas) • diastolinis plautinės arterijos nesandarumo ūžesys • III-asis DS tonas The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

20. Instrumentiniai tyrimai PAH nustatyti • Atrankos tyrimas - transtorakalinė doplerinė echokardiograma (TTE) • Elektrokardiograma (EKG) • Krūtinės ląstos rentgenograma • 2D echoKG normali 8%, būtinas DS kateterizavimas Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

21. PAH ĮVERTINIMAS • PAH pagal SPAS: • saiki PAH – 30- 40 mm Hg • vidutinė PAH – 40-70 mm Hg • ženkli PAH > 70 mm Hg Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

22. EKGreikšmė PAH nustatyti(Jautrumas (55%) ir specifiškumas (70%)) • EKG kriterijai (R.Bernardas 1974) • T (-) V1,2,3 • QRS>90 • V5 derivacijoje R/(R+S)*100<50 • II derivacijoje P2 mm • II derivacijoje R/(R+S)*100>20 • aVR derivacijoje R/(R+Q)*100>50 • V1 derivacijoje R/(R+S)>50 • Patikima PH laikoma esant trims, galima– esant dviems iš minėtų požymių McGoon M et al. Screening, Early detection, and Diagnosis of Pulmonary ArterialHypertension. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2004; 126; 14S-34S

23. EKGreikšmė PAH nustatyti(Jautrumas (55%) ir specifiškumas (70%)) • Amerikos krūtinės gydytojų asociacijos (ACCP) PAH EKG kriterijai (2004) • Elektrinės širdies ašies nukrypimas į dešinę • R/S>1 V1 derivacijoje • qR kompleksas V1 derivacijoje • rSR’ V1 derivacijoje • R/S<1 V5,6 • S1, S2, S3. taip pat galimi ST-T segmentų nusileidimas ar inversija dešinėse derivacijose • Dešiniojo prieširdžio padidėjimą rodo didelis P dantukas II, III, aVF, P ašis  75. McGoon M et al. Screening, Early detection, and Diagnosis of Pulmonary ArterialHypertension. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2004; 126; 14S-34S

24. SPD PAS

25. PAH gydymo indikacijos • IPAH ir PAH dėl jungiamojo audinio ligų • Nepatvirtintos indikacijos, bet yra tyrimų ir skirtinas tas pats gydymas: • 2 tyrimai PAH dėl PATE • PAH dėl kairiosios širdies ligų ir nepakankamumo • PAH dėl LOPL

26. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

27. PAH gydymas ir išgyvenamumas • 2006 m. Medline, EMBASE duomenų bazėse 688 straipsniai apie PAH gydymą. • Gydytas 1131 pacientas vienu iš 5 vaistų grupių, • 868 pacientai gavo placebo. 76% - moterys. • Placebo grupėje per 12 – 18 mėn. pacientai pablogėjo. Neetiška gydyti placebu • Įprasto gydymo grupėje (O2, D,D, vitKA, KKB) išgyvenamumas < 3 m. • Vaistų grupėje 5 m. išgyvenamumas - 34%

28. PAH gydymas ir išgyvenamumas (1) 5 vaistų grupės : • i/v epoprostenolis • i/v ir s/c treprostinilis • per os – bosentanas, sitaksentanas, ambrisentanas • Inhaliuojamas iloprostas • Per os – sildenafilis

29. PAH gydymas–kai yra DS nepakankamumas (1) • Diuretikai(I C klasės įrodymai) • Torasemidas 10 – 25 -50 -100 -200mg/d nuolat • Furozemidas 40 – 80 – 120mg • Spironolaktonas 12,5 – 25 -50 -100mg Stebėti K, Mg, Na, kreatinino kiekio dinamiką.

