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Therapie gastrointestinaler Erkrankungen

Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010. Therapie gastrointestinaler Erkrankungen. Dr. Asparouh Iliev. Oesophagus Refluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor O esophagitis ) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni

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Therapie gastrointestinaler Erkrankungen

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Presentation Transcript

  1. Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010 Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Dr. Asparouh Iliev

  2. OesophagusRefluxoesophagitis MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

  3. OesophagusRefluxoesophagitis MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

  4. OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophagealeRefluxkrankheit) MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen • Retrosternaler Schmerz, oft nach/während • Mahlzeit • 1/3 mit endoskopischen Veränderungen • 1/3 mit atypischer Lokalisation (Larynx, Pharynx) Mild – Antacida – kurzwirksam – Talcid, Maalox, Solugastril(Mg und/oder Al)– Magnesium mit Vorsicht bei Niereninsuffizienz Mittelstark bis stark H2 Antagonisten – Ranitidin, Cimetidin, Famotidin– bis 8 Std. effektiv CYP450 Induktoren Protonpumpenhemmer - Omeprazol, Pantoprazol– 1x täglich, besser wirkend als H2-Hemmer 8-12 Wochen Therapie, 80-90% effektiv UAW. Langfristig – Oberschenkelhalsbruchrisiko Bei Therapieresistenz – Tumoren ausschließen; Zollinger-Ellison Syndrom; NSAIDs als Faktor

  5. OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophagealeRefluxkrankheit) MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Oft immunsupprimierte Patienten Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen

  6. WirkmechanismusAntimykotika Antimykotikainterferierenmitder Zellwandsynthese von Pilzen (=Cholesterinbiosynthese!) Allylamine (Terbinafin): HemmungSqualenepoxidase Azole(Fluconazol, Itraconazol): Hemmung 14-Sterol-Demethylase Griseofulvin – inhibiert Mikrotubulfunktion bei Dermatophyten Amphotericin B – bindet direkt Ergosterol Fluocytosine – Antimetabolit, ähnlich mit 5FU Selten benutzt Caspofungin– hemmt Glykansynthese im Zellwand – kaum Nebenwirkungen

  7. OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophagealeRefluxkrankheit) MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Oft immunsupprimierte Patienten Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen Lokale Therapie – bei Mund-Hals Mykosen Nistatinsusp. • Soor Oesophagitis – systemisch und am Anfang empirisch • Fluconazol- 14-21 Tage, 100 mg/Tag p.o. • UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe, Leberwerte! KI.Leberinsuffizienz • Bei Resistenz Itraconazol – 200 mg/Tag • UAW.Bauchschmerzen, Diarrhoe; KI. Niereninsuffizienz • Komplizierte Fälle • i.v.Caspofungin– 50 mg/Tag (kaum Nebenwirkungen) • i.v. Amphotericin B - 0.3-0.7 mg/kg/Tag • Renale Elimination – UAW. Nephrotoxisch(CAVE: Hypokaliämie); liposomalesAmB: geringere Nephrotox • Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen  Zytokinfreisetzung • Thrombophlebitisan der Infusionstelle

  8. OesophagusRefluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophagealeRefluxkrankheit) MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Fast immer bei Patienten mit Leberzirrhose • Endoskopisch Ligatur, Tamponade, • TIPS (Transvenousintrahepaticportosystemicshunt) Nicht selektive Beta-Hemmer – Propranolol(2 x 20-60 mg/Tag) 1/3 von den Patienten mit Zirrhose tolerieren Beta-hemmer nicht Antibiotika – 50% von allen Patienten mit akuter Blutung haben bakteriellen Komplikationen Norfloxacin 2 x 400 mg/Tag p.o. Ceftriaxon 1 g/Tag i.v. Vitamin K – bei Blutungstörungen – 10 mg s.c. Laktulose- osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten Vasoaktive Substanzen – vermindern die Durchblutung von Leber Somatostatin- 250 µg/h i.v. Octreotide (Somatostatin Analog) – 50 µg + 50 µg/h i.v. Terlipressin (V2-rezeptoren) – 4x 1-2 g i.v.

