Une hépatite aiguë sévère

1. Une hépatite aiguë sévère Service de Réanimation Polyvalente – CHD La Roche-Sur-Yon

2. Terrain • Mme F., 75 ans • Mariée, 3 enfants, pas de voyage récent. • Antécédents : • Hypertension artérielle traitée, équilibrée. • Hyperchloestérolémie. • Obésité sévère – BMI 37. • Infections urinaires à répétition.

3. Traitement habituel • Vasten 20 mg – 1 cp /jour • Aldactazine – 1 cp /jour • Furadantine 50 mg – 1 cp 3 fois/jour

4. Histoire de la maladie • Mme F. est hospitalisée en Gastro-entérologie pour bilan d’altération de l’état général avec ictère cutanéo-muqueux • Le bilan initial retrouve : • Une cytolyse hépatique : ASAT 2600 - ALAT 2500 UI/L • GammaGT 880 UI/L – P. alcalines 341 UI/L • Bilirubine totale 525 µmol/L • TP 45%

5. Examens complémentaires • TDM abdomino-pelvien sans puis avec injection : • Foie de contours réguliers. • Réhaussement de façon hétérogène au temps portal sans lésion suspecte. • Absence de dilatation des voies biliaires. • Lame d’épanchement intrapéritonéal péri-hépatique.

6. Evolution • Majoration de l’asthénie avec apparition à J7 d’une douleur thoracique et de vomissements bilieux. • Cytolyse hépatique en baisse : ASAT 378 – ALAT 487 UI/L • Bilirubine totale 527 – conjuguée 453 µmol/L • TP 31% - Thrombopénie 108000/mm3 • Insuffisance rénale : Créatinine > 335µmol/L mais non dosable - Urée 24 mmol/L • ECG – Troponine sans particularité.

7. Evolution • Mme F. est donc admise en réanimation pour hépatite aiguë sévère avec défaillance rénale associée. • Il n’existe pas, à ce moment, de signe d’encéphalopathie. • Elle sera mise sous Noradrénaline à J9 pour hypotension persistente malgré un remplissage adéquat (3L de sérum physiologique, 20g d’Albumine)

8. L’atteinte rénale est compatible avec un SHR type 1 • Critères majeurs : • Présence d’une insuffisance hépato-cellulaire et HTP • Filtration glomérulaire effondrée : Cl créatinine < 40 mL/min • Absence de perte digestive (vomissement ou diarrhée) • Absence d’hypovolémie par diurèse trop importante • Absence d’amélioration par arrêt des diurétiques et expension volémique • Protéinurie < 0,5 g/L, absence de néphropathie organique • Absence d’obstruction post-rénale

9. L’atteinte rénale est compatible avec un SHR type 1 • Critères mineurs : • Diurèse < 500cc/24h • Sodium urinaire < 10 méq/L • Sodium plasmatique < 130 méq/L

10. Concernant l’étiologie de l’hépatite aiguë sévère • Médicamenteux : • La toxicité de la Furadantine est fortement suspectée. • La recherche d’une autre étiologie est négative. • Des biopsies hépatiques sont réalisées. • Virale : • Les sérologies sont négatives pour les hépatites B, C, E, CMV et EBV. • La sérologie de m’hépatite A est en faveur d’une infection ancienne.

11. Concernant l’étiologie de l’hépatite aiguë sévère • Auto-immun : • L’étiologie est évoquée, elle prédomine dans la population féminine. Néanmoins il n’y a pas d’atteinte systémique associée (dysthyroïdie, diabète, polyarthralgies…) • Le bilan auto-immun est le suivant : • HAI type 1 : Ac anti muscle lisse et anti-noyau négatif. • HAI type 2 : Ac anti-LKM négatif. • HAI type 3 : Ac anti-SLA et anti LP négatif.

12. Concernant l’étiologie de l’hépatite aiguë sévère • Métabolique : • Cuprémie 914 µg/L (N>600) et curpurie 80 µg/24h (N<100). • Céruoplasminémie 231 mg/L (N<100).

13. Imputabilité intrinsèque de la Furadantine

14. Traitement initié • Traitement de l’hépatite aiguë: • Arrêt des traitements hépato-toxiques • N-Acétyl-cystéine - Abumine • Corticothérapie (2 mg/kg) dans l’hypothèse d’une atteinte auto-immune.

15. Traitement initié • Traitement du syndrome hépato-rénal : • Correction de l’hypovolémie (sérum physiologique et albumine). • Introduction de Noradrénaline, puis switche par Glypressine (contexte de LATA).

16. Concernant la transplantation hépatique • Critères de décision : • Critères King’s College Hospital : • Paracetamol : pH<7,3 à H24 ou TP>100sec + créatinémie>300µmol/L + encéphalopathie stade III ou IV. • Autres étiologies : TP>100sec ou 3/5 des critères suivants : Age < 10 ans ou > 40 ans, étiologie (non A non B, Halothane, drogue), délai ictère-encéphalopathie>7j, TP>50sec, créatinémie>300µmol/L. • Critères de Beaujon : Coma ou confusion • Facteur V<20%, age<30 ans, ou Facteur V<30% J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247: 238-49

17. Concernant la transplantation hépatique • Mme F n’avait pas de contre-indication absolue à la transplantation hépatique (absence de sepsis non contrôlé, d’acidose métabolique non corrigeable, de défaillance multiviscérale, ni d’hypotension réfractaire). • Néanmoins, un avis sollicité auprès du service de greffe hépatique (CHU Rennes) ne retient pas cette indication compte-tenu de l’âge trop avancé.

18. Etude histologique post-mortem Un peu d’anapath….

19. Espace porte Large territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement à de la détersion d’une zone de nécrose hépatocytaire Lobule hépatocytaire

20. Large territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement à de la détersion d’une zone de nécrose hépatocytaire. Cette zone contient des cellules inflammatoires (lymphocytes et polynucléaires neutrophiles).

21. Activité nécrotico-inflammatoire intra-lobulaire (lymphocytes et polynucléaires neutrophiles au contact des hépatocytes). cholestase

22. Mots Clefs • Hépatite aigue • Toxicité médicamenteuse