30. PAH gydymas - kai yra DSN, mažas sistolinis tūris(2) ▪Digoksinas ( II b kl. C lygio įrodymai) – įvertinti kreatinino kiekį, kumuliuoja. 0,125 – 0,25 mg x d ar kas II d. ▪ Dopaminas, dobutaminas i/v – mažas AKS, neveikia diuretikai ▪ Deguonies terapija ( II a kl. C lygio įrodymai) - hipoksija skatina vazokonstrikciją Deguonies koncentratoriai (LOPL, užleistos įgimtos ydos - LT kompensuojama) ▪ polinkis infekcijai – savalaikė ir efektyvi a/b terapija, atmesti TBC Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

31. PH gydymas (3) • Vit K antagonistai ( II a C lygio įrodymai, JAVneaprobuota, 2004 m. skirta 51 - 86% pacientų) • varfarinas - dozė 2 – 10mg,INR 2 – 2,5 Indikacijos( trombotinė arteriopatija): -IPAH - PAH dėl kairiojo skilvelio ligų, - PATE - užleistos įgimtos ydos Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

32. PAH gydymas (4) • AKF inhibitoriai, AgR blokatoriai – papildomas gydymas, neįrodytas • gali mažinti tumoro augimo faktorių kiekį, slopinti lygiųjų raumenų proliferaciją, fibrozę, bradikininas gerina endotelio funkciją, • Koreguoja kairiosios širdies ligų sąlygotą širdies nepakankamumą, mažina DS hipertrofiją. • Atsižvelgti į kepenų ir inkstų funkciją. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

33. PAH gydymas - kalcio kanalų blokatoriai • skiriami tik po vazodilatacinio mėginio, bet ne empiriškai • Vasodilatacinis mėginys atliekamas su azoto oksidu ar prostaciklinu, ar adenozinu • vid. SPA turi sumažėti 10 mmHg ir būti < 40 mmHg • mažėja plaučių kraujagyslių rezistentiškumas • Tik 10 - 15% IPAH pacientų yra atsakas, bet tada jų 5 m išgyvenamumas - 94%. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

34. PAH gydymas - kalcio kanalų blokatoriai • IPAH - (I kl. C lygio įrodymai) • Kitos PAH – (II B kl.C lygio įrodymai) • Vaistai: Diltiazemas(kai ŠSD > 100k/min.) – 240 -720mg/d Nifedipinas (kai ŠSD < 100k/min.) - 120 – 240 mg/d amlodipinas( ŠSD < 100k/min.) - 10 – 40 mg/d verapamilis nesiūlomas dėl kardiotoksiškumo Kontraindikacija – širdies indeksas < 2l/min/m² Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

35. I –o pasirinkimo vaistai PAH gydyti - endotelino receptorių antagonistai Neselektyvus endotelino receptorių ETA ir ETB antagonistas • Bosentanas ( Tracleer)- nepeptidinis. JAV skiriamas III ir IV kl. pacientams, Europoje tik III kl. • mažina vid.SPA, • mažina DPr, DS perkrovą tūriu ir slėgiu • gerina funkcinę klasę (Po 12 sav. gydymo 6 min.ĖT > 20 -30 m.) • 1 mėn. kaina 11 000 lt AM J Cardiovasc Drugs 2002;2:335-342 , Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

36. Bosentanas (Tracleer) • Dozavimas - 62,5-125-250 mg x2 • dozė didinama kas 4 sav. • Nepageidaujamas veikimas: galvos skausmas, svaigimas, kosulys, dusulys, sinkopė, paraudimas • Kepenų fermentų (GOT, GPT, ŠF)> (12%) : 125mg >3x (3 %), 250mg > 8x Prieš gydymą ir keičiant dozę, kas 2 sav. tirti kepenų fermentus • Sąveika suvarfarinu, simvastatinu, eritromicinu, greipfrutų sultimis, ciklosporinu. (bosentanas yra CYP3A4 irCYP2C9 substratas) AM J Cardiovasc Drugs 2002;2:335-342

37. Bosentano įtaka PAH Rezistentiškumas plaučių arterijose p0.001 Tracleer (n=19)* Kontrolinė gr. (n=10) Channick RN et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet (2001);358(9288):1119-1123.

