ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMALAR

1. ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMALAR Doç.Dr.Altay GEZER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2. Anormal Jinekolojik kanamalar KADIN YAŞAMININ EVRELERİ • Çocukluk • Adolesan • Püberte-11 yaş • Reprodüktif dönem √ • Gebelik • Klimakteriyum • Menopoz-46.5 yaş • Yaşlılık

3. Anormal Jinekolojik kanamalar NORMAL MENSTRÜEL SİKLÜSFİZYOLOJİK GEREKLİLİKLER • Hipotalamustan pulsatil GnRH salgılanmalıdır. • GnRH uyarısı ile hipofizden overleri stimüle edecek kadar gonadotropinsalgılanmalıdır. • Overlerde gonadotropinlere cevap verecek folikül bulunmalı ve bu foliküllerde E2 sentez ve sekresyonu için gerekli enzimatik mekanizmalar çalışmalıdır. • Endometrium hormonal uyarılara cevap verebilmelidir. • Menstrüel kan akımı için genital sistem normal anatomik yapıda olmalı, kan akımına engel (Himen imperferatus gibi) bulunmamalıdır.

4. Anormal Jinekolojik kanamalar

5. Anormal Jinekolojik kanamalar NORMAL MENSTRÜEL SİKLÜSHORMONAL DEĞİŞİKLİKLER • Doğru fonksiyon gösteren hipotalamik-hipofiz-over aksı • Menstrüel siklüsün ilk yarısında östrojen hakimiyetinde proliferatif endometrium • Midsiklüste ovulasyon ;corpus luteumdan progesteron üretimi • Progesteron hakimiyetinde sekretuvar endometrium • Gebelik oluşmazsa- Progesteron çekilme kanaması

6. Anormal Jinekolojik kanamalar TANIMLAMALAR • Normal menstrüel siklus; • 28+/-7 günde bir , • 4-6 gün süren (2-8 gün), • 35-40cc +/- 20 cc ‘lik kanama olan siklusları ifade eder.

7. 28±7(21-35) gün MENSTRÜEL SİKLUS 5±3 gün (2-8 gün) MENSTRÜEL SÝKLUS 40 ml. (20-80ml) FOLİKÜLER FAZ DEĞİŞKEN (7-21gün) LUTEAL FAZ SABİT(14±2: 12-16 gün) OVÜLASYON

8. Anormal Jinekolojik kanamalar NORMAL MENSTRUASYON • Siklusun ikinci yarısında hem östrojen hem de progesteronun yavaşça çekilmesi ile lizozomal membran kararsızlığı gelişir. • Enzimler önce sitoplazmaya dağılıp hücre yıkımına sonrada interselüler matrikse geçip doku yıkımına devam ederler. • Vasküler endotelde trombosit depolanması,eritrosit ve lökositlerin damar dışına çıkması • Vaskuler vazospazm ve trombozlar • İskemik nekroz

9. Anormal Jinekolojik kanamalar NORMAL MENSTRUASYON • Mensturasyon ile atılan dokular- Östrojen ve progesteron tarafından oluşturulan fonksiyonel (sekretuvar) endometriyumun proteolitik enzimlerle kendi kendine sindirimi ile oluşan nekrotik atıklar • Menstruel sıvı enflamatuar eksuda, eritrositler, proteolitik enzimlerden zengindir. • Hemostaz - Endometriyal bazal tabakadaki arterioller ve myometriyal yüzeysel arteriyollerdeki vazokonstruksiyon ile sağlanır.

10. Anormal Jinekolojik kanamalar MENSTRÜEL SİKLÜS DÖKÜMENTASYONU • Normal siklus konusunda hasta bilgilendirilmeli • Menstrüel siklüsün ilk gününden itibaren bir sonraki kanamanın ilk gününe kadar olan günlerin sayısı hesaplanmalı • Menstrüel kanamanın ilk günü siklüsün 1.günü olarak kabul edilmeli

11. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN TANIMLANMASI MENORAJİ YADA HİPERMENORE Düzenli siklüsleri olan bir kadında kanama miktarının aşırı olması (> 80 ml) veya kanama süresinin uzaması (> 7gün)

12. Anormal Jinekolojik kanamalar MENORAJİ • Düzenli aralıklarla meydana gelen aşırı miktarda olan veya uzamış kanama (ovulatuvar siklüs) • Endometriumda anormal prostaglandin seviyesi • Prostaglandin F2 ve tromboksan seviyelerinde azalma • Prostaglandin E2 ve prostasiklin seviyelerinde artış

