Aggression and Violent, Suicide and Homecide

1. Aggression and Violent, Suicide and Homecide รองศาสตราจารย์ นพ. ณรงค์ มณีทอน ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

2. Objectives • Acknowledge the definitons of aggression , violence, homicide and suicide . • State the causes of aggression , violence, homicide and suicide • Summarize the clinical assessment of aggression , violence, homicide and suicide • Acknowledge the prevention and intervention in clinical settings

3. Aggression & Violence

4. Defintion: Aggression • All behavior intended to injure another person, psychologically or physically, or destroy another person's property • Emphasis to the word “intended” • An intention more than it is an action

5. Definition: Violence • A form of physical assault with intent to injure another person or destroy the property of others • Cannot usually be anticipated by the people it affects.

6. Theories of Aggression

7. Freud and Aggression • Believed that aggressive energy must be released – otherwise it builds up and causes illness. • A hydraulic theory • Sublimation – society regulates this instinct. Helps people to turn destructive energy into useful behavior • E.g., danger seeking, competitive person becomes a race car driver

8. Instinct Theories • In Sigmund Freud’s view, from the moment of conception, we carry within us both an urge to create (eros) and an urge to destroy (thanatos). • The innate urge to destroy, or death instinct, is as natural as our need to breathe.

9. Instinct Theories • In Konrad Lorenz’s (1966) view, human beings are born with an instinct to fight • This instinct served both the individual need to survive and the survival of the species • With the ability to manufacture weapons this instinct changed and aggression became an evolutionary adaptation

10. Instinct Theories • In Konrad Lorenz’s (1966) view, human beings are born with an instinct to fight • This instinct served both the individual need to survive and the survival of the species • With the ability to manufacture weapons this instinct changed and aggression became an evolutionary adaptation

11. Social Learning Theory • Modeling” • Learn how to behave prosocially • Learn how to behave aggressively • Bandura’sBobo Doll experiment • ½ kids watched adult beat up doll • ½ kids not exposed to the behavior • Kids allowed to play with doll • Results??

12. Media Violence and Aggression • Research: media violence increases the aggressive and violent behavior in both immediate and long-term • Short-term: • increases the physically and verbally aggressive behavior, aggressive thoughts, and aggressive emotions • long-term effects: • reducing individuals normal negative emotional responses to violence (desensitization)

13. Influence of the Media Connection between TV violence and real-life violence. People are less likely to be emotionally upset by real-life violence after viewing TV violence.

14. Frustration-Aggression Theory All Frustration Leads to Aggression All Aggression Is Caused By Frustration Aggression gets displaced onto an innocent target Note: there is little empirical support for it

15. The Frustration-Aggression Hypothesis • Frustration occurs when something prevents us from enjoying an expected reward • Aggression is usually directed at the caused of the interference • Displacement occurs when the source of frustration is perceived as unapproachable and another target becomes available

16. Temperature and Aggression • A number of studies indicate that there is an association between temperature and the likelihood of aggression. • Riots were more likely on hot days • Violent crimes occur more frequently in hotter cities • In major league baseball the number of batters hit by a pitch rose with the temperature

17. Heat and Aggression Number of players hit during major league baseball games 0.7 0.6 Players hit per game 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Below 70 70-79 80-89 90 and above temperature

18. Taylor & Gammon Schmutte & Taylor Effects of AlcoholDiminished Restraints on Aggression? Sober Sober Drunk Drunk # Shocks Given # Shocks Given Pain No Reaction Control Group Anger Group

19. Reformulated Frustration-Aggression Theory • Frustration is one of many unpleasant conditions that could lead to negative feelings and subsequent emotional aggression Any other unpleasant experience frustration pain heat Negative feelings Emotional aggression

20. Associationist Theory (Berkowitz) • Cues Associated with Aggression Stimulate Aggression Unpleasant experiences (pain, frustration, etc.) Negative feelings Objects or events w/ aggressive meaning Angry thoughts & associations Fearful thoughts & associations Flight Fight

21. Objects as cues for violence Berkowitz experiment Guns vs. Tennis Rackets Angry vs. Not Angry Mere presence of “violent” objects increases violence, even if not angry The Weapons Effect Angry Not Angry 6 5 4 # Shocks Given 3 2 Tennis Racket Gun

22. Excitation Transfer Theory • DolphZillmann (1983) proposed that excitement (or arousal) at one point in time can be transferred to aggression at another point in time • A good workout can produce physiological effects similar to aggression • If an incident occurs in close proximity in time to the workout, the physical effects can be transferred into aggression

