De lokale aanpak van gezondheidsverschillen

1. De lokale aanpak van gezondheidsverschillen Dr Joop ten Dam, NIGZ Steunpunt Lokale Aanpak Gezondheidsverschillen (SLAG) jtendam@nigz.nl www.slag.nu

2. SEGV: cijfers, verklaringen, beleid

3. Gezondheidsverschillen 1

4. Gezondheidsverschillen 2

5. Gezondheidsverschillen 3 Lage SES loopt 30 �achter� bij hoge SES Steden ongezonder Concentratie van ongezondheid in achterstandswijken. Mensen in achterstandswijken hebben 50% meer kans om voor hun 65e te overlijden dan mensen in de betere wijken. Ongezondheid extra element in probleemcumulatie

6. Gezondheidsverschillen 4 Gelden voor alle Westerse landen Eeuwenlange daling van verschillen Nemen weer toe vanaf jaren 50 (tegelijk met opkomst welvaartstaat) Cijfers waarschijnlijk nog geflatteerd Gezondheidsverschillen zullen toenemen, o.a. door toestroom van migranten (toename van 43% in 2010 in de 4 grote steden)

7. Waar gaat het om? Structurele ongelijkheid in gezondheid botst met het algemene principe van gelijke kansen. Dus verkleinen van vermijdbare verschillen in gezondheid ten gunste van de groepen met een mindere gezondheid

8. Doel In 2020 is het verschil in gezonde levensverwachting teruggelopen van 12 naar 9 jaar ten gunste van de laagste SES-groepen. ( = ombuiging van de huidige trend)

9. Model van Lalonde (1974) Biologische factoren (geslacht, leeftijd, etniciteit) Fysieke omgeving (wonen, werken, milieu) Sociale omgeving (sociale positie, vrienden, familie) Leefwijzen (voeding, bewegen, roken, drinken) Gezondheidszorg (toegang, prijs, kwaliteit)

10. Oorzaken gezondheidsverschillen

11. Oorzaken: biologisch Geen ongelijke verdeling naar SES: geen aanwijzingen op verhoogd v��rkomen van genetische risicofactoren bij lage SES-groepen

12. Oorzaken: fysieke omgeving Werkomstandigheden zwaarder, stressvol minder veilig (ongelukken, schadelijke stoffen) Wonen, woonomgeving minder veilig verkeer meer ongevallen binnenshuis ongezonder binnenmilieu (vocht, afvalstoffen) criminaliteit Weinig speel-, groen- en andere voorzieningen

13. Oorzaken: sociale omgeving Voorbeeldfunctie omgeving Sociale steun Minder autonoom werk Fysieke en sociale buurtkenmerken Armoede: geldgebrek en stress Invloed familie, buren, klasgenoten, leraren, collega�s op: gedrag (sociale controle) informatie mate waarin de informatie voor mij bedoeld is Sociale steun. Lagere SES: meer problemen minder mogelijkheden die zelf op te lossen minder sociale steun: mogelijkheid persoonlijke problemen met familie of vrienden te bespreken: hoge SES 77%, lage SES 39%.Invloed familie, buren, klasgenoten, leraren, collega�s op: gedrag (sociale controle) informatie mate waarin de informatie voor mij bedoeld is Sociale steun. Lagere SES: meer problemen minder mogelijkheden die zelf op te lossen minder sociale steun: mogelijkheid persoonlijke problemen met familie of vrienden te bespreken: hoge SES 77%, lage SES 39%.

14. Oorzaken: leefwijzen Een stressvoller bestaan (minder mogelijkheden om stress te vermijden) Mindere kwaliteit voeding Meer roken (als compensatie bij stress) Minder bewegen Alcohol (weinig verschil)

15. Oorzaken: leefwijzen

16. Voorbeeld �gezond eten� Niet enkel een individuele keuze, maar afhankelijk van: opvoeding cultuur en gewoonten opleiding beschikbaarheid en prijs reclame beschikbaarheid recepten beslissingen verbouwers en fabrikanten

17. Oorzaken: zorg Toegang reisafstand ziekenhuis Prijs extra kosten bij chronisch zieken Kwaliteit werkdruk huisartsen in achterstandswijken gebrek aan goede info en communicatie- en cultuurproblemen bij lage SES-groepen gerichtheid op eigen verantwoordelijkheid lager gebruik preventie

18. Voorwaarden voor beleid Effectieve interventies: aangrijpen op cruciale factoren effectief Effectieve implementatie: voldoende draagvlak langdurige inspanningen monitoren van resultaten

19. Beleid 1

20. Beleid 1 SES zelf verkleinen inkomenspolitiek: verschillen niet groter maken armoedebeleid: voork�men van langdurige armoede financi�le steun (pasje); inzet bijzondere bijstand continuering onderwijsbeleid Arbeidsmarktbeleid Medische indicatie voor extra verstrekking aan gezinnen waarvan kinderen door geldgebrek gezondheidsproblemen hebben

