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CASO CLÍNICO: Diarrea en VIH-SIDA. Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia. HISTORIA CLINICA.
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CASO CLÍNICO:Diarrea en VIH-SIDA Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia
HISTORIA CLINICA FILIACION: AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de instrucción secundaria. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 semanas SP: hiporexia, deposiciones líquidas (10-12 cámaras, s/s, s/m, fétidas) precedidas de dolor abdominal difuso tipo espasmódico, se automedica con Ciprofloxacina 500 mg VO bid, alcanzando leve mejoría. Se agrega distensión abdominal,náuseas, vómitos, odinofagia y 01 episodio febril no cuantificado, pérdida de peso (09 Kgs en 08 meses) FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito disminuído; Sed:aumentada; Deposiciones: descritas; Orina: intensidad de color, fcia: 2-3v/día, poco volúmen; Sueño: alterado por síntomas
HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES ETS: Ulcera genital a los 20 años (recibió tto VO y VIM) Infecció por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH) Herpes Zóster (06/2000, tto. Acyclovir VO por “30 días”) Hospitalizado en 02/2000 por accidente de tránsito con fractura de tibia izq + TEC moderado 03 episodios de Candidiasis Oro-esofágica (último 03/02, tto. Fluconazol) Enfermedad Diarreica Crónica (01-02/02 Microbiol + para Cryptosporidium sp) Acarosis (04/02, tto. Permetrina)
HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Esfera sexual: parejas: 06, heterosexual. RS sin protección No hábitos nocivos Esposa fallecida de HIV+TBC Pulmonar, en 1997 Laboratorios: CD4: 56 cels/mL (04/02) Tto. Antirretroviral: ddI 400 mg VO qd (desde Ene/02), + d4T 40 mg VO qd (desde 06/02) y desde 07/02: switch hacia d4T+3TC+NVP Profilaxis: Recibió INH por 12 meses entre 1998-1999. Recibe TMP/SMX 2DS qd
HISTORIA CLINICA EXAMEN CLÍNICO PA: 90/60 FC: 92x’ FR:20x’ Temp:37ºC Peso: 40 Kgs Talla: 1.55 mt IMC: 16.66. LOTEP, REG, REH, MEN, caquéctico, crónicamente enfermo Piel pálida, seca, lesiones cicatriciales hipercrómicas en región dorsal baja y en los cuatro miembros. Onicomicosis en todas las uñas de los pies Hipotrofia muscular generalizada, no mialgias Cavidad oral: Muguet en encías, carrillos y lengua Resp: MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes difusos en ambas bases pulmonares Abdomen: Excavado, b/d doloroso a la palpación profunda en forma difusa. No VMG. RHA (++) Neurológico: No signos meníngeos ni de focalización. No déficit motor ni sensitivo
HISTORIA CLINICA PROBLEMAS 1. Infección por HIV Estadío C3 2. Enfermedad Diarreica Crónica d/c etiología por: coccidias, bacterias, TBC intestinal 3. Candidiasis Oro-esofágica 4. Onicomicosis 5. Síndrome de Desgaste Asociado a SIDA
EXAMENES AUXILIARES Hematología : Bioquímica Sanguínea : Fecha: 12/07 20/08 Fecha: 12/07 20/08 Hcto 31% 28% Glicemia 81 78 Leucoc 4000 4500 Urea 12 18 Bast 04 00 Creat 0.9 0.8 Segm 60 52 Sodio 138 135 Eosinóf 0 0 Potasio 3.56 3.7 Basófs 0 0 ALT 57 65 Monocs 04 04 AST 80 85 Linfocitos 32 44 DHL 604 Plaq x103 200 242
EXAMENES AUXILIARES 20/08 Gram esputo: Abundantes Gram Negativos, escasos diplococos Gram Positivos 23/08 Coproparasitológico: Leucocitos: PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c) Cryptosporidium (+), Giardia lamblia (++) 27/08 Coprocultivo:E.Coli, Proteus, Providencia rettgeri 27/08 Giemsa esputo: Positivo para quistes P.carinii Látex sérico para Cryptococcus: Neg