23. Neuropharmacology of Violence • Serotonin is the major neurotransmitter implicated in the regulation of violence • Catecholamines (dopamine, norepinephrine) may potentiate violent behavior • Testosterone may influence aggressiveness, but is more associated with dominance than aggression

24. Serotonin and the Orbitofrontal Cortex • Serotonergic neurons project to the orbitofrontal cortex, and patients with impulsive aggression show decreased orbitofrontal metabolism on PET in response to serotonergic stimulation • New et al. (Psychopharmacology 2004; 176: 451-458) showed increased orbitofrontal metabolism on PET and clinical improvement after 12 weeks of fluoxetine in impulsive aggression patients • Serotonin may facilitate prefrontal limbic inhibition

25. Dopamine and Impulse Control Disorder (ICD) • Pathological gambling can follow dopamine agonist treatment of Parkinson’s Disease (PD) – pramipexole first reported • Aggression and hypersexuality may occur in ICD • PD patients are typically cautious, avoid risk, and seek less reward, consistent with loss of dopamine in the ventral tegmental area and decreased innervation of the nucleus accumbens • Dopamine may contribute to aggressive behavior

26. Nature and Nurture • Brain structure and function are determined by both genetic and environmental factors • Basic and clinical research supports some heritability of violence, suggesting a genetic effect on brain systems engaged in aggression and its regulation • The brain is also subject to many environmental influences, including 1) prior brain pathology, 2) current brain dysfunction including drug use, and 3) sociocultural factors such as psychological stress, economic disadvantage, and low education

27. A Tentative Model of the Neurobiology of Violence • The frontal lobes, most notably orbitofrontal cortices, can fail to exert control over limbic structures, and violence may result • Limbic structures, most notably the amygdalae, can be excessively activated under certain circumstances to produce violence • Right cerebral dysfunction may be crucial • Serotonin may inhibit and dopamine may enhance violent behavior

28. Diagnosed associated with violent behavior • Psychotic disorders • Schizophrenia • Delusional disorders • Postpartum psychoses • etc.

29. Diagnosed associated with violent behavior • Organic mental disorders • Delirium • Drug intoxication • Personality disorders • Antisocial • Paranoid • Other c transient psychosis

30. Diagnosed associated with violent behavior • Situational Problem • Domestic Quarrels (Spouse abuse) • Child abuse • Homosexaulpanic • Brain disorders • Seizure, MR, Minimal brain dysfunction Structural defect ( trauma, encephalitis) • Dissociative

31. Management and Evaluation • Protection for Others • บอก pt ว่า violent เป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ • Approach ด้วยท่าทีที่ไม่คุกคาม • Re-assure ให้ผู้ป่วยสงบ, ให้ reality testing • Medication

32. Management and Evaluation • inform to Restraint if cannot control yourself • Show Force • Monitor vital sign

33. Impending Violence • Recently violent behavior • Verbal and Physical threatening • Armed or sharp objects • Progressive Psychomotor Agitation • Alcohol or Drug intoxication

34. Impending Violence • Paranoid • Voice Commanding • Brain disease • Catatonic excitement • Mania • Agitated Depression • Personality dis : Impulsive

35. Management • Protect yourself • ทราบ Hxมากที่สุด • มีผู้ช่วย, คนอื่น ๆ • ตระหนักอยู่เสมอว่า pt อาจเกิด violent ได้เสมอ • Environment • Rapport

36. Management • Evaluate sign of impending violence • จำนวนผู้ช่วยต้องเพียงพอ • Restraint pt โดยผู้ที่ชำนาญ • Dx., DDx., Tx.Plan • Hospitalization • การรักษาไม่ได้ผลเรียกเจ้าหน้าตำรวจ • แจ้งผู้ที่ถูกปองร้ายทราบ

37. การจัดการกับผู้ที่ก้าวร้าวการจัดการกับผู้ที่ก้าวร้าว • พยายามสงบสติ อารมณ์ • แจ้งเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย ตำรวจ • พูดชัดถ้อยชัดคำ โดยไม่คุกคาม หรือขู่ • ให้ทางเลือกหลายๆ ทาง ไม่ตำหนิ • ให้ความมั่นใจ หรือให้ข้อเท็จจริง (ถ้ามีความคิดหลงผิด) • ให้อาหาร เครื่องดื่ม • แสดงความมั่นใจ อย่างกลัว • แจ้งให้ผู้ที่ถูกปองร้ายทราบ • มีคนอยู่จำนวนพอสมควร แต่ห้ามแสดงท่าทางคุกคาม