  9. OesophagusRefluxoesophagitis MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

  10. Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen

  11. Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen GastritisepigastraleSchmezen, Überkeit, Erbrechen Alkoholiker, NSAID, Patienten mit chronischen Krankheiten, 10-30% H. pylori Ulcus Dyspepsie – epigastrale Schmerzen kurz nach Mahlzeiten (30-60 min bei Ulcus ventriculi); > 1 Std. bei Ulcus duodeni Rhythmische Beschwerden, Saison-verbundene Beschwerden, Nachts 10-20% mit Komplikationen Oft H. pylori-assoziiert Antisekretorika H2-Hemmer Protonpumpenhemmer (PPH) Antibiotika Ulcus Gegen H. pylori Schleimhaut-protektiva Clarithromycin-KI. nicht bei Schwangeren Amoxicillin Metronidazol– UAW. mit Alkohol – Disulfiram Effekt (Tetrazyklin) - Reserve; Probleme bei Knochen- und Zahnentwicklung Antacida Misoprostol (PGE2 Analog) Bei NSAID Ulcus; UAW. 10-20% Diarrhoe Bismuth

  12. Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Französische Therapie – 10-14 Tage PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Clarithromycin(2 x 500 mg/Tag) Amoxicillin(2 x 1 g/Tag) Italienische Therapie – 10-14 Tage PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Clarithromycin(2 x 500 mg/Tag) Metronidazol(2 x 400 mg/Tag) Test nach 6-8 Wochen PPH Urea Atemtest Antigentest im Stuhl Endoskopisch mit Biopsie Bei Resistenz – reserve Therapie Standarddosis PPH 20 mg Ome-, Esome-, Rabeprazol 30 mg Lansoprazol 40 mg Pantoprazol PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Metronidazol (2 x 400 mg/Tag) Tetrazyklin(4 x 500 mg/Tag) Bismuthsubcitrat(4 x 140 mg/Tag)

  13. MagenGastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Die Ursache klären!!! GI Gründe Flussigkeitzufuhr, Kohlenhydrate Metoclopamid (Paspertin) Domperidon (Motilium) Zentral- und peripherdopaminrezeptoragonisten UAW. Müdigkeit, Parkinsonismus, Diarrhoe 1 Tabl./Supp. 3-4x /Tag; bei Chemotherapie – 4-5x 2 mg/kg Bei Krebspatienten - oft zusätzlich 5HT3-Rezeptorhemmer(Zentralhemmungsmechanismen) Ondansetron (Zofran) – alle i.v. und/oder tabl. Dolasetron (Anemet) Granisetron Bei Virusgastritis, meistens bei Kinder Flussigkeitzufuhr Kinder dehydratieren sehr schnell!! WHO-ORS

  14. OesophagusRefluxoesophagitis MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

  15. DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Divertikulitis

  16. DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Divertikulitis Morbus Crohn Plötzlicher Auftritt Subfebrilität Fistelbildung (Perianalund darm-) Diarrhoe Schmerzen im rechten Unterbauch Colitisulcerosa Langsamer Auftritt Blutige diarrhoe Anämie und Hypoalbuminämie Stuhldrang 5-ASA (5-aminosalicylsäure) Corticosteroide Immunomodulatoren Biologische Therapien 5-ASA (5-aminosalicylsäure) KI. Leber- und Niereninsuffizienz UAW. Selten Blutbildungstörungen Mesalazin (Pentasa) - meistens in Kapseln oder Harzformen Die Substanz wird bei pH=7 (Ileum terminale) freigelassen Olsalazin Sulfasalazin Azoderivaten; der Azo-bond wird von Dickdarmbakterien abgebaut und 5-ASA im Kolon freigelassen Dosisbereich: 2-4 x 500-1500 mg/Tag Lokal: Klysma Mesalazin

  17. DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Divertikulitis 5-ASA (5-aminosalicylsäure) Corticosteroide Immunomodulatoren Biologische Therapien Corticosteroide – alle Formen, UAW.osteoporose Risiko Vit. D. + Calcium Immunomodulatoren AzathioprinMercaptopurin 6-thioguanin 2-3 mg/kg/Tag 1-1.5 mg/kg/Tag Andere Metabolite TPMT (Thiopurinmethyltransferase) – 1 in 300 ohne!!!! Starke Immunosupression!!! Typisieren! Methotrexat – Dihydrofolatanalog UAW. Blutbildungprobleme Biologische Therapien – teuer, strenge Indikationen Anti-TNF Therapie - UAW. Immunantworthemmend Infliximab (Remicade), Adalimumab Anti-integrin-Therapien – Natalizumab(anti-alpha-4 Integrin Antikörper)

