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Reações Transfusionais

Reações Transfusionais. Fábio Fernandes Borges R2CM. Reações Transfusionais. Definição Toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da hemotransfusão, durante ou após a sua administração. Reações Transfusionais. Objetivos Classificação Diagnóstico Tratamento Profilaxia

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Reações Transfusionais

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Presentation Transcript

  1. Reações Transfusionais Fábio Fernandes Borges R2CM

  2. Reações Transfusionais • Definição • Toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da hemotransfusão, durante ou após a sua administração

  3. Reações Transfusionais • Objetivos • Classificação • Diagnóstico • Tratamento • Profilaxia • Indicação para uso de hemocomponentes

  4. Reações Transfusionais • Infecciosas • Não Infecciosas (NISHOT’s) • Classificação • Agudas • Imunes • Não-imunes • Tardias • Imunes • Não-imunes • Hemolíticas • Não-hemolíticas

  5. Reações Transfusionais

  6. Reações Transfusionais • NISHOT’s • Mistransfusion • Transfusão de componente inapropriado para paciente errado • Principal complicação transfusional não infecciosa • Frequentemente sub-notificada • 10x mais frequente que todas as causas infecciosas combinadas • UK SHOT (2006) • 75,3% de todas as reações transfusionais (400 de 533)

  7. Reações Transfusionais

  8. Classificação

  9. Epidemiologia

  10. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS

  11. Reação Febril Não-Hemolítica • Aumento >1o C da temperatura corporal durante ou após a hemotransfusão sem outra explicação • Diagnóstico de exclusão • Diferencial: sepse, hemólise aguda, TRALI, etc • Febre, calafrios e tremores, entre outros • Geralmente auto-limitados • Mecanismos • Ac (IgG) contra antígenos leucocitários (HLA ou não) • Aloimunização prévia (partos, transfusões, etc) • Acúmulo de citocinas durante armazenamento • IL-1,6,8 e TNF-alfa

  12. Processamento

  13. Reação Febril Não-Hemolítica • Frequência < 1% à >35% • Evento adverso mais comum • Tipo de hemocomponente • 30% dos pacientes na primeira transfusão de plaquetas • Processamento • Tempo de estocagem • 2x mais reações com plaquetas de 3-5 dias

  14. Reação Febril Não-Hemolítica • Tratamento • Interrupção da transfusão • Manter acesso venoso com solução fisiológica • Sintomático a critério médico • Anti-térmico (acetaminofen 500mg) • Calafrios refratários: meperidina 10-50mg • Medicação profilática • Após primeira reação febril • Acetaminofen, difenidramina e corticosteróides • 30-60min antes do novo procedimento

  15. Reação Febril Não-Hemolítica

  16. Reação Febril Não-Hemolítica • Profilaxia • Após duas ou mais reações febris • Filtração do hemocomponente (desleucotização) • <5x106 leucócitos • Priorizar uso de hemocomponentes “mais jovens” • Considerar lavagem (CGV) nos casos refratários • Avaliação laboratorial • Pesquisa de Ac anti-leucocitários (linfocitotoxicidade) • Imunofenotipagem eritrocítica

  17. Reação Alérgica • Surgimento de reação alérgica em decorrência da hemotransfusão (hipersensibilidade tipo I) • Reação leve • Lesões urticariformes/ pruriginosas locais ou disseminadas, tipicamente sem febre • Reação anafilactóide • Lesões cutâneas combinasdas à hipotensão, dispnéia, estridor, sibilos, náuseas, vômitos, diarréia, etc • Reação anafilática • Quadro sistêmico associado à hipotensão refratária e rebaixamento do nível de consciência

  18. Reação Alérgica • Mecanismos • Ac contra produtos solúveis do plasma aos quais o receptor foi previamente sensibilizado • proteínas séricas polimórficas (IgG, albumina, transferrina, C3, C4, etc) • Penicilina, aspirina, óxido de etileno • Transfusão de citocinas, bradicinina, histamina e anafilotoxinas (C3a e C5a) acumuladas durante a estocagem (reação de sangue autólogo) • Ac anti-IgA do receptor classe ou subclasse específico, reagindo contra IgA do doador (1 : 1000-8000)

