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Caso Clinico

Caso Clinico. Palpitazioni permanenti. Dott. Carlo Maggio. www.salusproject.it. Anamnesi fisiologica. Uomo, 68 anni Insegnante di matematica in pensione Familiarità paterna per ipertensione arteriosa Stop fumo 1990: ha fumato 5 sigarette/die per circa 6 anni Sedentario Astemio.

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Presentation Transcript

  1. Caso Clinico Palpitazioni permanenti Dott. Carlo Maggio www.salusproject.it

  2. Anamnesi fisiologica Uomo, 68 anni Insegnante di matematica in pensione Familiarità paterna per ipertensione arteriosa Stop fumo 1990: ha fumato 5 sigarette/die per circa 6 anni Sedentario Astemio

  3. Anamnesi Patologica Remota • 1996 ipertensione arteriosa • PA domiciliare 150/90 mmHg • 2000 Ipercolesterolemia • Terapia: • Amlodipina 10 mg ore 8:00 • Atenolololo 50 mg ore 8:00

  4. Anamnesi Patologica Prossima • Questa notte, da circa 10 ore, palpitazioni tachifrequenti aritmiche, tutt’ora in corso • Non angor, né dispnea • Non sincopi, né presincopi • Evitare il termine lipotimia

  5. Esame obiettivo Peso 72 kg, altezza 180 cm, BMI 22,2 – circonferenza add. 88 cm EOC: toni cardiaci aritmici, FC 130 bpm, pause mal valutabili EOT: MV fisiologico, assente stasi PA 160/100 mmHg Null’altro di rilevante

  6. Domanda 1: Ipotesi diagnostica? • Tachicardia parossistica sopraventricolare • Ritmo sinusale con numerose extrasistoli • Fibrillazione atriale • Flutter atriale • Tachicardia ventricolare

  7. Ipotesi diagnostica? • Tachicardia parossistica sopraventricolare • Ritmo sinusale con numerose extrasistoli • Fibrillazione atriale • Flutter atriale • Tachicardia ventricolare

  8. Management diagnostico

  9. Domanda 2: Management • Invio il paziente al pronto soccorso • Invio il paziente da un cardiologo • Invio il paziente ad eseguire un ECG • Invio il paziente ad eseguire un Holter • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma

  10. Management • Invio il paziente al pronto soccorso • Invio il paziente da un cardiologo • Invio il paziente ad eseguire un ECG • Invio il paziente ad eseguire un Holter • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma

  11. Linee guida FA Vol. 9 gen 2006

  12. Cardioversione e terapia antitrombotica

  13. Anamnesi Patologica Prossima: dopo ulteriore anamnesi • Palpitazioni tachifrequenti aritmiche da circa una settimana, tutt’ora in corso • Non angor, né dispnea • Non sincopi, né presincopi • Evitare il termine lipotimia

  14. Domanda 3: Management • Invio il paziente al pronto soccorso • Invio il paziente da un cardiologo • Invio il paziente ad eseguire un ECG • Invio il paziente ad eseguire un Holter • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma

  15. Management • Invio il paziente al pronto soccorso • Invio il paziente da un cardiologo • Invio il paziente ad eseguire un ECG • Invio il paziente ad eseguire un Holter • Invio il paziente ad eseguire un ecocardiogramma

  16. Cardioversione e terapia antitrombotica

  17. Esami di laboratorio glicemia: 86 mg/dl colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl AST 12 – ALT 10 GR 5,2 mln; HGB 14,3 MCV 86 - GB 5600 – PLT 220.000 Sodiemia 142 – Potassiemia 4,3 – creatininemia 0.9 - VES 3

  18. Domanda 4: siete contenti di questo LDL? glicemia: 86 mg/dl colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl AST 12 – ALT 10 GR 5,2 mln; HGB 14,3 MCV 86 - GB 5600 – PLT 220.000 Sodiemia 142 – Potassiemia 4,3 – creatininemia 1,4 - VES 3

  19. Limite della formula di Friedewald • colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl • Formula di Friedewald = LDL = • CT – HDL – (TG/5) = LDL • 220 – 50 - (300/5) = 110 • 220 – 50 - (100/5) = 150

  20. Colesterolo non HDL • colesterolo totale 220 – HDL 50 – trigliceridi 300 mg/dl – LDL 110 mg/dl • Colesterolo non HDL = • CT – HDL (TG esclusi dal calcolo) • 220 – 50 (300/5) = 170 • 220 – 50 (100/5) = 170

  21. Domanda 5 – quale esame? Quale esame consiglieresti in questa fase clinica? • ECG • Holter • ECG + Holter • ECG + Ecocardiogramma • ECG + Ecocardiogramma + Holter • Iperteso • Toni cardiaci aritmici

  22. Domanda 6: ECG • Ritmo sinusale con numerose extrasistoli atriali • Flutter atriale • Fibrillazione atriale • Tachicardia atriale • Tachicardia ventricolare

  23. ECG

  24. Ecocardiogramma • Ventricolo sn ipertrofico • Funzione sistolica ventricolare sn conservata (FE 65%) • Atrio sn dilatato (diametro antero-posteriore 50 mm) • Insufficienza mitralica lieve-moderata

