Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” IAŞI

1. PALIATIA IN GASTROENTEROLOGIE PROTEZAREA ENDOSCOPICA A ESOFAGULUI Dr. Gheorghe Bălan Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” IAŞI

2. Premize generale • multiple • complexe • ierarhizarea sistematică are în vedere consideraţii asupra: • frecvenţei • particularităţilor caracterului invalidant al entităţii • spectrului posibilităţilor şi limitelor terapeutice • prognosticului obstrucţiilor maligne ale tractului digestiv în general şi esofagului în special

3. Premizeclinico-epidemiologice • Incidenţa obstrucţiilor esofagiene maligne (OEM) în populaţie – necunoscută. • Incidenţa medie(B/F): 2.5-5/1.5-2.5/100.000 loc. • Fenomenul alarmant al creşterii incidenţei adenocarcinomului în ultimul sfert de secol (X4) • Semnificaţia clinică a condiţiilor obstructive maligne – acceptată unanim, particulară. • OEM reprezintă mai mult de 15% din patologia care reclamă atitudini terapeutice paliative ; 60% CaE • Imperformanţele nutriţionale subsecvente suplimentează frecvent severitatea tarelor fizice raportate vârstei înaintate, de predilecţie pentru OEM.

4. DE CE ?

5. Premize terapeutice • Standardul rezecţional – adesea impracticabil. • Terapia suportivă şi simptomatică, chimio şi radioterapia – obişnuit ineficiente. • Dilataţiile endoscopice iterative – asociate cu un risc crescut perforativ. • Morbiditatea şi mortalitatea procedurilor paliative chirurgicale, deopotrivă importante (gastrojejunostomia – rată de mortalitatea de peste 10%).

6. Premize terapeutice • Prognosticul OEM, general defavorabil (supravieţuirea la 5 ani, numai 5% în cancerul esofagogastric). • Impunerea corolară a terapiei paliative nechirurgicale.

7. LA CINE ?

8. Inoperabilitate lezională / operabilitate cu risc vital iancceptabil. - extensie (CT, Eco-Endo etc.) - comorbidităţi cu risc vital intrinsec sever

9. Obiective terapeuticeîn paliaţia nechirurgicală • Principal: • asigurareaunuiprofil luminal efectivpermisiv. • Conexe: • prevenirea complicaţiilor • remiterea manifestărilor dureroase • echilibrarea nutriţională • limitarea duratei de spitalizare şi costurilor aferente.

10. Resurse în paliația nechirurgicală • Laser terapia endoluminală (Nd YAG) • Terapia fotodinamică (PDT) • Electrocoagularea bipolară/argon beam • Necroza tumorală cu etanol • Brachyterapia endoluminală • Radioterapia externă/chimioterapia adjuvantă • Abordarea multimodală

11. Tehnica paliativă ideală • rapidă • minimum invazivă şi sigură • maximă eficienţă temporală • ieftină • durată redusă a spitalizării ENDOPROTEZAREA

12. CÂND ?

13. Domenii de aplicabilitate • Definite de accesibilitatea endoscopică. • Extensie raportată continuei ameliorări tehnologice a instrumentarului.

14. Endoprotezareapaliativă esofagiană Indicaţii : • Obstrucţii ineficient dilatabile. • Dificultăţi în dilatare (pentru pacient sau medic). • Frecvenţa inacceptabilă a nevoii de dilatare. • Obstrucţii maligne cu fistulizare esobronşică.

15. Endoprotezareapaliativă esofagiană Contraindicaţii : În cvasitotalitate relative: • obstrucţii la sub 2 cm de SES • speranţa de viaţă minimă • pacient nemotivat sau incooperant • circumstanţe care nu permit ameliorarea calităţii vieţii (MTS) • lumen incompatibil cu inserţia firului-ghid • risc major de migrare protetică (dezvoltări necircumferenţiale) • dezvoltări amplu necrotice, fără garanţii de fixare • sângerări profuze • angulări luminale sever retentive, sau multiple.