38. Bosentano įtaka funkcinei klasei Tracleer pagerinaPSOfunkcinę klasę Po 12 savaičių gydymo Prieš gydymą P=0.019 Funkcinė klasė Placebo (n=11) Bosentanas (n=21) Channick RN et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet (2001);358(9288):1119-1123.

39. Selektyvūs ETA receptorių antagonistai • Sitaksentanas–(įteisintas Europoje ir Australijoje) • tab. 100 – 300 mg/d Klinikinis tyrimas - 178 pacientai Po 12 sav. 6 min. ĖT - > 20 m. Po 26 sav. - I – II F kl. • Ambrisentanas – tab.5 – 10mg x1/d (įteisintas FDA 2007 07) indikuotinas anksčiau, esant II –III NYHA klasei, mažesnis kepenų pakenkimas (0,8 – 2,8%), nėra sąveikos su varfarinu. • kaina analogiška bosentanui – 3940 dol./mėn. • ARIES 1 ir 2 tyrimai - 383 pacientai po 12 sav. 6 min. ĖT > 31 – 59 m. 95% išgyveno 1 metus Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

40. II – o pasirinkimo vaistai PAH gydyti – fosfodiesterazės - 5(PDE-5)inhibitoriai.Veikimo mechanizmas

41. PAH gydymas -fosfodiesterazės - 5(PDE-5) inhibitoriai • Revatio (sildenafilis)20 mg x 3 ( 1 mėn. kaina 2500 lt) Indikacijos Lietuvoje – • IPAH, III funkcinė klasė • PAH dėl jungiamojo audinio ligų Nėra indikacijos ŠN gydymui, nekompensuojamas • Nepageidaujamas veikimas Galvos skausmas, pykinimas, veido paraudimas, nemiga, kepenų fermentų padidėjimas, sinusitas • Sąveika su varfarinu, simvastatinu, eritromicinu, greipfrutų sultimis, ciklosporinu (sildenafilis yra CYP3A4 ir CYP2C9 substratas) • Nekito AKS ir širdies ritmas ▪Tadalafilis – naujausias, ilgesnio veikimo

42. Klinikinis tyrimas - SUPER-1: p<0,0001 vs placebo Po 4 savaičių gydymo Revatio pagerėjo fizinio krūvio toleravimas

43. Klinikinis tyrimas - SUPER-1: *p =0,004 vs placebo po 12 savaičių gydymo Revatio pagerėjo plaučių kraujotaka

44. PAH gydymas – prostaciklino analogai • Epoprosterolis – ilgalaikėsi/v injekcijos specializuotose klinikose • Treprostinilis – i/v ir s/c ilgalaikės injekcijos JAV, Europoje rečiau vartojamas • Iloprost inhaliuojamas, 10 - 20%↓ PAH 1 val., tinka vazodilataciniam mėginiui, nėra ilgalaikio vartojimo patirties • Beroprost – per os, tik Japonijoje ir pietų Korėjoje Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

45. PAH gydymas - vaistų deriniai – tyrimų fazė • Epoprosterolis + bosentanas • Bosentanas + sildenafilis • Bosentanas + tadalafilis • Treprostinilis+ sildenafilis • Sildenafilis+ iloprostas Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:319 -329

46. Plaučių arterijos hipertenzija yra endotelio disfunkcijos ir proliferacijos rezultatas • Endotelio disfunkciją sukelia daugelis žinomų ir nežinomų veiksnių • PAH simptomai yra nespecifiniai. Dažniausias, tačiau vėlyvas simptomas yra dusulys • Echokardioskopija yra pagrindinis PAH diagnostikos ir atrankos tyrimas • DS sistolinė ir diastolinė funkcija, (doplerinis DSindeksas, TAPSE – TV žiedo judesio įvertinimas) esant PAH, yra pagrindinis išgyvenamumo rodiklis • Optimalus šiuolaikinis PAH gydymas įmanomas tik nustačius etiologiją ir turint šiuolaikinių vaistų.

47. Ačiū, už dėmesį