URGENCIAS PSQUIATRICAS. El paciente afectivo: Trastorno Bipolar

1. URGENCIAS PSQUIATRICAS.El paciente afectivo: Trastorno Bipolar Geli M. Chauca Ch. MIR II Psiquiatría

2. Introducción • Prevalencia: 1%. Igual en ambos sexos. • La edad de riesgo cubre toda la vida. 15 y 60. Edad media de inicio es a los 30. • Manía causa frecuente de consulta urgente. • Aparatosidad. • Riesgo de conductas imprevistas y peligrosas. • Ausencia de conciencia de enfermedad. • Repercusión negativa en el paciente y su entorno.

3. Manifestaciones clínicas – Síntomas y signos. • Manía e hipomanía. • 1 episodio maníaco completo: TB tipo I. • Hipomanías: TB tipo II. • Manías e hipomanías como resultado de medicación antidepresiva, TEC o terapia por la luz: TB tipo III. • Síntomas cardinales: estado de ánimo exaltado, fuga de ideas, hiperactividad motora.

4. Síntomas y signos 1. Estado de ánimo. Exaltado  cordial, afable y no selectivamente entusiástico, cualidad infecciosa, afabilidad frágil  irritable, colérico o triste: labilidad afectiva. Pacientes disfóricos presentan un alto riesgo de suicidio o de cometer actos violentos. 2. Autoestima alta: suele ser grandioso, delirios de grandeza.

5. Síntomas y signos 3. Hiperactividad: acompañada de sensación subjetiva de mayor energía, aumento de las interacciones sociales, aumento de planificación y participación en diferentes actividades. 4. Habla: grave, rápida y difícil de interrumpir (habla forzosa). El examinador puede hallarse que esta hablando en voz alta y rápida  lo mejor es llamar la atención del paciente y decir las cosas de forma breve, lenta y clara.

6. Síntomas y signos. 5. Aceleración del pensamiento: Se objetiva por verborrea y taquilalia, el flujo suele basarse en pequeñas distracciones ambientales, fuga de ideas (continuos cambios de tema, confusión). 6. Curso del pensamiento: disminución de asociaciones (asociaciones laxas o por asonancia) o tangencial  difícil de seguir.

7. Síntomas y signos 7. Fácil distracción: subjetivamente el paciente se queja de dificultad para concentrarse. 8. Alto potencial de malas consecuencias: el paciente se ve implicado en actividades que no reconoce (gasto desenfrenado, conducción temeraria o incitación constante a la pelea).

8. Síntomas y signos 9. Hipersexualidad: vestimenta inadecuada, filtrear con el examinador, historia de promiscuidad reciente. 10. Disminución de la necesidad de dormir: casi universal, diferente al mal sueño del deprimido (no suele sentirse cansado).

9. Síntoma y signos 11. Síntomas psicóticos: cualquier tipo de síntoma psicótico. En la manía son comunes ideas de referencia, alucinaciones e ideas delirantes de contenido megalomaníaco, mesiánico (congruente con estado de ánimo) y mas raramente incongruentes. 12. Confusión: en ocasiones el paciente no suele estar orientado en tiempo o lugar.

10. Curso clínico • Remite y resurge, con períodos de funcionamiento normal entre episodios. • En general, el episodio maniaco es de inicio relativamente agudo y se prolonga de unos días a horas. Raro  inicio hiperagudo en unas horas. • Historia psiquiátrica anterior e historia familiar.

11. Otras consideraciones clínicas • Todos los antidepresivos pueden: • Precipitar una manía incluso si se utilizan simultáneamente con litio. Interrumpir la administración de antidepresivos. • Acelerar el ritmo de ciclo del paciente, aumentando así el número de episodios maníacos y depresivos.

12. Diagnóstico diferencial • Trastornos afectivos orgánicos (manía secundaria).

13. Diagnóstico diferencial 2. Esquizofrenia. Difícil si el paciente presenta psicosis florida o una paranoia predominante. La presencia de un sínd maníaco establece el diagnóstico de manía, a pesar de la presencia de sx psicóticos extraños. 3. Trastorno ciclotímico.

14. Diagnóstico diferencial 4. Abuso de drogas o alcohol: fenciclidina (PCP) y la cocaína. 5. Trastornos de personalidad. Inestabilidad afectiva pueden producir síntomas similares a la hipomanía o ciclotimia. 6. Trastornos por crisis parciales complejas (epilepsia del lóbulo temporal) psicosis parecida a la manía o esquizofrenia.

15. Tratamiento • Determinar el motivo de recaída: • Insomnio. • Abandono del tratamiento profiláctico. • Dosis o niveles insuficientes. • Tratamientos antidepresivos.

16. Criterios de ingreso • El cuadro maníaco requiere prácticamente siempre ingreso hospitalario muchas veces involuntario. • En el caso de hipomanía el ingreso no suele ser necesario, a no ser que existan factores que nos hagan preveer una mala evolución.

17. Tratamiento de la hipomanía • Valorar necesidad de ingreso hospitalario. • Concienciar al paciente y a la familia de un control externo en las conductas. • Revisar el tratamiento que tomaba: suspender antidepresivos, valorar el cumplimiento, interacciones que disminuyan los niveles de normotímicos, buscar litemias mas altas (1-1,4 mEq/l).

18. Tratamiento de la hipomanía • Añadir medicación neuroléptica: • Haloperidol 6-10mg/día o • Risperidona 3-6mg/día o • Olanzapina 15-20mg/día o • Quetiapina 200-600 mg/día o • Amisulpiride 400-600 mg/día. • Opcionalmente añadir inductores del sueño: clonazepam 2-3 mg o levomepromacina 50-100 mg.

19. Tratamiento de la manía • Ingreso hospitalario (casi siempre necesario) involuntario si es preciso. • Valorar el riesgo de agitación psicomotriz, conductas prejudiciales, valorar necesidad de sujeción mecánica. • Valorar el cumplimiento del tratamiento normotímico si lo llevaba, intentando alcanzar niveles más altos de litio (1-1,5 mEq/l)

20. Tratamiento de la manía • Añadir medicación neuroléptica, por VO si colabora: • Haloperidol 8-20 mg/día o • Risperidona 6-9 mg/día o • Olanzapina 20-30 mg/día o • Quetiapina 400-800 mg/día o • Amisulpiride 600-800 mg/día

21. Tratamiento de la manía • O si no, parenteral: • Haloperidol 1 ampolla + valium 1 ampolla + akineton 1 ampolla intramuscular cada 6-8 horas. • Zuclopentixol acufase 1-2 ampollas cada 2-3 días. • Añadir inductores del sueño si es necesario: clonazepam 2-4 mg, o levomepromacina 100 mg u otras benzodiacepinas o antipsicóticos.

22. Criterios diagnósticos del DSM-IV para el episodio maníaco A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido > o = 3 de los siguientes síntomas ( 4 si el estado del ánimo es sólo irritable):

23. Criterios diagnósticos del DSM-IV para el episodio maníaco • Autoestima exagerada o grandiosidad. • Disminución de la necesidad de dormir. • Más hablador de lo habitual o verborreico. • Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. • Distraibilidad. • Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora. • Implicación excesivas en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves.

24. Criterios diagnósticos del DSM-IV para el episodio maníaco C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos de una sustancia ni a una enfermedad médica.

25. Gracias