16. CUM ?

17. Dotări standard • Instrumentar endoscopic adecvat • Unitate fluoroscopică cu circuit televizat

18. Echipamente Echipament pentru dilatare: • largă diversitate • usuale: • model Savary-Gilliard. • model Eder-Puestow. • dilatatoare-balon.

19. Echipamente model Savary-Gilliard Echipament pentru dilatare model Eder-Puestow dilatatoare-balon

20. Echipamente Echipament pentru protezare: • Proteze plastice non-expandabile • Stent-uri metalice auto-expandabile • Stent-uri nemetalice auto-expandabile • Stent-uri bioabsorbabile Dezavantaje ale protezelor plastice: - risc perforativ - risc de migrare • manufacturate • comerciale • proteze pentru fistule

21. Echipamente Echipament pentru protezare: • Proteze plastice non-expandabile manufacturate • polyvinyl (Ø:15,7/12,5 mm; lungimi adaptate); prelucrare în ulei mineral 100°C, 30-60 sec • prepararea extremităţilor (profil ocluziv extern şi antimigrator) • repere radioopace, elemente de armare inserate • anexe apozabile fistulo-ocluzive

22. Echipamente Echipament pentru protezare: • Proteze plastice non-expandabile comerciale • tip WILSON-COOK(a) (silicon armat – spirală metalică; Ø:16/12 mm; 4,4-16,4 cm) • tip KEYMED-ATKINSON (b) (cauciuc siliconat, armătură nylon, Ø:14-16/11-11,7 mm; 14-19 cm) • tip ESKA-BUESS (c) (silicon armat metalic) • tip MEDOC-CELESTINE (d) (latex, armătură nylon; Ø:15/12 mm; 12.5, 15, 21 cm; profil extern distal colababil); deteriorabile structural (HCl, bilă, expunere la radiaţii) c a b d

23. Echipamente Echipament pentru protezare: • Proteze pentru fistule • tip WILSON-COOK (segment extern ocluziv, spongios sau gonflabil, Ø:4,0 cm; vacuumabil preinserţie) • tip ESKA-BUESS

24. Echipamente Echipament pentru protezare: • Stent-uri metalice auto-expandabile WALLSTENTUL (Medivent SA) textură monofilară metalică, pliabilă, autoexpandabilă, flexibilă în ax longitudinal • formă compresibilă, Ø:18 Fr; membrană invaginată • inserţie asistată hidraulic la 3,5-4,0 atm. • precauţii de selecţie dimensională (scurtare cu 1/3 l la expansiune). • calibru de expansiune: 60 Fr, l: 53, 88, 106cm. • membrană siliconată externă

25. Echipamente Echipament pentru protezare: • Stent-uri metalice auto-expandabile STENTUL AUTO-EXPANDABIL GIANTURCO-RÖSCH – textură metalică monofilară, modul cilindric STENTUL EXPANDABIL ULTRAFLEX (Elastalloy) • Ø intern : 18 mm, l=2,0 cm • consistentă structurală • interconectabilitate • construcţie monostrat din fir elastic • incorporat în gelatină

26. Echipamente Echipament pentru protezare: • Stent-uri metalice auto-expandabile STENTUL EDEN PRAIRIE (NITINOL COIL) STENTURI PROTOTIP EXPANDABILE (SILICON ŞI URETAN PROTEJATE)

27. Echipamente Echipament pentru protezare: • Stent-uriexpandabilenemetalice STENTURI POLYFLEX (Rüsch Inc., Kernen) poliestersiliconat STENTURI BIODEGRADABILE (BIOABSORBABILE) polimeri de acid lactic (poly-L-lactide) sauglycoic • moderat flexibile • cost redus

