ASPECTOS FINANCIEROS DE LAS EMPRESAS PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

1. ASPECTOS FINANCIEROS DE LAS EMPRESAS PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Por: Javier Serrano Rodríguez Profesor Titular Universidad de los Andes

2. Sector Salud (Después de la Ley 100) El desarrollo del sector salud, en el período transcurrido desde la promulgación de la Ley 100 ha sido muy dinámico, no sólo por la extensión de la cobertura sino también por la conformación deempresas de naturaleza diferente, desde el punto de vista del modelo operativo y del negocio, y por la naturaleza de su propiedad. Se destacan en el sector: • POS • ARS • E. medicina Prepagada • Aseguramiento • Prestación de servicios :IPS • Negocio • Naturaleza societaria • Capital Privado • Empresas Solidarias (en auge)

3. Sistema de SaludIndicadores de Crecimiento y Penetración • Población compensada. Gráfico 1. Fuente: FOSYGA vía Internet

4. Valor UPC por periodo compensado. Gráfico 2. Fuente: FOSYGA vía Internet

5. Gráfico 3. FOSYGA vía Internet

6. Afiliados Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud Gráfico 4. Fuente: Ministerio Protección Social vía Internet

7. Afiliados Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud Gráfico 5. Fuente: Ministerio Protección Social vía Internet

8. En este momento el FOSYGA está reconociendo por UPC, un monto superior a los $450.000 millones de pesos por mes; para el mes de abril del año 2007, el valor reconocido por UPC a través del FOSYGA, fue de $405.497 millones de pesos, de los cuales $339.709 millones correspondieron a entidades privadas. • Al finalizar el mes de abril del año 2007, el valor del fondo de solidaridad y garantía en salud del FOSYGA ascendía a los 4.8 billones de pesos, invertidos en un 75.2% en TES. • A 31 de diciembre del año 2006, el número de afiliados a las EPS agremiadas en ACEMI, totalizaba 14.703.625 afiliados entre activos (13.311.456) y suspendidos (1.153.111), frente a un total de 13.311.456 afiliados, al 31 de diciembre del año 2005. • Según FOSYGA, a abril del año 2007, el promedio mensual de afiliados al sistema de seguridad social en salud es de 17.311.418 afiliados, de los cuales 7.899.278 corresponden al grupo de cotizantes.

9. Riesgos de EPS, ARS y IPS • Los aseguradores EPS o ARS, se trata de un sistema regulado tipo Price Cap, en el cual se asume el riesgo establecido en la cobertura del Plan Obligatorio, el nivel de riesgo va a depender de las características de la población de usuarios que se atiende y de su evolución en el tiempo. • El asegurador del Plan Obligatorio asume otros riesgos como consecuencia de decisiones de inversión, en una estrategia de integración de negocios (asegurador-prestador de servicios). La integración del negocio, los lleva a asumir mayores niveles de riesgo operativo y de riesgo financiero como consecuencia de la utilización de la deuda para financiar las inversiones. Con frecuencia diversifican parte de su riesgo cuando contratan la cobertura de los riesgos correspondientes a los diferentes niveles a través del sistema de capitación de una población de usuarios. • Cuando la entidad prestadora (IPS) contrata con una EPS, la prestación de los servicios a una población definida por el sistema de capitación para uno o varios niveles de atención, está asumiendo riesgos que no son propios de su modelo de negocio, para los cuales no está adecuadamente preparado en términos de su solvencia patrimonial. • Los niveles de solvencia difieren significativamente, independiente que sean entidades aseguradoras o entidades prestadoras; el patrimonio conjuntamente con los proveedores se constituyen en las principales fuentes de financiamiento. Lo que lleva a las entidades a restringir el uso de una fuente de creación de valor, tal y como es la utilización de la deuda por el efecto que tiene en la tributación de la empresa. “ Las entidades van a tener que comenzar a cuestionar sus estructuras actuales de financiamiento, especialmente el bajo nivel de utilización de la deuda”.

10. Gráfico 6.

11. Gráfico 7.

12. Componentes del Activo y del Financiamiento • Contrariamente a lo que ocurre en otras industrias, el nivel de apalancamiento operacional es relativamente bajo; las inversiones en propiedad, planta y equipo corresponden a un porcentaje muy bajo de los activos de los diferentes tipos de entidades; en este sentido el activo principal corresponde a la cartera de deudores que se genera en la cadena de prestación de servicios: FOSYGA con las EPS y las ARS y éstas con las IPS. • No obstante a lo anterior, la gestión del riesgo de crédito no es muy exigente, y a veces, el mismo se asume como consecuencia del poder de negociación que pueden tener las unas frente a las otras. • Como consecuencia, tanto aseguradoras como prestadoras van a tener que ser más cuidadosas en la conformación de una estructura de financiamiento del capital de trabajo. Hoy la fuente principal de ese financiamiento lo constituyen los proveedores, lo cual puede resultar insostenible en el largo plazo por los riesgos de liquidez. A futuro se puede vislumbrar una mayor participación de fuentes de financiamiento de mediano y largo plazo en la conformación de la estructura de financiamiento de la inversión permanente en capital de trabajo. En las siguientes figuras se muestra la estructura de financiamiento tanto de las EPS como de las ARS.

