Incident du LAS de 1992

1. Par Alexandre Hamel Incident du LAS de 1992

2. Le service d’Ambulance de Londres • Formé en 1965 par l’union des services déjà existant à Londres. • Formed in 1965 by the union of existing services to London. • Aujourd’hui le plus grand service d’ambulance au monde, pouvant déployer 400 ambulances. • The largest ambulance service in the world today, can deploy 400 ambulances. • Rend service à 6.8 millions de personnes. • Provides services to 6.8 million people. • Recoit en moyenne 2000-2500 appels par jours. • Receives an average of 2000-2500 calls daily.

3. Le service d’Ambulance de Londres • Les demandessonttraités par le EOC (Emergency Operations Centre) à Waterloo. • Requests are handled by the EOC (Emergency Operations Center) in Waterloo. • 76% du budget estdirigé aux interventions d’urgences. • 76% of the budget isdirected to emergency intervention. • Toutepersonne en Angleterre a le droitd’accès à une ambulance lorsd’uneurgence. • Everyone in England has the right to access an ambulance in an emergency.

4. Système de déploiementd’urgencemis en place • Dans les années 80s, le systèmeestgéré à la main. • In the 80s, the system is run manually. • Réponse aux appels • Call taking • Identification des besoins • Identifying the needs • Mobilisation • Mobilization • Besoin d’un systèmeinformatisé plus efficace. • Need of a more efficient computer system.

5. Systèmeproposé • Un système plus efficace, pouvant répondre aux urgences en moins de 3 minutes. • A more efficient system that can respond to emergencies in less than 3 minutes. • Inclut un système de location des véhicules automatisé • Includes an automated vehicle locating system • Rendre le système entièrement automatisé • Completely automate the whole system

6. Introduction du nouveau système • Déployé le 26 octobre 1992 • Deployed October 26, 1992 • Des problèmessurviennentquelquesheures après • Problems occur few hours later • Le lendemain, LAS estforcéd’utiliser un systèmepartiellementmanuel, pour l’interrompre 8 jours plus tard • The next day, LAS is forced to use a partially manual system, to shut it down 8 days later

7. Conséquences • De long temps d’attente pour l’arrivée des ambulances, jusqu’à 11 heures • Late arrivals of ambulances, up to 11 hours wait time • On rapporte 46 cas ou la mort aurait pu être prévenue • 46 cases are reported where death could could have been prevented

8. Casspécifiques • Unevictimed’unecrisecardiaque a attendu 6 heures, jusqu’àceque son filsdécide de la reconduire. • A heart attack victim waited 6 hours, until her son decided to drive her to the hospital. • Une ambulance arrive finalement au site d’uneurgence pour constaterque la victimeestdécédée et son corps a étéramassé par le croque-mort. • An ambulance finally arrived at the site of an emergency only to find that the victim has died and his body was picked up by the mortician.

9. Causes • Il y avait 81 problèmesconnus avec le systèmelorsqu’il a étéadopté, et aucun test de capacitén’aétéexécuté. • There were 81 known issues with the system when it was adopted, and no load-test had been executed. • Aucun back up n’aétéprévu • No backup was made • Le logicielavait de la difficulté à gérer des donnésincomplètes. • The software had difficulty managing incomplete data.

10. Causes (suite) • Le AVLS ne pouvait pas déterminer la position et la disponibilité des ambulances. • The AVLS could not keep track of the location and availability of ambulances. • Problemes avec l’interfaceutilisateur • Problems with the user interface • N’efface pas l’information qui n’est plus nécessaire, ce qui encombre la mémoire • Does not delete the data no longer needed, crowding the memory

11. Erreurs de développement • Selon le IEEE, les mauvaisesdécisions par les administrateurslors du développementest la cause principale de la tragédie • According to the IEEE, "Bad decisions by project managers are probably the single greatest cause of software failure today“ • Le coût de l’offreétait la priorité, ilsontembauché System Options pour moins d’un million. • The price of the bid was the priority, they hired System Options for under one million • Réutilisation de hardware afind’économiser • Recycling hardware to save time and money

12. Erreurs de développement (suite) • Les exigences ont été prises sans la contribution des utilisateurs. • The requirements have been taken without user input. • Plusieurs étapes de la conception de logiciel ont été négligé • Several steps of software design had been neglected

13. Responsabilité:LAS • Préparer des exigences raisonnables • Enforce reasonable expectations • Choix du développeur • Developer choice

14. Responsabilité: System Options • N’aurait pas dû faire uneoffre à cause de son manqued’expérience • Should not have bid because of its lack of experience • N’aurait pas dû accepter les exigences non raisonnables • Should not have accepted the unreasonable requirements • N’aurait pas dûdélivrer un systèmeincomplet • Should not have released an incomplete system

15. Références • http://erichmusick.com/writings/06/las_failure.html • http://www.lond.ambulance.freeuk.com/cad.html • http://www.statemaster.com/encyclopedia/London-Ambulance-Service