EXAMENES AUXILIARES 17/05 Coprológico Funcional: pH: 7; glucocinta: Neg; Sudán III: Positivo (90% glóbulos pequeños); PMN: 0-5/c; Levaduras +++ 27/05 Colonoscopía: Avance hasta ciego, no lesiones, ingreso a ileon, no ulceraciones, mucosa normal, se toman biopsias. Mucosa de ciego ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto normales. En conducto anal: papilitis crónica y hemorroides Grado I 04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon: Ileítis crónica de grado moderado. Se observan estructuras parasitarias en superficie de mucosa en relación a Cryptosporidium
EVOLUCION Permanencia intrahospitalaria por 27 días Tratamiento recibido: Azitromicina VO 500 mg qd x14d lográndose remisión muy leve de problema diarreico Fluconazol 100 mg VO x10 días 3TC/d4T + NVP sin control de carga viral ni CD4 Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados intermedios y fallece de paro cardio respiratorio
CRIPTOSPIRIADISIS Cryptosporidium parvum Parásito intracelular (Coccidia) Descrito en 1912 Esencialmente un parásito de mamíferos recién nacidos Los Humanos son el único huésped que puede infectarse a cualquier edad
Cryptosporidium: Ciclo Vital The New Engl J Med2002;346(22):1724
Cryptosporidium:Epidemiología • Huésped específico, potencial zoonótico • Transmisión al hombre a partir de ganado, gatos, y otros • Cepas humanas son infecciosas para otros animales • Transmisión • Fecal-oral: Alimentos contaminados, agua, • persona-persona • Quistes Resistentes • Resistente a desinfectantes usuales y cloro • Sobrevive sistemas de tratamiento del agua Brotes recientes en Inglaterra e Irlanda • (Emerg Infect Dis Jun 2002:619-24; 631-33)
Cryptosporidium:Epidemiología • Dosis Infecciosa • ID50 para ratones recién nacidos: 60-1,000 quistes • Primates: 10 quistes • Voluntarios Humanos: Según la cepa • Distribución • Ampliamente distribuido en aguas naturales • Presente en 65-97% de aguas de superficie (USA) • Se han recuperado quistes de: • Cisternas, camiones de transporte • de agua y lagunas de oxidación
Cryptosporidium: Cepas y Virulencia Okhuysen et al. J Infect Dis 1999 Oct;180(4):1275-81
Manifestaciones Clínicas • Tiempo de Incubación: • Voluntarios: 4-22 días (promedio 9 días) • Casos Retrospectivos: 2-10 días (7 días) • Duración: 1 a 3 semanas • Diarrea acuosa leve a severa • Dolor abdominal, fiebre (leve), fatiga, náuseas y vómitos
Criptosporidiosis y SIDA • Manifestaciones Gastrointestinales • Diarrea Transitoria (28.7%) • Diarrea Crónica (59.7%) • Diarrea Fulminante - Coleriforme (7.8%) • Cuadros Asintomáticos (3.9%) • Compromiso de vía biliar • Enfermedad más severa si CD4<50 • Rosemberg S, Bolognesi D, Quinn T. Textbook of AIDS Medicine 2000 • N Engl J MedMay 30, 2002;346(22):1724
Criptosporidiosis y Sobrevida • 83 sujetos con VIH y Criptosporidiosis • Johns Hopkins HIV Clinic (1985-1995) • Síndromes clínicos (CD4 promedio 31/mm3) • Diarrea crónica: 36% • Tipo cólera: 33% • Diarrea transitoria: 15% • Recurrente: 15% • 33% tuvieron otros patógenos asociados • C.difficile 13%, CMV 17% • Sobrevida: 240 días vs. 666 días en controles • La terapia antiretroviral fue protectora Manabe et al. Clin Infect Dis 1998;27:536-42