13. Gráfico 8.

14. Gráfico 9.

15. Rentabilidad • La rentabilidad del negocio para aseguradores ya sea que se trate de EPS o ARS, se caracteriza por unos márgenes muy estrechos, que han venido disminuyendo, tal y como se observa en la siguiente diapositiva. • La disminución en los márgenes se explica principalmente como consecuencia del aumento de la participación del costo médico (costo de ventas), que ha llevado a las entidades aseguradoras a aumentar su eficiencia en la operación, administración y promoción de los servicios que ofrecen. • Desde el punto de vista financiero surge el cuestionamiento sobre la suficiencia de los márgenes que genera el negocio frente a los riesgos que se tienen que asumir y que pueden estar aumentando significativamente como consecuencia de cambios en la población o en la tipología de las enfermedades.

17. Gráfico 10.

18. Otros Aspectos • Contra todas las expectativas es una sorpresa el contraste de los márgenes que ofrecen algunas entidades prestadoras frente a los de las EPS y ARS (no obstante la insuficiencia disponible de información para soportar una conclusión de esta naturaleza). • Con la poca información accesible, los márgenes operativos y márgenes netos que están ofreciendo las entidades prestadoras son significativamente superiores a los de las entidades aseguradoras. Aunque se trate de una comparación de promedios, que en general esconden una gran volatilidad; sin embargo, esta hipótesis tiene que ser validada con mejor información que la disponible en la actualidad, como consecuencia principal de la imposibilidad de tener acceso a mejores fuentes de información que deberían existir en cabeza de la Superintendencia de Salud; las dificultades para realizar Benchmarks, restringen la profundidad del análisis de la problemática del sector y muchas veces se vuelven un obstáculo para el establecimiento de valoraciones adecuadas de las entidades.

19. Otros Aspectos (II) • Se investigaron diferentes fuentes de información para establecer la participación del costo médico (margen bruto), el margen operacional y el margen neto de una muestra de empresas prestadoras de salud. Para ello se utilizaron promedios de instituciones prestadoras de servicios salud, provenientes de diferentes fuentes, tales como Cámara de Comercio de Bogotá (CCB), información de la base de datos de Benchmark (diferentes fechas y ciudades), información de la Revista Gerente e información de la Revista Dinero. La información presentada en cada una de estas fuentes no es la misma, las entidades son diferentes y las fechas también son diferentes. Sin embargo, permiten obtener un estimativo de la participación del costo médico y de los gastos operativos y administrativos. En el siguiente cuadro se presentan los resultados obtenidos para el promedio y la desviación estándar de un grupo de indicadores, para diferentes muestra de IPS. • La información presentada en cada una de estas fuentes no es la misma, las entidades son diferentes y las fechas también son diferentes. Sin embargo, permiten obtener un estimativo de la participación del costo médico y de los gastos operativos y administrativos. En el siguiente cuadro se presentan los resultados obtenidos para el promedio y la desviación estándar de un grupo de indicadores, para diferentes muestra de IPS.

20. Indicadores IPS Cuadro 1.

21. Aspectos a Destacar • El primero tiene que ver con las suficiencia de las provisiones, tanto de cartera como de costo médico, que en mi concepto las entidades tienden a subestimar como consecuencia de procesos inadecuados de calificación de cartera o de sistemas de información deficientes que no permiten provisionar aquella componente del gasto médico autorizado o no, prestado y que no ha sido facturado por las IPS. • Segundo, en el caso de las IPS con mucha frecuencia surge la pregunta relacionada con la pertenencia de los clientes (de quién son los clientes o usuarios?). A manera de ejemplo, se puede tener una IPS muy rentable como consecuencia de contratos realizados con EPS, que le proveen una demanda suficiente para mantener una elevada utilización de su capacidad operativa; sin embargo, en una valoración habría que castigar significativamente el valor de la entidad, en la medida que los clientes no son de la IPS y en cualquier momento pueden desaparecer como consecuencia de una decisión administrativa de la EPS.

22. Aspectos a Destacar • Un tercer aspecto tiene que ver con la estimación de la tasa de descuento apropiada al riesgo operativo de cada tipo de negocio; en el caso de los Estados Unidos este riesgo operativo se sitúa alrededor de 1.0 (levered beta); en mi percepción la utilización de los betas de entidades prestadoras de servicios de salud en los Estados Unidos (ver cuadro1), podrían estar subestimando el riesgo real del negocio en Colombia, como consecuencia del mayor riesgo regulatorio existente; sin embargo, no existe evidencia empírica para soportar esta hipótesis. Cuadro 2.

23. Aspectos a Destacar • El cuarto aspecto al cual quiero hacer mención tiene que ver con la volatilidad del costo médico (desviación estándar de la volatilidad de la participación del costo médico por entidad), y su impacto sobre los resultados finales del negocio; la ausencia de fuentes de información adecuadas y confiables especialmente en el caso de IPS restringen la posibilidad de un Benchmark adecuado y le agregan gran incertidumbre a los procesos de valoración de las entidades prestadoras.