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CASO DI DIARREA CRONICA REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN DIABETICO

CASO DI DIARREA CRONICA REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN DIABETICO. DIARREA DA CHEMIOTERAPIA (5-FU ed altri) Effetto citotossico sulle enterociti normali ad alto turnover dell’intestino tenue. Invasione della mucosa da parte di patogeni intestinali.

rosina
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CASO DI DIARREA CRONICA REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN DIABETICO

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Presentation Transcript

  1. CASO DI DIARREA CRONICA REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN DIABETICO

  2. DIARREA DA CHEMIOTERAPIA (5-FU ed altri) Effetto citotossico sulle enterociti normali ad alto turnover dell’intestino tenue. Invasione della mucosa da parte di patogeni intestinali. In generale risponde alla loperamide ed ancor più agli analoghi della somatostatina.

  3. DIARREA DIABETICA (notturna, non associata a dolore, acquosa, con molte scariche, spesso con incontinenza fecale) Alterata motilità gastrointestinale per neuropatia autonomica (contaminazione batterica che risponde agli antibiotici). Denervazione simpatica dell’intestino con prevalenza colinergica (ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti, aumentata secrezione intestinale). Si associa ad incontinenza dello sfintere anale. Terapia con un alfa-2-adrenergico (clonidina). Malassorbimento ileale di sali biliari (risposta alla colestiramina). Frequente risposta agli analoghi della somatostatina. Associazione di malattia celiaca nel diabete di tipo 1 (dieta aglutinata).

  4. NEUROPATIA AUTONOMICA NEL DIABETE MELLITO (sistemi colinergico, adrenergico e peptidergico) Tachicardia a riposo ed ipotensione ortostatica Gastroparesi Diarrea e/o stipsi Disfunzione vescicale (svuotamento incompleto, ridotta frequenza delle minzioni, incontinenza) Disfunzione erettile Eiaculazione retrograda Iperidrosi arti superiori e anidrosi arti inferiori Ridotta secrezione degli ormoni controregolatori

  5. SISTEMA DI CONTROREGOLAZIONE AUTONOMICA IN RISPOSTA ALL’IPOGLICEMIA (glucosio < 60 mg/dl) Liberazione di ormoni: glucagone epinefrina GH ACTH e cortisolo (con valori glicemici più bassi) Inibizione di secrezioni ormonali: insulina Liberazione di neurotrasmettitori: norepinefrina (tremore, ansia, cardiopalmo) acetilcolina (languore, sudorazione)

  6. CASO DI ANEMIA SIDEROPENICA, ALTERAZIONI MESTRUALI, OSTEOPOROSI E DISPEPSIA IN RAPPORTO CON MALATTIA CELIACA

  7. CASO DI IPERPARATIROIDISMO CON MANIFESTAZIONI CLINICHE PREVALENTEMENTE GASTROENTEROLOGICHE

  8. MALATTIE ASSOCIATE AD ULCERA PEPTICA CON MEDIAZIONE ORMONALE gastrinoma iperparatiroidismo primario insufficienza renale cronica mastocitosi sistemica stenosi pilorica sindrome dell’intestino corto sindrome di Cushing SENZA UNA PROVATA MEDIAZIONE ORMONALE broncopneumopatie croniche cirrosi epatica pancreatite cronica difetto di alfa-1-antitripsina policitemia vera

  9. INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO (Consensus conference NIH) Calcemia > 12 mg/dl Precedente episodio di ipercalcemia acuta, grave Riduzione della clearance creatinina > 30% Nefrolitiasi Calciuria > 400 mg/24 ore Riduzione densità ossea > 2 DS rispetto alla media dei soggetti di uguali età, sesso e razza Età < 50 anni

  10. MANIFESTAZIONI GASTROENTEROLOGICHE NELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Nel 35% dei pazienti Iperparatiroidismo acuto: grave dolore addominale, nausea, vomito, disidratazione. Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, dolore addominale. Stipsi in un terzo dei pazienti (ridotto tono della muscolatura liscia, influenza sul sistema nervoso enterico, disidratazione per poliuria) Ulcera peptica. Pancreatite cronica ed acuta.

  11. CASO DI IPOPARATIROIDISMO POSTOPERATORIO E SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON IN PORTATRICE DI MEN 1 ESORDITA CON DIARREA CRONICA

  12. DIARREE ENDOCRINE Diarree croniche determinate da un’alterata secrezione di ormoni in • malattie non neoplastiche delle ghiandole endocrine • tumori endocrini

  13. MALATTIE ENDOCRINE NON NEOPLASTICHE NELLE QUALI SI PUO’ MANIFESTARE UNA DIARREA CRONICA incidenza frequenza malattia diarrea (casi/100.000/anno) % Tireotossicosi donna 30-130 12-33 uomo 10-20 12-33 Ipotiroidismo manifesto donna 100-400 rara uomo 60-100 rara Insufficienza surrenalica cronica 60 20 Ipoparatiroidismo ? rara

  14. DIARREA CRONICA NELLA TIREOTOSSICOSI accelerato transito intestinale aumentata secrezione intestinale malassorbimento di acidi biliari accelerato svuotamento gastrico?

