AGGIORNAMENTI IN TEMA DI SARCOMI DELLE PARTI MOLLI E GIST

1. AGGIORNAMENTI IN TEMA DI SARCOMI DELLE PARTI MOLLI E GIST NOVITA’ NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI GIST Dott ANDREA BULZACCHI RADIODIAGNOSTICA ONCOLOGICA IOV IRCCS PADOVA 30 MAGGIO 2008

2. PRESENTAZIONE CLINICA • SPESSO ASINTOMATICI • SCOPERTA CASUALE ALLA CHIRURGIA • IN CORSO DI ENDOSCOPIA • SINTOMATICI • ASPECIFICI • DISPEPSIA • DOLORE ADDOMINALE • SPECIFICI • SANGUINAMENTO DA ULCERA • SUBOCCLUSIONE • MASSE PALPABILI

3. PRESENTAZIONE CLINICA • ORGANI COINVOLTI • STOMACO 60% • TENUE 30% • COLON RETTO 5-10% • PERITONEO 5-10% • ESOFAGO <5% • METASTASI • FREQUENTI • FEGATO E PERITONEO • MENO FREQUENTI • LINFONODI E POLMONI • RARE • DIFFUSIONE EXTRA ADDOMINALE

4. PROCEDURE DIAGNOSTICHE • ENDOSCOPICHE • EUS • EUS + FNAB • IMAGING • PRIMO LIVELLO • ECOGRAFIA • SECONDO LIVELLO • TAC • RNM SOPRATTUTTO NELLO SCAVO PELVICO • FDG PET/TAC • FNAB • RILUTTANZA NEL SOSPETTO DI DISSEMINAZIONE INTRAPERITONEALE

5. TAC • TAC MULTISLICE • RICOSTRUZIONI MULTIPLANARI • ENDOSCOPIA VIRTUALE • DETTAGLIO ANATOMICO • COINVOLGIMENTO MULTI ORGANO

6. TAC • VALUTAZIONI DENSITOMETRICHE • NELLA DIAGNOSI • NEL FOLLOW UP • NELLE RECIDIVE

7. TAC

8. RNM • VALUTAZIONE SIMILE ALLA TAC • PARTICOLARMENTE NUOVE RNM CON TECNOLOGIA“WHOLE BODY” • RISULTATI LEGGERMENTE SUPERIORI NELLO STUDIO DELLO SCAVO PELVICO

9. RNM

10. FDG PET-TAC • FONDAMENTALE CONTRIBUTO • VALUTAZIONE FUNZIONALE • PREVEDERE LA RISPOSTAAL TRATTAMENTO CON IMATINIB E SUNITINIB • VALUTARE LA RISPOSTANELLA FASE PRECOCE DEL TRATTAMENTO

11. CRITERI DI VAUTAZIONE DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO • I CRITERI CLASSICI DI VALUTAZIONE TAC DELLA RISPOSTA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ASSOCIATO O NON ASSOCIATO ALLA CHIRURGIGIA SONO FALLACI

12. CRITERI DI VAUTAZIONE DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO • Risposte oggettive nei tumori solidi • I criteri di risposta tradizionali si basano sulle dimensioni del tumore • RECIST • Criteri SWOG

13. Criteri di valutazione della risposta nei tumori solidi(RECIST) • Lesioni misurabili in almeno 1 dimensione: • La misura minima della lesione non deve essere inferiore al doppio dello spessore di slice della TAC • Viene misurato soltanto il massimo diametro Malattia misurabile CR Scomparsa completa di tutte le lesioni target, confermata a 4 settimane PR Riduzione 30% rispetto al basale della somma delle singole misurazioni, confermata a 4 settimane SD Nessuna PR e nessuna PD PD Aumento 20% rispetto alla più piccola somma osservata, o comparsa di nuove lesioni Therasse et al. J Natl Cancer Inst. 2000;92:205.

14. Criteri del Southwest Oncology Group (SWOG) Lesioni misurabili in 2 dimensioni, con entrambi i diametri 2 cm, mediante scansione per immagini o palpazione Malattia misurabile Scomparsa completa di tutta la malattia misurabile e valutabile, confermata a 4 settimane CR Riduzione 50% del basale della somma dei prodotti di diametri perpendicolari, confermata a 4 settimane PR Nessuna PR e nessuna PD SD Aumento 50% di tutte le lesioni misurabili, o peggioramento dalla valutazione precedente, o ricomparsa della lesione PD Green and Weiss. Invest New Drugs.1992;10:239.