  19. Reação Alérgica • Incidência 1% a 3% • Segundo evento adverso mais comum • Tipo de hemocomponente • plasmáticos > eritrocitários • 10-15ml para instalação do quadro • Processamento • Lavagem • Diferencial • TRALI, hemólise aguda, sepse, sobrecarga volêmica • Asma brônquica, embolia pulmonar, etc

  20. Reação Alérgica • Tratamento • Interrupção da transfusão • Manter acesso venoso com solução fisiológica • Sintomático a critério médico • Difenidramina 3-5mg/kg/dia (50-100mg) • Se hipertermia associada: acetaminofen 500mg • Quadros benígnos e auto-limitados • Reiniciar infusão com a melhora dos sintomas

  21. Reação Alérgica • Profilaxia • Após duas ou mais reações alérgicas leves • Lavagem do hemocomponente • CGV: infusão em até 24h • Cplaq: infusão em até 6h • Uso de produtos pobres em proteínas plasmáticas • Priorizar uso de hemocomponentes “mais jovens” • Medicação profilática

  22. Anafilaxia • Aspectos Gerais • 1 : 20.000-47.000 • Tosse, sibilos, cianose, agitação, taquicardia, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência • Triptase sérica degranulada por mastócitos (marcador) • Pico entre 1-2h do início do quadro (dif. TRALI) • Tratamento • Interromper a transfusão • Trendelemburg • Iniciar infusão de solução fisiológica • epinefrina 0,3-0,5mg IM (0,3-0,5ml sol.1:1000)

  23. Reações Hemolíticas • Aguda ou Intravascular • Incidência 1 : 38.000 – 70.000 (1 : 10.000 - 50.000) • Incompatibilidade ABO e presença de anti-Jka • Mediada por Ac “completos” (ativação complemento) • Febre, dispnéia, mialgia, hipotensão • IRA, CIVD, IRpA • Tardia ou Extravascular • Incidência 1 : 5.000 – 11.000 (1 : 1.500) • Presença de anti-D, -C, -E, -Kell, -Fya • Início em 7-10 dias da hemotransfusão • Mediada por Ac “incompletos” • Febre, icterícia, hepato-esplenomegalia

  24. Reações Hemolíticas • Diagnóstico • Quadro Clínico • Febre e/ou calafrios associados à hemotransfusão • Dor • Sítio de infusão, torácica, abdominal • Hipo/ hiperPA • Prurido, urticária, edema, eritema, cianose • Dispnéia, sibilos, hipóxia • Oligúria, hematúria • Quadro Clínico Tardio • Icterícia, hepato-esplenomegalia

  25. Reações Hemolíticas • Diagnóstico • Exames complementares • Anemia normo/ normo • Reticulócitos • Bilirrubina indireta • DHL • Haptoglobina • Coombs direto positivo • Policromatofilia no sangue periférico • Intravascular: hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria, hemopexina, metemalbumina

  26. Reação Hemolítica Aguda • Tratamento • Interromper imediatamente a hemotransfusão • Manter acesso venoso com solução salina • Verificar registros de identificação do paciente x bolsa • Encaminhar equipo e bolsa intactos à hemoterapia • Classificar a reação e iniciar medidas nas urgências • Reação hemolítica aguda • Reação anafilática • TRALI • Sepse por contaminação bacteriana • Enviar amostra de sangue pós-transfusonal • Novo sítio • Hemocultura e bioquímica

  27. Reação Hemolítica Aguda • Cuidados intensivos • Hipotensão • Insuficiência renal aguda • Insuficiência respiratória aguda • Coagulação intravascular disseminada • Parâmetros para reposição • Fibrinogênio < 100mg/ dl • Plaquetas < 20.000

  28. Lesão Pulmonar Aguda Induzida pela Transfusão (TRALI) • Definição • LPA que se inicia durante, ou em até 6h após o término da transfusão em pacientes sem outros fatores para LPA (pneumonia, sepse, queimaduras, CIVD, etc) • Hipoxemia aguda, com edema pulmonar bilateral, e ausência de hipertensão atrial esquerda • Mecanismo • Presença de Ac anti-neutrófilos (anti-HNA) ou anti-HLA (I e II) no doador, e formação de imunocomplexos que se depositam na microcirculação pulmonar