  15. DIARREA CRONICA NELLA TIREOTOSSICOSI accelerato transito intestinale aumentata secrezione intestinale malassorbimento di acidi biliari accelerato svuotamento gastrico?

  16. TIREOTOSSICOSI “APATICA” feci più molli o franca diarrea dolori addominali intermittenti calo ponderale depressione psichica

  17. DIARREA CRONICA NELL’IPOTIROIDISMO ridotta motilità gastroenterica contaminazione batterica dell’intestino tenue diarrea con steatorrea

  18. DIARREA NELL’INSUFFICIENZA SURRENALICA CRONICA - difetto funzionale degli enterociti • associazione di diabete di tipo 1, ipotiroidismo, malattia celiaca, gastrite cronica atrofica di tipo A

  19. DIARREA CRONICA NELLA MASTOCITOSI SISTEMICA - aumentata secrezione gastrica - aumentata motilità intestinale

  20. TUMORI ENDOCRINI CHE SI ASSOCIANO A DIARREA CRONICA PREVALENZA DELLA DIARREA (Jensen,1999) % VIPoma 100 Sindrome da carcinoide 32-84 Somatostatinoma pancreatico 30-97 Gastrinoma 30-75 Calcitoninoma pancreatico 50-61 Carcinoma midollare della tiroide 28-42 Glucagonoma 14-25

  21. INCIDENZA DEI TUMORI ENDOCRINI casi/100.000/anno Tumori endocrini gastrointestinali 1-8 Tumori endocrini pancreatici 0,1-0,4 Carcinoma midollare della tiroide 0,1-0,6

  22. GLI ORMONI GASTROENTEROPANCREATICI REGOLANO NEL TUBO DIGERENTE: secrezioni esocrine secrezioni endocrine motilità digestione assorbimento crescita cellulare

  23. DIARREA CRONICA NEL VIPOMA - aumento della secrezione intestinale

  24. DIARREA CRONICA NELLA SINDROME DA CARCINOIDE • aumentata motilità intestinale • aumentata secrezione enterica • fattori meccanici intestinali

  25. DIARREA CRONICA NEL GASTRINOMA • aumentata secrezione esocrina gastrica, pancreatica, biliare ed enterica • inattivazione degli enzimi pancreatici precipitazione degli acidi biliari • lesione della mucosa del tenue prossimale

  26. QUANDO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE UNA DIAGNOSI DI GASTRINOMA? • ulcera peptica + diarrea cronica • diarrea cronica di eziologia non identificata • ulcera peptica + ipercalcemia o calcoli renali • ulcera recidivante dopo terapia chirurgica • ulcera duodenale resistente alla terapia medica • ulcere peptiche multiple • ulcera del duodeno distale • ulcera peptica non trattata + ipergastrinemia • esofagite grave • anamnesi familiare di MEN 1 • ulcera duodenale ordinaria di nuova diagnosi

  27. DIARREA CRONICA NEL SOMATOSTATINOMA • ridotta secrezione pancreatica e gastrica • ridotta motilità intestinale e colecistica • ridotto assorbimento intestinale di lipidi

  28. DIARREA CRONICA NEI TUMORI A SECREZIONE DI CALCITONINA • aumentata motilità intestinale • aumentata secrezione intestinale • coproduzione di somatostatina, VIP o prostaglandine

  29. RITARDO NELLA DIAGNOSI DI ALCUNI TUMORI ENDOCRINI anno di pubblicazione anni Gastrinoma 1978 6,5 1979 6,1 1991 6,4 1994 6,0 1994 6,3 VIPoma1995 2,7 Glucagonoma1995 6,0 1995 8,0 Somatostatinoma ?

  30. 193 PAZIENTI CON DIARREA CRONICA (Schiller el al, 1994) Dosaggio di 8 marcatori dei tumori endocrini che possono associarsi ad una diarrea cronica: • VIP • Calcitonina • Somatostatina • Sostanza P • Polipeptide pancreatico • Peptide di rilascio della gastrina (GRP) • Motilina • Neurotensina Valore elevato di uno o più marcatori 45% Presenza di tumore endocrino 0%

  31. ALTERAZIONI DEI COMUNI ESAMI DI LABORATORIO ASSOCIATE A DIARREA CRONICA CHE DEVONO FAR CONSIDERARE ANCHE UNA CAUSA ENDOCRINA • IPOPOTASSIEMIA GRAVE VIPoma • IPERCALCEMIA MEN I VIPoma • IPONATREMIA-IPERPOTASSIEMIA insufficienza surrenalica cronica • IPOCOLESTEROLEMIA ipertiroidismo • IPERGLICEMIA LIEVE (in pazienti senza familiarità di diabete o altri fattori di rischio per il diabete) glucagonoma somatostatinoma VIPoma

