LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO

1. AGGIORNAMENTI IN NEFROLOGIA CLINICA Teramo, 11-12 ottobre 2013 LA FISIOPATOLOGIA DEL COINVOLGIMENTO CARDIO-RENALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO Antonio Santoro ULTRAFILTRAZIONE PERITONEALE Ugo Teatini ULTRAFILTRAZIONE EXTRACORPOREA NELLA SINDROME CARDIORENALE ACUTA Aurelio Limido

2. QUANDO • A CHI • PERCHE’ DP

4. STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO (ACC/AHA) E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE DP

5. ELETTROLITI URINARI (iperattività neuro-ormonale) Ematici Na+ : 132 mEq/l K+ : 4,1 mEq/l Urinari Na : 21 mEq/l K : 28 mEq/l Diuresi : 550 ml/ 24 h BNP : 5494 pg/ml (11-100) Terapia diuretica: Lasix 500 mg 1\2 cp X 2 Aldactone: 25 mg/die Zaroxolyn: 5 mg/die

6. A CHI

7. SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI • pazienti con scompenso cardiaco avanzato e sintomi severi refrattari al trattamento, in cui siano già state prese in considerazione rivascolarizzazione percutanea, terapia elettrica e chirurgica (quando indicate) • in casi selezionati l’UFP può essere effettuata in pazienti candidati al trapianto cardiaco.

8. SELEZIONE POSSIBILI CANDIDATI ALLA TERAPIA CON UFP: CRITERI • stadio D (SC refrattario: gravi sintomi a riposo, nonostante la terapia medica massimale) • quotidiani sintomi da congestione a riposo o durante le normali attività, • “frequent flyers”, ovvero pazienti con frequenti rivalutazioni cliniche in emergenza o ospedalizzazioni (almeno tre ricoveri per scompenso nel corso dell’ultimo anno) • sono eleggibili per UFP domiciliare.

9. Mujas S: KI, 62, S81 (2002)

10. Icodestrina Isotonica

11. CENSIMENTO GSDP 2010 DP NON RENALE 84 INCIDENTI – 114 TRATTATI TRATTATI

12. Modalità UF peritoneale

13. Schemi trattamento

14. Perché DP e non altri metodi? • la DP offre • UF continua, quotidiana, senza cadute di pressione arteriosa e di perfusione renale • Paziente non ospedalizzato

15. Perché DP e non altri metodi? • Migliora la performance cardiaca • riduce il pre-carico  il setto IV protrude di meno nel VS  > volume disponibile per il riempimento del VS

17. Perché DP e non altri metodi? • Diminuisce l’influenza della costrizione data dal pericardio • Rimuove sostanze con effetto inotropo negativo (??). • Sposta a sinistra la curva di Starling

18. VALUTAZIONE EFFETTO TERAPEUTICO • Riduzione classe • Giorni di ospedalizzazione • Sopravvivenza • Ev. ponte verso il tx cuore

19. DIALISI PERITONEALE Periodi brevi fino a ristabilire la sensibilità al trattamento medico 1949: Schneierson: 1 paziente 1967: Mailloux: 15 pazienti IPD 1985: McKinnie: 1 paziente 1986: Rubin: 8 pazienti CAPD

20. “Continuous peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin” Report di singolo paziente Scompenso cronico refrattario sintomatico DP come terapia “rescue”: buon successo SCHENEIERSON, Am J Med Science 1949 Da allora circa 282 casi sono stati riportati in letteratura, sia come trattamento acuto che come terapia cronica di mantenimento. Sia APD che CAPD sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi pazienti indipendentemente dalla funzione renale.

21. Mehrotra, KI 2006 11 studi (al 2006) 122 paz classe III e IV

22. 7 studi sulla ospedalizzazione 68 paz classe III e IV Mehrotra, KI 2006

24. 12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010

25. 17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months NYHA functional class Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:605-610

26. Jose E. Sanchez et al NDT2010

27. Figure 1. Evolution of the prevalence of the NYHA functional classes during the first year after the start of PUF.

28. p < 0.001 Days/ Patient/ Year Year before PUF During PUF Figure 3. Morbidity: Box plot (median, interquartile range and min-max range) of the hospitalization days per patient-year before (left) and after (right) the start of PUF.

29. Figure 5. Actuarial patient survival. The analysis was stopped at 34 months because only ten patients remained in the study. Survival: actuarial cumulative patient survival.

30. POPOLAZIONE Pazienti simultaneamente affetti da IRC e insufficienza cardiaca: 20 (13M/7F) Età: 71.3 ± 8.7 anni Classe NYHA: III e IV Periodo di osservazione: 22.1 ± 17.9 mesi Range: 3 – 59 mesi Esperienza personale

31. RISULTATI Deidratazione: - 6.3 ± 3.3 Kg(-9.3 %) Diminuzione classe NYHA: 17/20

32. SOPRAVVIVENZA Mesi

33. CAUSE DI MORTE • 11 PAZIENTI • Morte improvvisa: 3 • Insufficienza cardiaca: 2 • Infarto miocardico: 2 • Cachessia: 2 • Neoplasia: 1 • Peritonite: 1 cardiache

34. 126 pz: ospedalizzazione: 3.3 vs 0.3 gg/paz-mese

36. CONCLUSIONI • L’UFP riduce i giorni di ricovero di alcune categorie di pazienti con scompenso cardiaco refrattario (dati retrospettivi) • “Resettare” i pazienti ad un peso minore con l’UF Peritoneale sembra la caratteristica per il miglioramento registrato

37. CONCLUSIONI • Mortalità: prudenza impone di non essere trionfalistici: non sembra cambiare • La maggior difficoltà per dare un giudizio consiste nella corretta selezione dei pazienti e nel NON avere casistiche omogenee e numerose