Medi-Cal 101: Cubriendo lo B ásico

1. Medi-Cal 101:Cubriendo lo Básico Rocio Smith, Area Board 5 Anastasia Bacigalupo, Area Board 9 California State Council on Developmental Disabilities

2. Medicaid & Medi-Cal: Primos Hermanos • Medicaid es un programa federal de derechos para ciudadanos de Estados Unidos de bajos ingresos. • El programa de Medicaid es parte de la Enmiendas del Titulo XIX del Acto del Seguro Social que se hizo ley en 1965. • Guías federales definen el alcance de servicios, grado de cubrimiento y ciertos requisitos administrativos. • Los estados administran el programa, determinan el criterio de ingreso para ser elegible dentro de ciertos requerimientos federales, especifica los servicios cubiertos, como administrar el programa y los métodos/niveles de pago. • Medi-Cal es el programa de Medicaid en California. Es seguro medico con fondos de California y el gobierno federal.. • Medi-Cal cubre a niños, ancianos, discapacitados, los que reciben Supplemental Security Income (SSI) , y otras personas de bajos ingresos o con necesidades medicas.

3. Elegibilidad General para Medi-Cal • Una persona es elegible para Medi-Cal cuando cumple los requisitos de elegibilidad para una categoría de Medi-Cal, que también se llaman programas. • Hay muchos programas de Medi-Cal, cada uno con sus reglas especiales. Los programas de MediCal usados mas frecuentemente por personas que reciben servicios de centros regionales son: • (1) Vinculado a SSI • (2) Nivel de Pobreza Federal para Ancianos y Discapacitados • (3) 250% Discapacitados que Trabajan • (4) Anciano, Ciego y Discapacitado- Necesidades Medicas • Si quiere saber sobre otras categorías de elegibilidad, hable con un planeador de beneficios o un trabajador de elegibilidad de MediCal. • Se puede ser elegible para MediCal basado e requisitos de ingreso o si califica como discapacitado. Para saber si califica basado en ingresos, cheque www.dhcs.ca.gov para los requisitos de ingresos y como aplicar.

4. Como califica un niño para Medi-Cal? • Para recibir Medi-Cal como un niño discapacitado, debe tener problemas severos físicos y/o mentales que no dejan al niño hacer actividades diarias. • Puede checar www.dhcs.ca.gov para saber si su niño cumple los requisitos de MediCal como persona discapacitada.

5. Consideración (“Deeming”) de Ingreso/Propiedad para Medi-Cal • En el programa de Medi-Cal, el único ingreso o propiedad que puede ser considerado “deemed” con propósito de determinar elegibilidad del solicitante son su propio ingreso y propiedad y el de sus padres, esposo(a) o de otro individuo con responsabilidad financiera y legal sobre el individuo. • Esto significa que el ingreso y propiedades de abuelos o parientes que lo cuidan, novio(a)s, socios domésticos e hijos no puede ser considerado cuando se determina si el solicitante califica para Medi-Cal.

6. Consideración Institucional “Deeming” • Consideración (deeming) institucional quiere decir que los estados pueden solicitar excepciones o “waivers” de los requisitos federales de Medicaid. Estas excepciones permiten a los estados cubrir los servicios que ayudarían a vivir en su casa o la comunidad a la persona quien, de otra forma tendría que estar en una institución. • Estos waivers se llaman Home and Community-basedWaivers (HCBWs). (Excepciones con base en Casa y la Comunidad) • California tiene varios HCBWs, y muchos grupos que representan a las personas con discapacidades y los ancianos apoyan HCBWs porque los waivers promueven independencia y dan los servicios y apoyo que permiten a las personas vivir fuera de instituciones.

7. Waiver del Departmento de Servicios de Desarrollo (DDS) • Este HCBW es para personas con discapacidades de desarrollo para que reciban los servicios que les permitan vivir en casa en lugar de un ICF-DD (intermediatecarefacility for thedevelopmentallydisabled). • Para participar en el DDS waiver, tiene que tener “full-scope” Medi-Cal. • El condado determina la elegibilidad para Medi-Cal • Si la persona no es elegible para Medi-Cal sin compartir gastos bajo el criterio normal, entonces la persona es evaluada bajo el criterio de “institutionaldeeming”(consideración institucional) • Para un menor, el ingreso y los recursos de los padres no se cuentan, aun si el menor vive en casa. El centro regional local determina elegibilidad para el waiver. • El centro regional también provee, coordina o contrata los servicios para la persona. Los servicios bajo el DDS waiver incluyen ayudante de salud en casa, habilitación, transporte, equipo y productos médicos especializados, ayuda para vivir en casa, servicios de intervención en crisis y empleo con apoyo.