  32. MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALLA DIARREA CRONICA CHE NE SUGGERISCONO UNA CAUSA ENDOCRINA 1) CRISI DI ARROSSAMENTO CUTANEO sindrome da carcinoide mastocitosi sistemica VIPoma carcinoma midollare della tiroide 2)ULCERA PEPTICA gastrinoma mastocitosi sistemica 3)ERITEMA CUTANEO glucagonoma mastocitosi sistemica • TUMEFAZIONE TIROIDEA carcinoma midollare della tiroide tireotossicosi • IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA insufficienza surrenalica cronica mastocitosi sistemica • FEBBRE tireotossicosi • DIMAGRIMENTO RILEVANTE ipertiroidismo glucagonoma somatostatinoma

  33. TUMORI ENDOCRINI CHE POSSONO CAUSARE DIARREA CRONICA MARCATORI UTILIZZABILI IN CLINICA • Cromogranina A • Acido 5-OH-indolacetico urinario • Gastrina • Calcitonina • VIP • Somatostatina • Glucagone

  34. CASO DI METASTASI LATEROCERVICALI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA NON IDENTIFICATA

  35. CAUSE PIU’ FREQUENTI DI LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE Infezioni virali: virus di Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV, epatite virale, infezioni erpetiche, ecc. Infezioni batteriche: micobatteri, cocchi, malattia da graffio di gatto, brucellosi, ecc. Infezioni parassitarie: toxoplasmosi, ecc. Malattie immunologiche: LES, artrite reumatoide, ecc. Neoplasie maligne ematologiche. Neoplasie maligne metastatiche.

  36. METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA Natura maligna all’esame istologico della biopsia Esame istologico della biopsia non compatibile con tumore primitivo Non orientano verso la presenza di una neoplasia: anamnesi esame obiettivo esami di routine marcatori tumorali TC torace, addome e pelvi mammografia Hanno dato esito negativo indagini diagnostiche mirate in base a dati di laboratorio ed anatomo-patologici

  37. METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA EPIDEMIOLOGIA 2% di tutte le diagnosi di cancro 24400 casi negli USA nell’anno 2000 età > 60 anni in gran parte dei casi Sopravvivenza mediana: 4-11 mesi Sede primitiva scoperta durante la malattia 25% diagnosticata all’autopsia 57% non scoperta all’autopsia 20%

  38. METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA PRINCIPALI RILIEVI ANAMNESTICI Fumo Tosse di recente insorgenza Emoftoe Dolore addominale Modificazione dell’evauazione di feci Precedente polipectomia endoscopica Sangue che fuoriesce dalla via anale o vaginale Precedente revisione di cavità uterina Precedente biopsia prostatica Precedente trattamento di lesioni cutanee Secrezione dal capezzolo Esposizione lavorativa all’asbesto

  39. METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA PRINCIPALI RILIEVI OBIETTIVI Ricerca di linfonodi nelle sedi superficiali Esame sistematico della cute all’ispezione, con ricerca anche di noduli sottocutanei alla palpazione Palpazione di tiroide, mammelle e testicoli Esame fisico completo del torace e dell’addome Esplorazione rettale, prostatica e vaginale

  40. PRINCIPALI ELEMENTI DA CONSIDERARE NELLA RICERCA DELLA SEDE PRIMITIVA DEL TUMORE Sede della lesione metastatica Peculiari aspetti istologici Positività di marcatori tumorali Età, sesso e altri dati epidemiologici Anamnesi personale e familiare

  41. RIVALUTAZIONE ANATOMOPATOLOGICA DEL MATERIALE BIOPTICO, SE NECESSARIO SU UN NUOVO PRELIEVO Istologia routinaria Immunocitochimica Citogenetica Biologia molecolare Analisi dei recettori Ultrastruttura Flussocitometria

  42. METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA Regressione spontanea del tumore primitivo in seguito alla risposta immunologica. Necrosi spontanea del tumore primitivo. Asportazione della lesione primaria anche molti anni prima della comparsa delle metastasi. Provenienza delle metastasi da tumori microscopici e/o con diffusione metastatica inusuale, per lesioni genetiche particolari.

  43. CASO DI MICROCITOMA

  44. Uomo di 69 anni Riscontro diagnostico autoptico Microcitoma polmonare con metastasi massive a livello linfonodale, epatico, splenico ed osseo. Carcinoma papillifero, variante follicolare, di cm 1,3 al lobo sinistro della tiroide in gozzo colloido-cistico. Adenoma paratiroideo destro. Pancreatite cronica con aree necrotico-emorragiche e pseudocisti.

  45. VALUTAZIONE DELL’IPERCALCEMIA NELLE NEOPLASIE MALIGNE _______________________________________________________ PTH elevato iperparatiroidismo primario associato alla neoplasia maligna _____________________________________________________ IPERCALCEMIA NEOPLASTICA UMORALE aumento vitamina D3 linfoma aumento PTH-RP tumori polmonari, PTH basso renali, ecc. IPERCALCEMIA DA OSTEOLISI LOCALE citochine locali metastasi (TGF alfa e beta, ossee, mieloma IL-1, IL-6, TNF, PGE2) multiplo, linfoma) _________________________________________________________

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