15. Imatinib Mesilato nei GIST:Risposta rapida nel tumore primario CT 18FDG-PET Pre-imatinib mesilato 4 settimane di imatinib mesilato Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri and Dr. A.D. Van den Abbeele.

16. Imatinib Mesilato nei GIST:Risposta rapida nelle metastasi epatiche CT 18FDG-PET Pre-imatinib mesilato 4 settimane di imatinib mesilato Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri and Dr. A.D. Van den Abbeele.

17. GIST: Problemi associati alla valutazione convenzionale della risposta • Problemi con i criteri RECIST nei GIST • Il ridimensionamento del tumore può evolversi lentamente • E’ possibile sottostimare il beneficio clinico globale • I GIST possono mostrare progressioni focali anche se la maggioranza del tumore sta rispondendo • La TC basata sui criteri dimensionali convenzionali DEVE essere integrata da 18FDG-PET • 18FDG-PET può chiarire una TAC ambigua

18. GIST: Valutazione della risposta oggettiva alla TAC • CRITERI RECIST NON POSSONO ESSERE UTILIZZATI IN CORSO DI TRATTAMENTO CON IMATINIB • CRITERI DI CHOI: RISPOSTA AL TRATTAMENTO • TARDIVA RIDUZIONE DI DIMENSIONI • RIDUZIONE DI DENSITA’ • GROSSI TUMORI PRIMITIVI O SECONDARI • POSSONO NON RIDURSI DI DIMENSIONI • E DIMINUIRE DI DENSITA’ PER INVOLUZIONE FIBROTICA O NECROTICA DELLA MASSA • La 18FDG-PET può essere utilizzata per valutare la risposta iniziale e continua alla terapia nonostante anomalie persistenti alla TAC e per individuare eventuale ricorrenze CHOI H, CHARNSANGAVEJ C, FARIA SC, ET AL. Correlation of computed tomography and positron emission tomogrphy in patients with metstatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new criteria. J Clin Oncol 2007:25:1753-9

19. GIST: Criteri di risposta soggettivi alla TAC • Riduzione della densità tumorale • Riduzione della evidenziazione contrastata dei tumori • Le dimensioni tumorali possono restare stabili o aumentare inizialmente con la risposta ad imatinib mesilato E’ necessario rivalutare i criteri di risposta tradizionali basati esclusivamente sulle dimensioni del tumore

20. GIST: Valutazione della risposta alla TAC utilizzando criteri diversi dalle sole dimensioni • La riduzione della densità tumorale durante il trattamento con imatinib mesilato è indicativa di risposta Malattia controllata con imatinib mesilato Iniziale Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri.

21. GIST: Scansione trifasica nella TAC • Potrebbero sfuggire al rilevamento lesioni ipervascolari a livello epatico durante la scansione in fase venosa portale • La scansione trifasica migliora il rilevamento, ma i tempi della scansione sono cruciali • Uno studio senza contrasto può essere un approccio alternativo quando la scansione trifasica non è fattibile Tardiva-portale Arteriosa precoce Fase portale-venosa Per gentile concessione di Dr. H. Choi.

22. GIST: Problemi tecnici associati alla TAC Senza contrasto Con contrasto • Se al basale fosse stata eseguita soltanto una TAC con contrasto a singola fase, la lesione non sarebbe stata rilevata • La metastasi appare evidente alla TAC senza contrasto Per gentile concessione di Dr. H. Choi.

23. GIST: Effetti di imatinib mesilato rilevati dalla 18FDG-PET Pre-trattamento 1 mese post-trattamento 18FDG-PET può fornire una valutazione rapida delle risposte tumorali, prima della TAC Per gentile concessione di Dr. A.D. Van den Abbeele.

24. Valutazione del trattamento: Sommario • I criteri RECIST non sono particolarmente idonei per la valutazione delle risposte, soprattutto nei GIST • 18FDG-PET fornisce una indicazione della risposta tumorale poco dopo l’inizio della terapia • Esiste una forte correlazione fra le risposte secondo TAC e 18FDG-PET • Criteri di Choi nella valutazioneTAC