8. Como aplicar para Medi-Cal • Se puede aplicar al programa de Medi-Cal en varias formas; se puede completar una solicitud en el DHCS o el Departamento de Servicios Sociales local, se puede mandar la solicitud por correo o aplicar en ciertos hospitales y centros de salud que califican federalmente. (FQHCs). • Las mujeres embarazadas y los niños pueden completar una forma corta en hospitales que sirven a muchos pobres o los FQHCs. • Las instalaciones de detención juvenil del condado (County juveniledetentionfacilities) deben asistir a completar la solicitud para Medi-Cal cuando un menor esta detenido para que los muchachos elegibles salgan de detención con la elegibilidad para Medi-Cal aprobada.

9. Proceso de Aplicación para Medi-Cal • Una solicitud por escrito debe ser completada por el solicitante o alguien que actúa en su nombre. • Se les pedirá un numero de Seguro Social a los solicitantes y deben darlo o explicar que están en proceso de aplicación. • Los otros miembros del hogar que no están solicitando Medi-Cal para ellos no tienen que dar numero de Seguro Social ni se les debe pedir. • La fecha de la solicitud es la fecha en que el departamento de welfare del condado recibe la solicitud completa. Si el beneficiario es elegible, su elegibilidad para Medi-Cal empieza el primero del mes en que presento su solicitud. • Las personas que se determinan ser discapacitados y elegibles para Supplemental Security Income (SSI) califican automáticamente para beneficios de Medicaid. Estas personas no tienen que hacer una solicitud separada para Medi-Cal, el Seguro Social determina SSI y también Medi-Cal. • Medi-Cal requiere que las determinaciones de elegibilidad se hagan en tiempo razonable. Las decisiones que no son basadas en discapacidad se deben hacer en 45 días y las decisiones basadas en discapacidad en 90 días.

10. ¿Que beneficios provee Medi-Cal? • Medi-Cal cubre visitas al doctor, hospitalización, medicinas con receta, rehabilitación y otros servicios médicos. • Algunos programas de Medi-Cal cubren todos estos servicios (full-scope Medi-Cal), mientras que otros solo cubren algunos (partial-scope Medi-Cal).

11. “Full-scope Medi-Cal” incluye: (1) Servicios de hospitalización (exámenes, cirugías, procedimientos) (2) Servicios de paciente externo (3) Doctores (4) Servicios médicos y quirúrgicos dentales (5) Servicios de Enfermera (6) Cuidado de Salud en casa (7) Planeación familiar (8) Clínicas rurales y servicios ambulatorios (9) Laboratorio y rayos x (10) Servicios pediátricos y de enfermera familiar (11) Servicios de partera (12) Examen temprano periódico de evaluación diagnostico y tratamiento (EPSDT) (13) Servicios prenatales y de parto (14) Servicios ambulatorios para personas institucionalizadas (15) Servicios de Salud en Casa (16) Servicios Clínicos (17) Servicios de Nursing facility (casa asilo)(menores de 21 años) (18) Intermediate care facility/mentally retarded (ICF-DD) (residencias para personas con discap0acidades) (19) Optometrista y lentes (20) Medicamentos con receta (21) Servicios relacionados a tuberculosis para personas infectadas. (22) Prótesis (23) Servicio Dental (para menores) (24) Servicios rehabilitativos y de Prevención (25) Trabajador(a) social (26) Enfermera privada (27) Servicios respiratorios en casa (28) Servicios de cuidado personal (29) Home and community based waivers (30) Equipo medico (31) Examen diagnostico

12. ¿Que es Examen Temprano y Periódico de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento (EPSDT)? • Examen Temprano y Periódico de Evaluación, Diagnostico y Tratamiento(EPSDT) es una obligación que impone el gobierno federal que requiere que los estados den mas beneficios además de los servicios de MediCal a los menores de 21 años. • Los exámenes incluyen evaluaciones completas de salud, que son exámenes y evaluaciones de la salud física y mental en general, desarrollo y estatus nutricional de infantes, niños y jóvenes, y servicios de visión, oído y dental. • Bajo EPSDT, los estados deben proveer los servicios de salud, diagnostico y tratamiento para corregir o aminorar defectos y enfermedades físicas o mentales que se descubren durante los exámenes.

