1 / 28

Pilotprosjekt KK Helse Bergen

Pasientsikkerhetskampanjen 2011-2013 . Pilotprosjekt KK Helse Bergen. Innsatsområdet. TRYGG KIRURGI, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner. Innsatsområdet ”Trygg Kirurgi” og Sjekklisten ”Trygg Kirurgi”. Mål.

rusti
Download Presentation

Pilotprosjekt KK Helse Bergen

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pasientsikkerhetskampanjen 2011-2013 Pilotprosjekt KK Helse Bergen

  2. Innsatsområdet TRYGG KIRURGI, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner

  3. Innsatsområdet ”Trygg Kirurgi” og Sjekklisten ”Trygg Kirurgi”

  4. Mål • Redusere antall uønskede hendelser og komplikasjoner ved å styrke infeksjonsforebyggende tiltak • Sørge for at alle tiltak fungerer gjennom alle ledd i behandlingskjeden ved kirurgi • Kontrollere at pasienten og teamet er klar til operasjon

  5. Kvalitetsarbeid Kvalitetsforbedring har som formål å implementere ny kunnskap/beste praksis eller undersøke om beste praksis følges. Kvalitetsforbedring er ikke forskning Samme metode men ulikt formål!

  6. Drivere • Hårfjerning • Normotemperatur • Antibiotikaprofylakse • Sjekkliste for trygg kirurgi • Alle er evidensbasert (vurdert av ekspertgruppe Nasjonalt Kunnskapssenteret)

  7. Foto:ErikJohansson

  8. Organisering av pilot • Prosjektgruppe • Kjernegruppe • 2 hygienesykepleiere (prosessledere) • 5 ledere og nøkkelpersoner ved avdelingen • Øvrige medlemmer • Kvalitetssjef i Helse Bergen • Representant for kunnskapssenteret • 2 representanter for sentralt sjekklisteprosjekt

  9. Foto:ErikJohansson Veien blir til mens en går………

  10. Prosessen Nåsituasjon Forbedring/endring Utprøving Implementering Evaluering/måling Tverrfaglige planleggingsmøter Gjennomgang av hvilke enheter som vil bli involvert Kartlegging av aktuelle pasientforløp og nåsituasjonen Utarbeide driverdiagram Sjekklisten for trygg kirurgi Mini-audit på de aktuelle enhetene Skriftlige retningslinjer, prosedyrer og sjekklister utarbeides eller revideres korrigering av avvik 4 3 5 2 1

  11. Driverdiagram – Hårfjerning

  12. Sjekklisten “Safe Surgery” • Kontroll av • forberedelse • Identifisere risiko • Styrke teamet • mot felles mål Anne-Mette Espe 2011

  13. Kartlegging av pasientforløp informasjon før innleggelse sengepost forberedelse operasjon og anestesi operasjon postoperativ operasjon postoperativ innledning sengepost innleggelse Bilde: Pasientfokusert Redesign Ringerike Sykehus 2001

  14. Børste Tau Slange Tre Bløt masse

  15. Mini-audit • Hvorfor? • stemmer virkeligheten med det lederne sier? • Hva? • dokumentasjon av nødvendige rutiner • Hvor? • sengeposter, anestesienhet, operasjonsstuen og postoperativ enhet • Hvordan? • samtale med leder • intervju av tre ansatte ved hver enhet • rapport om hva som må korrigeres • Når? • før endring • 2 mnd. etter endring • 6 mnd. etter endring

  16. Good intensions… Here comes the airplane! Airplane food tastes like crap!

  17. Hva skal vi måle og rapportere? Sjekklisten brukt Temperatur målt – varmebevarende tiltak iverksatt Håfjerning utført Riktig antibiotikaprofylakse gitt innenfor rett tidspunkt

  18. Målinger – har det hjulpet? • Bruk av sjekklisten og evt. prosedyreavvik • registreres i operasjonsplanleggingssystemet • Postoperative infeksjoner • løpende registrering i sykehusets system • Globale målinger på sykehuset • pasientskader (GTT) • 30 dagers sykehusdødelighet • mm

  19. Standard pasientforløp: Kontrollpunkt Pasient Innleggelse Senge-post Opr.-stue Post- operativ Senge-post Utskr Utskr.30.dag

  20. Erfaringer • Ledelsesforankring • Engasjerte deltakere • Audit ga stor innsikt i status • Kunnskapshull ble avdekket • Oppdateringsbehov av prosedyreverk påvist • Flere forhold i arbeidsflyt ble forbedret • Vanskelig for legene å komme fri fra pasientbehandlingen, men stor interesse

  21. Bruk av sjekkliste: 96,4% 578 inngrep totalt 3.1.11- 8.3.11 21 (3,6%) Ikke utført 26 (4,5%) Kun ved avslutning 75 (13,0%) Kun før 456 (78,9%) Før og etter

  22. Bruk av sjekkliste ved KK: 73% 2048 inngrep totalt 3.1.11- 31.8.11 255 (12%) Ikke utført 91 (4%) Kun ved avslutning 43 (2%) Kun før 1368 (67%) Før og etter

  23. Ved hysterektomier viser foreløpige tall en reduksjon av infeksjonsforekomsten fra 13,1% høsten 2010 til 3,9% høsten 2011.

  24. Veien videre…… Alle opererende avdelinger

  25. It's easier with a round wheel ! I know, but I don't have time to change it! Anne-Mette Espe 2012

More Related