21. Beleid 2

22. Beleid 2 Beleid dat aangrijpt op de ongelijke spreiding van determinanten fysiek: minder aanbod �ongezondheid�; verbeteren fysieke omgeving; verbetering veiligheid; verbetering arbeidsomstandigheden sociaal: versterking sociale steun/netwerken; bestrijding eenzaamheid; Leefwijzen Wijkgerichte benadering gezond gedrag met aandacht voor roken, lichaams-beweging, voeding en overgewicht Schoolgerichte benadering Niet roken op scholen (Tegengif) Tandenpoetsen in de klas Fruit op school Meer aandacht voor gezondheid in het Grote Steden Beleid

23. Beleid 3

24. Beleid 3 Beleid dat direct aangrijpt op ongezondheid extra voorzieningen gezondheidszorg zorg financieel toegankelijk houden Voorlichting eigen taal en cultuur (VETC) (allochtone) Zorgconsulenten Praktijkverpleegkundigen (ondersteuning huisartsen in achterstandsgebieden) Lokale zorgnetwerken voor complexe problemen

25. Beleid 4

26. Beleid 4 Beleid dat beschermt tegen de ongelijke invloed van ongezondheid behoud kansen van chronisch zieken en gehandicapten op betaald werk Ziekteverzuimbegeleiding scholen

27. Community-benadering �Op dit moment zijn er geen andere succesvolle interventies op het gebied van leefwijzen dan community-interventies� (Gerjo Kok 3-11-2000)

28. Community-benadering Samenwerking op lokaal niveau met Politiek Instellingen Publiek

29. Anders gezegd: Gezondheidswinst Lokale aanpak Gegevens als basis Intersectorale samenwerking Politieke betrokkenheid Bevolkingsparticipatie

30. Lokale aanpak Elementen: Gericht op een context van een beperkt territorium: wijk of buurt Gericht op een specifieke groep of op een netwerk Gericht op actieve participatie door de doelgroep

31. Publiek Het publiek is niet alleen consument van de interventies, maar ook betrokken bij: Initiatief Ontwerp Uitvoering en Evaluatie Die betrokkenheid heeft consequenties Let op diverse culturen van gezondheid -Moderne stadsbuurten zijn heterogeen. Eerder arena's dan domeinen met gemeenschappelijke ori�ntatie. -De beperkingen die het buurtniveau biedt als aangrijpingspunt voor gezondheidsbeleid. Hoe zinvol is het om op het schaalniveau van de buurt of wijk gezondheid te bevorderen en gezondheidsverschillen te verkleinen? De belangrijkste determinanten die gezondheidsverschillen versterken of in stand houden zijn opleiding, beroep en inkomen. De verdeling van opleiding, beroep en inkomen is geen zaak die op buurt- of stedelijk niveau tot stand komt. Zelfs landelijk beleid in deze heeft beperkingen omdat nationale overheden onderdeel zijn van een mondiale economie. Doorslaggevend in de mislukking van de War on Poverly in de V8 in de jaren 60 was dat het programma de armen geen banen, inkomen en macht bracht. -Moderne stadsbuurten zijn heterogeen. Eerder arena's dan domeinen met gemeenschappelijke ori�ntatie. -De beperkingen die het buurtniveau biedt als aangrijpingspunt voor gezondheidsbeleid. Hoe zinvol is het om op het schaalniveau van de buurt of wijk gezondheid te bevorderen en gezondheidsverschillen te verkleinen? De belangrijkste determinanten die gezondheidsverschillen versterken of in stand houden zijn opleiding, beroep en inkomen. De verdeling van opleiding, beroep en inkomen is geen zaak die op buurt- of stedelijk niveau tot stand komt. Zelfs landelijk beleid in deze heeft beperkingen omdat nationale overheden onderdeel zijn van een mondiale economie. Doorslaggevend in de mislukking van de War on Poverly in de V8 in de jaren 60 was dat het programma de armen geen banen, inkomen en macht bracht.

32. Nationaal Contract OGZ

33. Nationaal Contract OGZ Afspraak tussen vier partijen: VWS BZK VNG GGD Nederland Resultaat van het actieprogramma Versterking gemeentelijk gezondheidsbeleid.

34. Gezondheidsverschillen en Gezond leven Zijn prioriteiten in het Nationaal Contract Kiezen voor een lokale benadering Aansluiting maken Grotestedenbeleid en armoedebeleid Samenwerken met gezondheidsfondsen en pati�ntenorganisaties Op 1 september 2002 is uitvoering van een Plan van Aanpak gestart

35. Drie onderdelen in het PvA: Opsporen en actief aanbieden van gemeentelijke beleidsinstrumenten Opsporen en actief aanbieden van werkzame elementen (succesfactoren) Uitgaande van lokale wensen: ontwikkelen en toepassen van �snelle interventies� (ontwikkelen,uittesten, evalueren, bijstellen, opnieuw testen)

36. Uitvoering door het NIGZ: SLAG SLAG stimuleert en ondersteunt de lokale instellingen bij het vormgeven, uitvoeren en evalueren van de lokale aanpak van gezondheidsverschillen en zorgt voor landelijke implementatie van de resultaten.