13. Anormal Jinekolojik kanamalar MENORAJİ • Tanı, kadının menstrüel kan kaybını kendine göre algılayıp tarif etmesine dayanmaktadır • Normal bir siklüste algılanan menstrüel akıntının %50 ila 60’ı endometrial transüdadan ibarettir. • Menoraji şikayeti ile başvuran olguların objektif olarak menstrüel kan kaybı miktarı ölçüldüğünde yalnızca % 40-60’ının menstrüel siklüs başına 80 ml’den fazla kanadığı gösterilmiştir • Menorajinin objektif olarak değerlendirilmesi menstrüel hemoglobin içeriğinin ölçülmesine dayanmaktadır(alkali hematin metodu) • Resim şeklinde ifade edilmiş görsel kan kaybı değerlendirme tablosu (PBAC) menstrüel kanama miktarının değerlendirilmesinin doğruluğunu arttırır

14. Anormal Jinekolojik kanamalar Görsel Kan Kaybı Tahmin Tablosu(Skor 100 veya daha fazla ise % 80 spesifite ve sensitivite ile menoraji tanısı konabilir)

15. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN TANIMLANMASI METRORAJİ Kanamanın düzensiz aralıklarla meydana gelmesi (< 35 gün)

16. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN TANIMLANMASI MENOMETRORAJİ Menstrüel kanama ile ve menstrüel kanama aralarında aşırı kanama

17. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN TANIMLANMASI POLİMENORE 21 günden kısa aralıklarla düzenli olarak meydana gelen uterin kanama

18. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN TANIMLANMASI OLİGOMENORE 35 günden uzun aralıklarla meydana gelen uterin kanama

19. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN TANIMLANMASI İNTERMENSTRÜEL KANAMA Düzenli menstrüel siklüsler arasında meydana gelen kanama

20. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN TANIMLANMASI AMENORE Daha önce menstrüasyon gören bir kadında en az 6 ay süre ile kanama olmaması

21. MENSTRÜEL SİKLUS BOZUKLUKLARI OLİGOMENORE 35 günden uzun aralıklarla oluşan çoğu kez irregüler kanamalardır POLİMENORE 21 günden kısa aralıklarla oluşan regüler kanamalardır HİPOMENORE Menstrüel kanamanın az miktarda olmasıdır HİPERMENORE Menstrüel kanamanın normal sürede ancak miktar olarak fazla olmasıdır MENORAJİ Menstrüel kanamanın uzaması veya artmış olmasıdır METRORAJİ Sık, irregüler aralıklarla oluşan kanamadır MENOMETRORAJİ İrregüler aralıklarla oluşan uzun ve fazla kanamalardır OVULASYON KANAMASI Siklus ortasında görülen hafif kanamalardır PREMENSTRÜEL KANAMA Menstrüel kanama öncesinde görülen hafif kanamalardır

22. Anormal Jinekolojik kanamalar TANIMLAMALAR Aralık Süre Miktar • Oligomenore >35gün Normal Normal • Polimenore <21gün Normal Normal • Menoraji Regüler Uzamış Artmış • Metroraji İrregüler Uzayabilir Normal • Menometroraji İrregüler Uzun Artmış • Hipermenore Regüler Normal Artmış • Hipomenore Regüler Normal Azalmış

23. Anormal Jinekolojik kanamalar Normal Siklus Hipermenore Menoraji Metroraji Hipomenore Ovulasyon Kanaması Polimenore Oligomenore

24. Anormal Jinekolojik kanamalar Pratikte; Daha önce olağan adet düzenindeki değişikliği olan her olgu anormal uterin kanamalı olarak kabul edilmelidir

25. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMALAR POLİKLİNİK MUAYENELERİNİN %15’iNİN JİNEKOLOJİK OPERASYONLARIN %25’iNİN NEDENİDİR.

26. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA ORGANİK NEDENLERİ • Kanama bozuklukları (Adölesanlarda yaklaşık %15,menorajik tarzda)Von Willebrand Hastalığı,ITP, trombositopeni-patiler • Endokrinopatiler Hiperprolaktinemi, hipo-hipertiroidi,cushing hast. hipotalamus patolojileri,obesite, PCOS • Sistemik hastalıklar Böbrek yetmezliği, Karaciğer yetmezliği , DM (Menometrorajik tarzda) • Diğerleri : -İlaçlar ( OK, steroidler , antidepresanlar, fenitoin,digitaller antikuagülanlar), -Stres, -Ağır egzersiz -Yeme bozulukları -Travma -RIA 

27. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA ORGANİK NEDENLERİ • Gebelik Komplikasyonları Abortus, Ektopik gebelik, Trofoblastik hastalıklar • Genital infeksiyonlar Endometrit, servisit, vajinit, adneksit • Benign lezyonlar: Servikal polip, endometriyal polip, adenozis, endometriozis, myoma uteri, prolapsus • Maligniteler endometriyumca, serviks ca, tuba ca,vajen ca,hormon aktif over ca

28. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA ORGANİK NEDENLERİReprodüktif Sistem hastalıkları • OVER • Gonadal stromal neoplazi • Persistan corpus luteum (Halban sendromu) • VAGİNA • Polip • Enfeksiyon • Atrofik vajinit • Travma • Yabancı cisim • Kanser • SERVİKS • Eversiyon • Servisit • Polip • Kanser • Travma • UTERUS • Endometrial polip • Submukoz myom • Endometrit • Adenomyozis • Hiperplazi • Kanser • Rahim içi araç

29. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA ORGANİK NEDENLERİGebelik • Erken Gebelikte • Düşük tehtidi • İnkomplet abortus • Ektopik gebelik • Gestasyonel trofoblastik hastalık • Terme yakın Gebelikte • Erken doğum tehtidi • Pl.previa • Dekoman plasenter • DOĞUM

30. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ANAMNEZ • Yaş • Parite • Kanamanın miktarı ve süresi • Doğum kontrol yöntemi • Evlilik durumu/seksüel anamnez • Kanama hastalığı öyküsü • Sistemik hastalık • İlaç kullanımı

31. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ FİZİK MUAYENE • Vital bulgular • Endokrin sistemde patoloji varlığı Hirsutizm Hiperprolaktinemi Hipotiroidizm Hipertiroidizm Cushing sendromu • Abdominal - Pelvik muayene • Meme muayene

32. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ TANISAL TESTLER • Gebelik testi • Tam kan sayımı ve trombosit sayısı • Pap smear • Servikal kültür • Koagülasyon testleri • Hormon testleri TSH PRL FSH/E2 Testesteron ve DHEA-S

33. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERİN KANAMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ İLERİ TANI YÖNTEMLERİ • Transvajinal sonografi • Salin infüzyon sonografi • Diagnostik histeroskopi • Endometrial biyopsi • Dilatasyon ve küretaj • Operatif histeroskopi

34. Anormal Jinekolojik kanamalar TRANSVAGİNAL ULTRASONOGRAFİ (TVUsg) • Proliferatif fazda değerlendirmek ideal • Kavite içi ve adneksiyel patolojilerin saptanmasında yararlı • Sensitivitesi ~%87 • Spesivitesi ~%82 • Yalancı negatifliği %5-15 • Premenopozal dönemde endometriyal kalınlık için üst sınır 8-15 mm (konsensus yok). • Post menopozal dönemde endometriyal kalınlık için üst sınır 5mm. • Herhangi bir endometriyal patoloji %92 • Endometriyum kanseri %96 .

35. Anormal Jinekolojik kanamalar TV-USG

36. Anormal Jinekolojik kanamalar SALİN INFÜZYON SONOGRAFİ (SIS) • İntrauterin patolojilerin tanısında duyarlı. Özellikle siklusun ilk 10 gününde. • Sensitivite : %93 • Spesifisite : %96 • Sorun varsa H/S önerilir.

37. Anormal Jinekolojik kanamalar

38. Anormal Jinekolojik kanamalar HİSTEROSKOPİ(H/S) • TVUSG , SIS’de intrauterin patolojiden şüphelenildiğinde. • Avantajı lezyonun doğrudan görülmesi, örneklenmesi ve benign lezyonların lokal tedavisi • End. Polipler için en duyarlı yöntem %92

39. Anormal Jinekolojik kanamalar ENDOMETRİYAL ÖRNEKLEME • 20-40 yaş arası AUK + End. Kalınlık > 12mm • >40 yaş AUK • Postmenopozal AUK/ Endometriyal kalınlık >5mm • Yada endometriyal Hiperplaziye eğilim yaratan durumlar DUK (PCOS, İnfertil, Obez karşılanmamış östrojene kronik maruziyet) • ACOG önerisi : > 35 yaş her AUK / < 35 yaş Endometriyal Hiperplazi risk grubu (ACOG Practice Bulletin, Manengement of Anovulatuar Bleeding 2000) • Genel anesteziye gerek olmadan pipelle ile yapılabilir D&C tedaviden çok tanı için kullanılmalı