  29. Lesão Pulmonar Aguda Induzida pela Transfusão (TRALI) • Evolução • Auto-limitada em até 80% casos adequadamente tratados, com melhora clínica e radiológica em 48-96h • FDA: 1o causa de morte relacionada à transfusão em 2006 (35 óbitos; 50,7% dos casos) • Incidência • Subestimada, 1:1300-5000 hemotransfusões • PFC e produtos ricos em plasma provenientes de doadores aloimunizados (multíparas, etc) • American Red Cross Surveillance Data (2003-05) • 38 casos (PFC: 63%)

  30. Lesão Pulmonar Aguda Induzida pela Transfusão (TRALI) • Diagnóstico • Quadro Clínico • Dispnéia súbita e hipóxia • Febre • Excluir outras causas de IRpA • Exames Complementares • Rx de tórax • Ecocardiograma • Dosagem de BNP • Pesquisa de Ac anti-HNA e anti-HLA (doador e receptor) • Reação linfocitária cruzada positiva

  31. Lesão Pulmonar Aguda Induzida pela Transfusão (TRALI) • Tratamento • Cuidados Intensivos • Suporte ventilatório • Série 36 casos (Popovski e Moore, 1985) • 100% suporte ventilatório • 72% ventilação mecânica por curto prazo • 20% persistência do infiltrado pulmonar por até 7 dias • Suporte hemodinâmico • Corticosteróides e diuréticos • Não há evidência de benefício

  32. Lesão Pulmonar Aguda Induzida pela Transfusão (TRALI) • Prevenção • Busca ativa por Ac relacionados • Doador + • Exclusão do doador? • Exclusão dos produtos ricos em plasma? • Receptor +: somente produtos celulares desleucotizados • Evitar uso de plasma de doadoras do sexo feminino • Multíparas • Não utilizar produtos ricos em plasma • Pesquisar Ac relacionados

  33. Sepse por Contaminação Bacteriana Definição Consiste na presença de agente(s) infectante(s) na bolsa do hemocomponente transfundido Inadequada anti-sepsia durante flebotomia Bacteremia do doador não identificada pela triagem Estocagem e manipulação inadequada Incidência Taxa de contaminação CPlaq 1 : 3.000 – 38.000 CGV 1 : 25.000 – 172.000 • Taxa de letalidade • CPlaq 1 : 7500 – 500.000 • CGV até 1 : 8 milhões

  34. Mortalidade global aproximada de 60% CGV: quadros mais agudos e graves CPlaq: quadros mais tardios e leves Agentes Etiológicos CGV Yersinia spp, Acinetobacter spp, Escherichia spp, Staphylococus spp, Pseudomonas spp CPlaq Staphylococus spp, Strptococus spp, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Salmonella spp, Escherichia spp, Serratia spp, Propionibacterium spp Sepse por Contaminação Bacteriana

  35. American Red Cross Surveillance (2004-2006) 1.004.206 registros de aféreses plaquetárias 186 culturas bacterianas positivas (1 : 5399) 20 reações sépticas pós-transfusionais notificadas Todas culturas negativas 13/ 20 relacionadas a transfusões de plaquetas armazenadas por 5 dias Sepse por Contaminação Bacteriana

  36. Sepse por Contaminação Bacteriana Guia de Condutas Hemoterápicas do HSL, abril 2005

  37. Diagnóstico Quadro Clínico Febre, calafrios e hipotensão Intensidade da febre x positividade das culturas Aumentos 1oC: 27% de positividade Aumentos 2oC: 42% de positividade Dor, ruborização, náuseas, vômitos, dispnéia, diarréia Inspeção da Bolsa Coloração, coágulos e bolhas Gram e Culturas Amostra da bolsa de hemocomponente x paciente Bolsa negativa não exclui contaminação Quantidade de microorganismo Manipulação Outras Técnicas PCR Sepse por Contaminação Bacteriana