  18. DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Divertikulitis Fieber Akute Bauchschmerzen Leukozytose Therapie mind. 5-7 Tage!!! Keine orale Nahrung - parenteral Breit spektrum Antibiotika mit Wirkung gegen Anaeroben Amoxicillin + Clavulonat (Augmentan) – 2x 875/125 mg Metronidazol – 3x 400 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg oder Trimetorpim/Sulfamethoxazol 2x 160/800 + oder Nicht bei Schwangeren + Aminoglykoside (Gentamycin) + Clindamycin Oto- und nephrotoxisch Piperacillin/Tazobaktam – i.v. 2 Generation Cephalosporine – Cefuroxim - p.o. (Monotherapie) Hemmen die Beta-laktamasen

  19. DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Divertikulitis Diarrhoe – virale Diarrhoe – ohne Medikamente, nur Flussigkeitzufuhr N.B. Kinder und Senioren – WHO-ORS N.B.2. Hypokaliämie Pseudomembranöse Kolitis – Tage/Wochen nach antibiotischer Therapie Di. Toxin A und B im Stuhl, blutige Diarrhoe Metronidazol – 3 x 400 mg p.o. Vancomycin - 3-4 x 125-250 mg p.o. Salmonelosis - langsam steigende Fieber, Leukopenie, Splenomegalie, Diarrhoe oder Obstipation Ciprofloxacin – 2 x 750 mg/Tag p.o. Levofloxacin – 1 x 500 mg/Tag p.o. Ceftriaxon – 2 g/Tag i.v. Resistenz steigt Nach Chemotherapie – Imodium (Loperamid) – Opioidmit lokaler Darmwirkung, nicht resorbierbar. Carbomedicinalis - 3-4 x 500-1000 mg. Selten verwendet, meistens bei Vergiftungen Chronische Pankreatitis – Enzyme – Pankreatin, Kreon (Kapseln)

  20. DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Divertikulitis Die Gründe klären – N.B.Tumoren, Peritonitis, Ileus Chronische Verstopfung - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten Bisacodyl (Dulcolax, Hemolax) Lactulose Macrogol Movicol (Macrogol + Elektrolyten) Paraffin UAW. Elektrolytverlusst (K), Blähungen Akute nicht-obstruktive (pseudo-obstruktive) Colitis/Ileus Ileus – meistens von anderen Medikamenten – z.B. Opioide Colitis – Coecum >12 cm Diameter Neostigmin 2 mg i.v. hilft innerhalb 80% von allen Fällen Effekte innerhalb 30-60 min zu sehen Bauchschmerzen und Koliken - Analgetika vermeiden, nur bei starken Schmerzen. Bei Peritonitisverdacht nur wenn notwendig die Schmerzen zu minimieren, aber nicht vollständig zu hemmen!!!!!!! Bei Koliken – Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o. (Muskarinrezeptorantagonist)

  21. OesophagusRefluxoesophagitis MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

  22. Pankreas – Akute Pankreatitis Bauchschmerzen – Richtung Rücken Erbrechen & Übelkeit Fieber Leukozytose Alkoholabusus – oft aber nicht immer Serum Amylase und Lipase sind hoch Verlaufskontrolle – Kalzium!! Parenterale Nahrung (auch Lipide) – mind. 7-10 Tage Opioide für Schmerzen (Morphin ist o.k., obwohl früher nicht empfohlen) Bei akuten Fällen – Flüssigkeitszufuhr – viel!!! Kalziumglukonat(i.v.) – bei Hypocalcemie Serumalbumin und Plasmainfusionen Antibiotika – Imipenem oder Meropenem (i.v.) bei Infekten. Effekt unsicher bei steriler Nekrose

  23. OesophagusRefluxoesophagitis MykotischeOesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen DarmDiarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitisulcerosa Diverticulosis PancreasAkute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

  24. Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis ERCP - Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie, Sphinkterotomie Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o. Schmerzbekempfung- möglich, mit Vorsicht!! (Opioide verstärken Gallenwegmotilität) Antibiotika Ciprofloxacin – 2x 250 i.v. Alternativ bei sehr akuten Verlauf: Mezlocillin – 6x 3 g i.v. +/- Gentamicin2 mg/kg „loading dose“ 1.5 mg/kg 3x täglich +/- Metronidazol– 4x 500 mg i.v. Ikterus Gallensteine – SchmerzEpigastrium oben rechts Manchmal Richtung rechte Schulter/Scapula Fieber - bei bakteriellen Komplikationen Erbrechen & Übelkeit

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