37. �Snelle interventies� Ontwikkeling en uitvoering van projectplan door gemeenten; Hierbij inzet van effectieve interventies en werkwijzen; Ondersteuning door landelijke deskundigen en SLAG; Na 1 jaar evaluatie.

38. Aangrijpingspunt 2: genotmiddelengebruik; lichaamsbeweging; psychosociale factoren; voeding en overgewicht; sexueel gedrag; veiligheid, milieu en gezondheid Aangrijpingspunt 3: Toegankelijkheid van voorzieningen. Aangrijpingspunt 4: Bijv. verzuimbeleid op scholen. 21 interventies: thema�s

39. 21 interventies: criteria Project richt zich op ��n v.d. thema�s Project is afgerond of zit in eindfase Project is goed ge�valueerd, heeft duidelijk effect Project heeft een aanwijsbare eigenaar

40. 21 interventies: bewijskracht 1a: meta-analyse van RCT�s 0 1b: tenminste 1 RCT 0 2a: 1 gecontr. zonder random. 4 2b: 1 ander type quasi-exp.s. 3 3: niet exp. studies 6 4: opinies, ervaringen 8

42. Naar 6 interventies: criteria 1. De te bereiken verbetering (robuustheid resultaat): 3,27 2. De overdraagbaarheid van het resultaat: 3,4 3. De relevantie voor gezondheidsbevordering en/of SEGV: 3,53 4. De actualiteit van het thema: 2,73

43. De 6 interventies: score Allochtone zorgconsulent 42,75 (3) Armoede en gezh. van kind. 42.13 (4) Beg. jeugdarts ll ziekteverz. 41,10 (3) Goede voeding, h.n.v.t.kosten 39,35 (3) Opvoeden: zo (verder)! 39,35 (3) Halt u valt 38,18 (2b)

44. MasterclassLokaal gezondheidsbeleid gemeenten 25 en 26 juni 2003; 9 gemeenten hebben ingeschreven op 4 interventies; Thema�s: ontwikkelen van lokale doelstellingen invoeren van nieuw beleid meten van effecten in praktijk

45. Interventies en gemeenten Allochtone zorgconsulent Delft Armoede en gezondheid van kinderen Maastricht Den Bosch Begeleiden door de jeugdarts van leerlingen met ziekteverzuim Enschede Helmond Goede voeding hoeft niet veel te kosten Eindhoven Zwijdrecht Kerkrade Alkmaar -In dit onderdeel gaan een aantal gemeenten die hier aan deelnemen per gemeente een projectplan ontwikkelen en uitvoeren. Uitgaande van lokale wensen: dus een projectplan om een gezondheidsprobleem aan te pakken wat in die gemeente aandacht heeft, prioriteit heeft. -Bij de ontwikkeling en uitvoering van het projectplan worden beleidsinstrumenten en interventies ingezet die landelijk zijn uitgevoerd en effectief zijn gebleken.(komen uit instrument 1 en 2) - De gemeenten worden in dit traject ondersteunt door landelijke deskundigen (van landelijke preventie- en onderzoeksinstituten) en door SLAG. - een jaar nadat de gemeenten gestart zijn, zal er een evaluatie plaatsvinden.-In dit onderdeel gaan een aantal gemeenten die hier aan deelnemen per gemeente een projectplan ontwikkelen en uitvoeren. Uitgaande van lokale wensen: dus een projectplan om een gezondheidsprobleem aan te pakken wat in die gemeente aandacht heeft, prioriteit heeft. -Bij de ontwikkeling en uitvoering van het projectplan worden beleidsinstrumenten en interventies ingezet die landelijk zijn uitgevoerd en effectief zijn gebleken.(komen uit instrument 1 en 2) - De gemeenten worden in dit traject ondersteunt door landelijke deskundigen (van landelijke preventie- en onderzoeksinstituten) en door SLAG. - een jaar nadat de gemeenten gestart zijn, zal er een evaluatie plaatsvinden.

46. Steunpunt Lokale Aanpak Gezondheidsverschillen (SLAG)

47. SLAG SLAG stimuleert en ondersteunt de lokale instellingen bij het vormgeven, uitvoeren en evalueren van de lokale aanpak en draagt bij aan landelijke implementatie van de resultaten en �good practices�.

48. SLAG ondersteunt met: Overzichten van relevante studies. Ontwikkeling van modellen of instrumenten. Een helpdesk en faciliteren van onderlinge ondersteuning. Trainingen, workshops, handboeken, publicaties, websites. Een professionele communicatie-infrastructuur waardoor projectendatabank, voorbeeldteksten, trainingen, literatuur, onderzoek en evaluatiegegevens direct toegankelijk zijn: www.slag.nu en www.slagwerk.nu.

49.

50. Ondersteuning en bronnen GGD Nederland (www.ggdkennisnet.nl) VOGZ (www.vogz.nl) Kompas (www.rivm.nl/nationaalkompas) NSPH (www.nspoh.nl) SLAG (www.slag.nu)

51. De lokale aanpak van gezondheidsverschillen Dr Joop ten Dam, NIGZ Steunpunt Lokale Aanpak Gezondheidsverschillen (SLAG) jtendam@nigz.nl www.slag.nu