13. ¿Que servicios son posibles a través de EPSDT? • Terapia individual • Terapia de grupo • Terapia de familia • Servicios de salud mental de EPSDT para problemas de alcohol y drogas • Consejería de crisis • Trabajador social • Programas especiales de día • Medicinas para salud mental • Servicios de Comportamiento Terapéuticos

14. Autorización Previa o Pedido de Autorización para Tratamiento (TAR) • De acuerdo con el programa de Medi-Cal, se puede requerir autorización previa para todos o ciertos servicios. Por ejemplo, Medi-Cal requiere autorización previa para la mayoría de servicios de podiatría y todos los servicio de terapia física. • El proveedor presenta una forma TAR con documentación de la necesidad del beneficiario respecto al servicio, medicina o equipo. Hoy en día, casi todos los TAR se mandan electrónicamente pero se puede mandar por teléfono, fax o correo. • La documentación tiene que explicar la razón por la que se necesita el servicio para proteger la vida, prevenir enfermedad o discapacidad o para aminorar dolor severo. El proveedor tiene que presentar justificación medica completa con el TAR porque ese es el documento que los analistas de Medi-Cal revisan cuando deciden aprobar o no el TAR. • Un proveedor que receta un servicio no puede firmar un TAR hasta que ha examinado al paciente y el TAR contiene la siguiente información: 1) identificación del beneficiario; 2) identificación del proveedor; 3) diagnostico y otra información pertinente; y 4) que el servicio o articulo que se pide es necesario medicamente.

15. TAR Proceso/Aprobación /Negación • El programa de Medi-Cal debe actuar sobre un TAR dentro de 5 días de recibirlo. Si Medi-Cal no responde dentro de 30 días de recibir el TAR, se considera aprobado por ley. Medi-Cal puede aprobar, negar o modificar un TAR o pedir mas información. Medi-Cal puede “deferir” un TAR y regresarlo al proveedor por mas información. Si se pide y somete mas información, Medi-Cal considera como si fuera un nuevo TAR respecto a fechas. Si Medi-Cal no defiere un TAR dentro de 30 días de haberse recibido, el TAR se considera aprobado. • Medi-Cal regresara el TAR al proveedor con la aprobación o negación y la razón porque se niega. Medi-Cal también debe mandar a beneficiario notificación cuando el TAR es negado, retrasado, modificado o reducido con las razones e información de como puede apelar. Si el proveedor no esta de acuerdo con la negación, también puede apelar la decisión con el Departamento y, si todavía no esta satisfecho, puede buscar remedio jurídico

16. Cuando se debe llenar una Receta Inmediatamente… • En el programa de Medi-Cal, medicinas recetadas en caso de emergencia no necesitan autorización previa si el medico o el farmaceuta preparan una declaración completa firmada que apoya que existe una emergencia • En caso de emergencia, el farmaceuta puede dispensar suficiente medicina par a72 horas al beneficiario. • Si Medi-Cal niega el TAR, tanto el farmaceuta como el beneficiario deben recibir aviso explicando porque se negó el TAR y el beneficiario puede pedir una audiencia rápida.

17. Negación de Elegibilidad para Medi-Cal • El solicitante de Medi-Cal tiene derecho a que se le avise y a una audiencia administrativa si se les niega su solicitud o si no se actúa en tiempo razonable. • Si se niega la solicitud de un individuo, se les debe dar suficiente tiempo para pedir audiencia administrativa no mas de 90 días de la fecha en que se manda la negación.. • En California, se puede solicitar audiencia administrativa con llamar al La División de Audiencias del Departamento de Servicios Sociales (DSS) at 1-800-952-5253 o mandando por fax o por correo una petición por escrito al esa oficina o al departamento de welfare del condado.. • Si el beneficiario tiene un aviso de acción que dice que su solicitud fue negada, simplemente pueden llenar la parte de atrás del aviso y mandarlo al departamento de welfare o la División de Audiencias en la dirección en la forma. La audiencia será presidida por un juez administrativo de la División de Audiencias del Estado del • DHCS.

18. Otros Recursos • National Health Law Program: phone (310) 204-6010; website www.healthlaw.org • California Department of Health Services: Medi-Cal Eligibility phone (916) 552-9200; website www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal • Disability Rights California: phone (800) 776-5746; website www.disabilityrightsca.org • Western Center on Law and Poverty: phone (916) 442-0753; website www.wclp.org • Bet Tzedek: phone (323)939-0506; website www.bettzedek.org