  38. Medidas Gerais Interromper imediatamente a hemotransfusão Manter acesso venoso com solução salina Verificar registros de identificação do paciente x bolsa Encaminhar equipo e bolsa intactos à hemoterapia Classificar a reação e iniciar medidas nas urgências Sepse por contaminação bacteriana Reação hemolítica aguda Reação anafilática TRALI Enviar amostra de sangue pós-transfusonal Novo sítio Hemocultura e bioquímica Sepse por Contaminação Bacteriana

  39. Medida Específica Antibioticoterapia empírica de amplo espectro Cuidados intensivos Hipotensão Insuficiência renal aguda Insuficiência respiratória aguda Coagulação intravascular disseminada Sepse por Contaminação Bacteriana

  40. Sobrecarga Volêmica Definição Transfusão de hemocomponente determinando sobrecarga circulatória e incapacidade do paciente em manipular o volume infundido Etiologia Rápida infusão de hemocomponentes Transfusão maçica CGV Crianças e idosos > 60 anos Portadores de ICC Pacientes com Hb < 5g/ dl Incidência Variável (perfil de paciente estudado x sub-notificação) < 1%

  41. Diagnóstico Quadro Clínico Dispnéia, ortopnéia, taquicardia, cianose, tosse seca, hemoptóicos, agitação, hipertensão, estase jugular, estertoração pulmonar, edema periférico Exames Complementares Gasometria arterial RX Tórax BNP (pós/ pré-transfusional > 1,5) Sobrecarga Volêmica

  42. Tratamento Interromper a hemotransfusão Elevação do decúbito Suporte ventilatório Ventilação-não invasiva Terapia diurética Furosemida 40 a 80mg IV em bolus Adjuvantes Morfina 2mg IV ACM Controle da ansiedade Diminuição da pré-carga Prevenção Identificar os pacientes sob maior risco Infundir lentamente o hemocomponente (máximo = 4h) Transfundir o hemocomponente em alíquotas 1ml/ kg/ h Sobrecarga Volêmica

  43. Fatores de Risco Velocidade de Infusão do Hemocomponente Alto risco: >100ml/ min Função Hepática do Receptor Transfusão Maçica Reposição de sangue correspondente a uma volemia (75ml/ kg) ou superior, em 24h. 10-12U CGV (adulto de aproximadamente 70Kg) Reposição de cerca de 50% da volemia corporal em 3h Procedimentos Prolongados de Aférese Exsanguineotransfusão Distúrbios Metabólicos

  44. Distúrbios Metabólicos Hiperexcitabilidade neuromuscular (parestesias, tetania, etc) Toxicidade miocárdica (arritmias ventriculares) Bloqueio da hemostasia e aumento do risco infeccioso (hipotermia) Coagulopatia diluicional

  45. Transfusão Maçica A coagulopatia é evento comum Quando presente é de difícil correção Metas terapêuticas >40% da atividade normal dos fatores de coagulação Plaquetometria >50-100.000/ mm3 Terapia intensiva precoce com CPlaq e PFC esta relacionada a melhores desfechos Distúrbios Metabólicos

  46. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS TARDIAS

  47. Reação Enxerto Versus Hospedeiro (GVHD) Definição Complicação secundária a proliferação clonal de linfócitos T do doador determinando ataque imunológico aos tecidos do receptor Mortalidade de 90-100% Aproximadamente 200 casos na literatura médica Fatores de Risco Grau de imunodeficiência Primária (neonatos e idosos) ou secundária Grau de similaridade HLA entre doador e receptor Número de linfócitos T transfundidos com capacidade de proliferação

  48. Diagnóstico Quadro Clínico Início 8 a 10 dias após hemotransfusão Febre, eritrodermia, náuseas, vômitos, dor abdominal Dermatite, hepatite e pancitopenia Exames Complementares Biópsia de estruturas envolvidas Identificação de linfócitos T originários do doador Sorologias PCR Reação Enxerto Versus Hospedeiro (GVHD)

  49. Tratamento Imunossupressores (ciclosporina, ciclofosfamida), corticóides, globulina antilinfocitária, imunoglobulina endovenosa Eficazes na prevenção e terapia da GVHD pós-TMO Transplante de medula alogênico Prevenção Irradiação dos hemocomponentes a serem transfundidos em pacientes de risco 2500cGy Reação Enxerto Versus Hospedeiro (GVHD)

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