  25. ECG-dinamico secondo Holter • Fibrillazione atriale per tutta la registrazione • FC minima 68 – media 90 – max 130 bpm • Assenti pause patologiche • Assenti altre aritmie

  26. Fibrillazione atriale: classificazione PRIMO RISCONTRO PAROSSISTICA* (AUTO-TERMINANTE) PERSISTENTE* (NON AUTO-TERMINANTE) MENO DI 7 GIORNI SPESSO MENO DI 24 ORE SPESSO PIÙ DI 7 GIORNI PERMANENTE CRONICA, CARDIOVERSIONE INEFFICACIE O NON ESEGUITA * RICORRENTE PIU’ DI UN EPISODIO

  27. Domanda 6 – quali esami per FA? Quale esame consiglieresti per nuova FA

  28. Valutazione clinica essenziale FA

  29. Additional testing

  30. Domanda 7 – terapia antiipertensiva • Confermare amlodipina 10 mg/die • Aumentare betabloccante • Aggiungere sartano e diuretico magari riducendo o sostituendo amlodipina • Aggiungere diuretico • Aggiungere doxazosina PA domiciliare 150/90 mmHg, clinica 160/100 mmHg Amlodipina 10 mg die, atenololo 50 mg die

  31. Journal of the American College of Cardiology Kristian Wachtell, Mika Lehto, Eva Gerdts, Michael H. Olsen, Björn Hornestam, Björn Dahlöf, Hans Ibsen, Stevo Julius, Sverre E. Kjeldsen, Lars H. Lindholm, Markku S. Nieminen, Richard B. Devereux Angiotensin II Receptor Blockade Reduces New-Onset Atrial Fibrillation and Subsequent Stroke Compared to Atenolol: The LIFE Study J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.

  32. Profilassi non antiaritmica aiac

  33. Domanda 8 – cardioversione? • Nessuna cardioversione • Cardioversione farmacologica senza anticoagulante • Cardioversione farmacologica previo anticoagulante • Cardioversione elettrica senza anticoagulante • Cardioversione elettrica previo anticoagulante

  34. AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management- RESULTS - • No significant difference between rate control and rhythm control groups in: • all-cause mortality (25.9 vs. 26.7%, P=0.08) • composite secondary endpoint (death, disabling stroke or anoxic encephalopathy, major bleeding, and cardiac arrest) • total number of central nervous system events (stroke or hemorrhage) • Nonsignificant trends were towards reduction of all-cause mortality and CNS events with rate control, compared with rhythm control • Significantly reduced hospitalization in rate control group compared with rhythm control • Fewer patients initially assigned to rate control crossed over to rhythm control than crossed from rhythm to rate control (15 vs. 38% at 5 years; P<0.001)

  35. Seconda visita • Dati obiettivi invariati • PA 135/65 mmHg • Toni cardiaci validi e aritmici persistenti, FC 72 bpm • Il paziente ha deciso che non vuole assolutamente eseguire alcuna cardioversione • Terapia in atto: • Losartan 100 • Idroclorotiazide 12,5 mg • Atenololo 25 mg die M.R. 77 anni, asintomatico - FA

  36. Domanda 9 – TAO? Cosa consiglieresti per ridurre il rischio di embolia sistemica? • Nessuna terapia • Aspirina 100 mg/die • Aspirina 325 mg/die • COUMADIN con INR fra 2 e 3 • COUMADIN con INR fra 2,5 e 3,5

  37. TAO AIAC • Alto rischio: > 75 anni, o pregresso stroke, o TIA o embolia sistemica, o storia di ipertensione o diabete, o scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sn • Rischio intermedio: età 65-75 anni, o malattia coronarica con funzione ventricolare sn conservata, in assenza di altri fattori di rischio • Basso rischio: età < 65 anni in assenza di altri fattori di rischio

  38. Il dentista • Su tuo suggerimento M.R. inizia COUMADIN e raggiunge l’INR target • Ti telefona il dentista Primo Caparbio • Si complimenta per come hai curato M.R. • Dovrebbe eseguire un’estrazione dentaria e ti chiede se può far sospendere il COUMADIN a M.R.

  39. Domanda 10 - dentista Prima dell’estrazione dentaria consigli: • Profilassi endocardite infettiva • Continuare COUMADIN • Sospendere COUMADIN sette giorni prima • Sostituire COUMADIN con aspirina sette giorni prima • Sostituire COUMADIN con eparina a basso peso molecolare sette giorni prima IIa

  40. Ritmo sinusale • Durante le cure odontoiatriche M.R. ha un episodio presincopale • Primo Caparbio gli fa eseguire un ECG • All’ECG è presente nuovamente un ritmo sinusale

  41. Domanda 11 – ritmo sinusale Dal momento che è tornato un ritmo sinusale cosa consigli? • Continuare esattamente la stessa terapia • Sospendere COUMADIN • Sostituire COUMADIN con aspirina • Eseguire Holter e quindi sospendere COUMADIN • Eseguire Holter e quindi sostituire COUMADIN con aspirina

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