Estudio que evalúa la relación entre patógenos, CD4 y sobrevida en pacientes con infección por VIH Los pacientes con diarrea crónica tuvieron CD4 en niveles bajos (P=0.001) y pérdida mayor de peso (P<0.001) Ambos se asociaron a mortalidad (P=0.011 y P=0.003) Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493
Cryptosporidium sp fue aislado en 24 pactes cuyos niveles de CD4 oscilaban entre 100 -150 cels/mL Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493
Criptosporidiosis: Diagnóstico • Tinción Kinyoun • (AAR modificado) • Otros Métodos: • ELISA • DIFA • PCR • Citometría de Flujo
Biliary Cryptosporidiosis in Cholangiopathy in a Patientwith the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) The New Engl J Med 2002;346(22):1723-1731
Criptosporidiosis: Tratamiento • Se han estudiado más de 100 drogas y solo • 40 tienen alguna actividad • Ninguna a la fecha ha sido efectiva 100% en estudios clínicos en humanos • Drogas utilizadas : • Quinina, cloroquina, difluorometil ornitina (DFMO), • pirimetamina, diclazuril, espiramicina, TMP/SMX • Autolimitada en Huéspedes Inmunocompetentes • Huéspedes Inmunocomprometidos: • Enfermedad crónica o fulminante • No existe un tratamiento óptimo • Respuesta Parcial: • Paromomicina, Azitromicina, calostro bovino • hiperinmune, Nitazoxamida, Letrazuril
Criptosporidiosis: Tratamiento • Paramomicina: La droga más estudiada • Estudios no controlados y un estudio doble ciego • (J Infect Dis 1994;170:419-24) • Disminución en la excreción de quistes • Disminución en la frecuencia de las heces • (3.6 menos vs 1.25 menos/24 h, P < 0.05) • Paromomicina 500 mg qid hasta mejoría de síntomas • luego 500 mg bid • Azitromicina, claritromicina, y roxitromicina • efectivas en reporte de casos Azitromicina (más efectiva) • Estudios en niños con SIDA o Leucemia • Estudio en adultos no mostró gran efecto • J Pediatr 1996; 129:297-300 • J Pediatr Hematol Oncol 1998;20:83-5 • Int J STD AIDS 1997;8:124-9
Criptosporidiosis: Tratamiento • Paramomicina (PMM) + Azitromicina • Estudio Abierto PMM (1 g bid) +AZM (600 mg qd) x 4 sem • Seguido de paromomicina x 8 semanas • 11 pacientes, SIDA, criptosporidiosis crónica • CD4<100 cells/uL, fcia. heces 6.5 (prom.) • Mejoría clínica y reducción de quistes • A las 12 semanas fcia. heces 3.0 (prom.) • 8 de 11 pacientes mejoraron o curaron • Calostro Bovino Hiperinmune (CBH) • 16 Adultos sanos randomizados a CBH • CBH versus placebo 3/día x 5 días • Se evaluó síntomas y excreción de quistes • Pacientes en CBH tuvieron menos diarrea vs placebo • La excreción de quistes fue 100 veces menor • en los que recibieron CBH Smith NH et al. J Infect Dis 1998; 178:900-3
Criptosporidiosis: Tratamiento • Nitazoxamida (NTZ) • En Africa (Mali), 24 pacientes con SIDA Avanzado • (15 con Criptosporidiosis) • NTZ 500 mg bid por 7 días • Controles a los 7 y 14 días • NTZ fue efectivaen 64% de pacientes • Mejoría clínica en 78% • No se observó reacciones adversas significativas • Doumbo et al. Am J Trop Med Hyg 1997;56:637-639 • NTZ en el Tto de Diarrea y HIV • n = 66 HIV+; diarrea > 23 semanas, • Tx: 1-2 gm/d x 14 d • Seguimiento: 3 heces: 2,3,4 semanas • Results: 88% cura parasit. cura clínica • Tasa de Cura : 1 g/d 2 g/d placebo • CD<50 2/4 1/5 2/4 • CD>50 10/14 9/10 0/15 • TRSTMH, 1998;92:663-66
AGRADECIMIENTOS El presente trabajo contó con la colaboración bibliográfica y de revisión de los doctores: • Luis M. Valdez Médico Infectólogo. Clínica Anglo Americana. Profesor de Medicina UPCH • Ciro Maguiña Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH” Profesor Principal de Medicina UPCH