38. การจัดการกับผู้ที่ก้าวร้าวการจัดการกับผู้ที่ก้าวร้าว • แสดงความเห็นอกเห็นใจ • กำหนดขอบเขตชัดเจน เช่น ผมไม่สามารถช่วยคุณได้ ถ้าคุณยังควบคุมตนไม่ได้ • กล่าวคำขอโทษได้ ตามความเหมาะสม • ฟังอย่างตั้งใจ

39. เทคนิคที่ป้องกันอันตราย หรือปลอดภัยต่อตัวเอง • ควรยืนอยู่ห่างๆ และสงบ • มีสิ่งของ หรืออุปกรณ์กั้นระหว่างเรากับคนก้าวร้าว • ควรมีทางที่จะให้เราหนีได้ • ให้บุคคลอื่นๆ ออกจากที่ๆ ไม่ปลอดภัย • ถ้าคนที่ก้าวร้าวมีอาวุธ ไม่ควรปลดอาวุธด้วยตนเอง ควรแจ้งเจ้าหน้าที่ตำรวจ • ถ้าไม่มีทางเลือกอื่น สามารถใช้กำลังได้ และหนีออกมาจากบริเวณนั้น

40. สิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยงสิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยง • ต้องระมัดระวังคำพูด สิ่งใดไม่แน่ใจอย่ารับปาก • เมื่อคนที่ก้าวร้าวเกิดอารมณ์ เราไม่ควรให้ข้อมูลที่สลับซับซ้อน ที่เข้าใจยาก • ไม่ควรแสดงความเห็น เห็นด้วย หรือแสดงความเห็นขัดแย้ง • ไม่ควรแสดงอารมณ์โกรธออกมา • ไม่ควรยอมแพ้ • ไม่ควรรุกเข้าไปบริเวณที่คนที่ก้าวร้าวอยู่ • ไม่ควรพูด หรือแสดงท่าทางที่ไม่เป็นมิตรออกมา

41. สิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยงสิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยง • ไม่ควรคุกคาม หรือท้าท้าย • ไม่ควรทำให้คนที่ก้าวร้าวเสียหน้า หรือรู้ตนเองถูกหลอก • ไม่ควรวิจารณ์ หรือแสดงท่าทางว่าเราไม่อยากอดทนอีกต่อไป • ไม่ควรต่อรองพร้อมกับคุกคาม

42. ข้อควรจำ • ความรุนแรงเราสามารถคาดเดา และป้องกันได้ • เพื่อลดความเสี่ยงต่อความรุนแรงในที่ทำงาน ควรมีมาตรการต่างอย่างเหมาะสม มีเหตุผล ยุติธรรม • ควรทำให้ที่ทำงานเป็นปลอดภัยสำหรับทุกคน

43. Psychopharmacotherapy • Antipsychotics: Haloperidol ; IM Oral 2-10 mg q 2-4 hrs • Benzodiazepine • B-Blocker

44. Homicide • Characteristics • 80% of murder’s age > 50 years • History of criminal acts • Family history of violence • Impulsiveness • Usually happen in closed relatives or family members • Substance use

45. Prevention and control • Punishment • Gun control • Catharsis • Drug control • Life skill training • Drug treatment • Environmental control

46. Suicide • Suicidal gesture • Attempted Suicide • Committed, complete suicide

47. Epidemiology of suicide • Swiss(2007) • Total: 18 : 100,000 • Male: 24.8 : 100,000 • Female: 11.4 : 100,000 • Mauritius(Africa)(2008) • Total: 6.8 : 100,000 • Male: 11.8 : 100,000 • Female: 1.9 : 100,000 • Japan (2009) • Total: 24.4: 100,000 • Male: 36.2 : 100,000 • Female: 13.2: 100,000 • Korea • Total:31.0 : 100,000 • Male: 39.9 : 100,000 • Female: 222: 100,000

48. Suicide rates (per 100,000), by gender, Thailand, 1955-2002.

49. Suicide rates (per 100,000), by gender and age, Thailand, 2002.

50. Factors influence the Incidence of suicide • TV, News paper about Suicide: Adolescent suicide • Geography • Religious • Occupation • Economic climate • Sex • Ethnicity • Age • Socioeconomic