28. Echipamente Instrumentar pentru insertie: • Divers • Principialdiferitpentrutipurile non-/expandabile (A/B) • Endoscop de calibruredus • Dilatator EDER-PUESTOW • Dilatator SAVARY-GILLIARD • Dispozitive special destinate: WILSON-COOK, KEYMED, CELESTIN, DUMON-GILLIARD, AMSTERDAM • Fire-ghid 0.035-0,038 inch (0.96 mm) • Sistemeunistep: A B 8 Fr (wallstent) 24 Fr (ultraplex) 18-10 Fr (Gianturco)

29. Echipamente Instrumentar pentru inserţie :

30. Pregătirea bolnavului • Evaluare completă obligatorie (disfuncţii cardio-pulmonare, cifoscolioza, intervenţii chirurgicale anterioare, afecţiuni hematologice). • Informarea bolnavului şi familiei. • Evaluarea stenozei (situaţie, lungime, calibru). • Asigurarea condiţiilor de evacuare eso-gastrică (inclusiv circuit de aspiraţie).

31. Tehnica endoprotezării A. PROTEZE NON-EXPANDABILE • Dilatare precedentă pe fir-ghid (dilatatoare termoplastice – Savary, Eder-Puestow, KeyMed, balon TTS, Rigiflex); adesea repetată în etape pe durata a 5-10 zile; eficienţa dependentă de lungime şi profil luminal.

32. Tehnica endoprotezării A. PROTEZE NON-EXPANDABILE • Inserţia protezelor - preparative: • Evaluare endoscopică a stenozei după dilatare. • Selecţia tipo-dimensiunii protezei. • Marcarea tubului pusher. • Asigurarea fiabilităţii ansamblului instrumentar de inserţie. • Sedarea bolnavului: -Petidină - Diazepam - Droperidol – Fentanyl - anestezia generală, alternativă

33. Tehnica endoprotezării A. PROTEZE NON-EXPANDABILE • Inserţia protezelor - execuţie: • Plasarea protezei prin glisare pe instrumentarul de suport ghidat pe fir sub control Rx. • Asigurarea poziţionării (pusherul se extrage la final). • Reevaluarea endoscopică a poziţionării • Repoziţionarea – posibilă utilitate Mijloace : • forceps corpi străini • ansă polipectomie • fire de ancorare (alternativă)

34. Tehnica endoprotezării A. PROTEZE EXPANDABILE - PARTICULARITĂŢI: • Precauţii maxime în selecţia tipo-dimensiunii şi marcarea anatomică. • Evaluarea poziţionării în etape: • Monitorizare imperativă (risc superior al perforaţiilor). • Informare detaliată cu referire la spectrul alimentar (incidente obstructive tranzitorii frecvente) • contrast iso-osmolar hidrosolubil • barium

35. Tehnica endoprotezării A. PROTEZE EXPANDABILE - inserţie:

36. Tehnica endoprotezării COMPLICAŢII • Perforaţia(radioterapia, angularea); - emfizem subcutanat, - pneumomediastin, - aer subdiafragmatic, - reacţie pleurală, - contrast mediastinal.

37. Tehnica endoprotezării COMPLICAŢII • Dislocarea

38. Tehnica endoprotezării COMPLICAŢII • Obstrucţia tumorală de extindere

39. Tehnica endoprotezării COMPLICAŢII • Esofagita de reflux cu evoluţie stenozantă

40. Tehnica endoprotezării COMPLICAŢII • Obstrucţia alimentară • Necroza preso-traumatică

41. Endoprotezarea esofagiană REZULTATE • Remiterea acceptabilă a disfagiei. • Ameliorarea nutriţională. • Securitate a complicaţiilor pulmonare (fistule). • Bolnav independent de spitalizare. • Creşterea duratei de supravieţuire şi calităţii vieţii. • Oferă rezerve temporale de operare terapeutică alternativă, nechirurgicală, neoadjuvantă. • Complicaţii posibile, adesea redutabile.