40. Anormal Jinekolojik kanamalar DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMALARI Tanım • Organik bir nedene bağlı olmayan, normal dışı uterus kanamalarına da disfonksiyonel kanama adı verilir. Tanısı, diğer kanama yapan nedenlerin ekarte edilmesiyle konulur. Sınıflama • Ovulatuar (~%10) • Anovulatuar (~%90) • DUK %20 Adolesan /% 30 Reprodüktif dönem/% 50 Perimenopoz

41. Anormal Jinekolojik kanamalar ANORMAL UTERUS KANAMASI (AUK)DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMASI (DUK) • Anormal Uterus Kanaması (AUK) normal menstrüel siklus düzeninden sapmalara verilen genel bir tanımlamadır. • Disfonksiyonel Uterus Kanaması (DUK) ise organik herhangi bir neden olmaksızın - genelde de anovulasyonla birlikte - gelişen uterin kanamalardır. • AUK’ların yaklaşık %60’ı DUK’dır. (Adölesanda ~%85’i)

42. E P DİSFONKSİYONEL KANAMALAR E Obesite, PKO, 25-40 yaş E P E P OK, Hipogonadizm, Perimenopoz E DUK (DUB) P P kullanımı, Persistent KL, P çekilme kanaması P Kronik Anovülasyon, Oligo-ovülasyon

43. Anormal Jinekolojik kanamalar ANOVULATUVAR SİKLUSUN ÖZELLİKLERİ • Öngörülemeyen siklus uzunluğu • Öngörülemeyen kanama özellikleri • Sık lekelenme • Nadiren şiddetli kanama • Monofazik ısı eğrisi

44. menarş sonrası dönem perimenopozal dönem ANOVULATUAR DİSFONKSİYONEL KANAMALAR obesite polikistik over hastalığı

45. Anormal Jinekolojik kanamalar ANOVULASYON NEDENLERİ • Perimenarş dönem • Perimenopozal dönem • Polikistik over sendromu • Endokrin hastalıklar (tiroid, hipofiz, adrenal) • Anoreksia nervosa • Aşırı egzersiz • Stres • Psikotrofik ilaçlar • Beyin tümörleri

46. Anormal Jinekolojik kanamalar OVULATUVAR SİKLUSUN ÖZELLİKLERİ • Düzenli siklus uzunluğu • Premenstrüel semptomların varlığı • Dismenore • Göğüslerde hassasiyet • Servikal mukusta değişiklik • Mittleschmerz • Bifazik ısı eğrisi

47. ovülasyon kanaması luteal faz yetmezliği OVULATUAR DİSFONKSİYONEL KANAMALAR korpus luteum persistensi endometrial/myometrial disfonksiyon PG sentez bozuklukları, fibrinolitik aktivite artışı

48. Anormal Jinekolojik kanamalar Çekilme/Kırılma Kanamaları • Östrojen çekilme kanamaları: • Normal mens kanaması • Siklus ortası östrojenin düşmesine bağlı lekelenmeler, • BSO, RT sonrası • Eksojen östrojen kullanımının kesilmesi sonrası gelişen kanamalar • Östrojen kırılma/kaçak kanamaları: Uyarıcı ösrojen düzeylerinde ufak artışlar lekelenme ya da periodun biraz uzamasına; fazla artışlar ise adetsiz dönemleri takiben akut , fazla kanamalara neden olur.

49. Anormal Jinekolojik kanamalar Çekilme/Kırılma Kanamaları • Progesteron çekilme kanamaları: • Normal mens kanaması • Eksojen progestinlerin kesilmesi ile • Cerrahi olarak CL çıkarılması ile olan kanamalar. (Ancak endometriyum önce endojen ya da eksojen östrojen ile prolifere olmalıdır.) • Progesteron kırılma/kaçak kanamaları: Progesteron / Östrojen oranının arttığı hallerde (uzun süre progestin tedavisi, norplant ya da depo progestin tedavileri sırasında )

50. Anormal Jinekolojik kanamalar steroid çekilme kanaması kırılma kanaması steroid