Pediatri k İdrar Yolları Enfeksiyonu

1. Pediatrikİdrar Yolları Enfeksiyonu Doç. Dr. Ömer Cevit Cumhuriyet Üniversitesi Pediatrik Allerji Bilim Dalı Sivas

2. Amaç • Sıklığı ve etyolojiyi belirlemek • İYE’larını sınıflamak • Patogenez ve patolojiyi irdelemek • Tanıyı koymak • Tedaviyi özetlemek • Görüntüleme yöntemlerine değinmek • Korunmanın önemini kavramak

3. Giriş • PediatrikİYE’u • İdrar yollarındaki bir malformasyona işaret edebilir. • Hipertansiyona neden olabilir. • Son dönem böbrek yetmezliğine neden olabilir. • Semptomları non spesifik olup tetkik zaman alır.

4. İYE’nun önemi • Renal yetmezlik ve son dönem böbrek yetmezliği açısından önemlidir. • Bununla birlikte renal yetmezliğin ancak %2’sinde İYE öyküsünün olması bu önemi sorgulattırmaktadır. • Bu paradoks İYE’nun tanı, tedavi ve risklerinin uygun belirlenmesinin ve uygun yaklaşımın sonucu olabilir.

5. Pediatrik İYE sıklığı-1 • Sıklık • kızlarda % 3-5 • Erkeklerde %1’dir. • Sıklık yaşa göre değişir. • İlk bir yaşta erkek/kız oranı: 2.8-5.4/1 • İlk 1-2 yıldan sonra kızlarda sık olup erkek/kız oranı: 1/10’dur.

6. Pediatrik İYE sıklığı-2 • Kızlarda ilk tanı yaşı 3 olup tuvalet terbiye yaşına denk gelir. • Genellikle ilk atak ilk 5 yaşta meydana gelir. • Kızların %60-80’inde 18 ay içinde 2. atak meydana gelir. • Erkeklerde ilk bir yaşta meydana gelir ve sünnetsizlerde sıktır.

7. İYE etyolojisi-1 • İYE’u temel olarak kolonik bakterilerce oluşturulur. • Kızlarda • %75-90 E coli • Klebsiella • Proteus • Tek kolonizasyon enfeksiyonu iki bakterinin aynı kültürde üremesi daha çok kontaminasyonu düşündürür.

8. İYE etyolojisi-2 • Bir yaş üstü erkeklerde proteus, E coli kadar sıktır. • Bazı yayınlarda erkeklerde gram pozitiflerin de sık olduğu bildirilmektedir • Stafilokokkus saprotifikus her iki cinste de ajan patojendir. • Özellikle adenovirüsler olmak üzere virüsler de sistit yapabilmektedirler.

9. İYE etyolojisi-3

10. Pyelonefrit, üst İYE Üreter, Renal pelvis, Kaliksler ve Renal pazenkimin oluşturduğu üst idrar yolunu (Piyelonefrit) içeren anotomik bölgedeki enfeksiyonlar akla gelir. Sistit, alt İYE Üretra ve mesanenin oluşturduğu alt idrar yolu (Sistit) İYE’nun sınıflaması ve klinik belirtileri-1

11. İYE’nun sınıflaması ve klinik belirtileri-2 • Alt ve üst İYE'u ayırıcı tanısını yapmak hem tedavi yaklaşımı açısından, hemde prognostik açıdan önemlidir.

13. Piyelonefrit bulguları Ateş Abdominal veya böğür ağrısı Bulantı, kusma Özellikle süt çocuklarında diyare Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde sarılık, iştahsızlık, irritabilite, kilo kaybı Sistit bulguları Disüri Urgency Sık idrara gitme (pollaküri) Suprapubik ağrı ve hassasiyet İdrar inkontinans İdrarda kötü koku Gizli hematüri İYE’nun sınıflaması ve klinik belirtileri-3

14. İYE’nun sınıflaması ve klinik belirtileri-4 • Asemptomatik bakteriüri: Genellikle kızlarda olan ve enfeksiyon bulgusu olmadan idrarda kültür pozitifliğidir. Bu gebeler hariç benign bir olaydır ve renal skara neden olmaz. Gebelerde asemptomatik olay semptomatik bir İYE’una dönüşebilir. • Bazı kızlarda bu sadece inkontinansa ve perianal huzursuzluk hissine neden olup bu asemptomatik anlamında değildir.

15. İYE’nun sınıflaması ve klinik belirtileri-5 • Komplike İYE’u • İYE’nuna zemin hazırlayan anomali varlığı veya İYE’unun tedavisini zorlaştıran faktör valığı. • Rekürren enfeksiyon • Relaps – Tedavi sonrası aynı mikroorganizma ile 6 ay içerisinde İYE’unun gelişmesi • Reinfeksiyon - Tedavi sonrası değişik mikroorganizma ile 6 ay içerisinde İYE’unun gelişmesi

16. İYE Patogenez ve patolojisi-1 • İdrar yollarına enfeksiyon ajanı asendan, hematojenöz, lenfatik, direkt yayılım ile gelebilir. • Tamama yakını asendan yol ile gelmektedir. • Çoğu patojenler fekal floradan bulaşır, perinede kolonize olur üretra yoluyla mesaneye girer. • Sünnetsiz çocuklarda prepisyum etrafı flora enfeksiyona neden olur.

17. İYE Patogenez ve patolojisi-2 • İYE’a neden olan mikro organizmalar E coli başta olmak üzere enterik gram-negatif baciller, Enterobacter, Klebsiella ve Proteus türleridir.

18. İYE Patogenez ve patolojisi-3 • Normal şartlarda basit ve normal yerleşimli papilla böbrek için antireflü görevi görür ve idrarın kollektör tübüllere geri kaçışını engeller. • Normalden daha üst ve alt yerleşimli papilla intrarenal reflüye izin verir. Bu enfekte idrar inflamasyonu ve immünolojik mekanizmaları başlatarak skar ve renal zedelenmeye neden olur.

19. İYE Patogenez ve patolojisi-4

20. İYE Patogenez ve patolojisi-5

21. İYE Patogenez ve patolojisi-6 • Çocuklarda eğer dört yaşına kadar İYE’dan skar kalmamışsa daha sonra skar kalma oranı oldukça düşüktür.

22. İYE Patogenez ve patolojisi-7 • Özellikle kızlarda İYE zamanı tam tuvalet alışkanlığının kazanıldığı zamana denk gelir. • Çocuk kuru kalmaya çalışır fakat mesanede inhibe edilmeyen kontraksiyonlar idrarı dışarı atmaya çalışır. • Mesanede inkomplet boşalma, yüksek mesane basıncı, türbülan idrar akımı enfeksiyon riskini artırır. • Bu yaşta görülen konstipasyon enfeksiyon riskini artırır.

23. İYE Patogenez ve patolojisi-8 İYE’da koruyucu faktörler • İdrarın antibakteriyel aktivitesi • Mesanenin akım mekanizması • Düşük vajinal PH ve estrojen etkisi • Uromukoidin yapışmayı önleyici etkisi ve mukopolisakkaridin. • Humoral immünite ve lokal sekretuar lg A etkisi • Normal Flora

24. İYE Patogenez ve patolojisi-9 İYE’da koruyucu faktörler • Erkeklerde üretranın uzunluğu koruyucu bir mekanizmadır. • Kadınlarda üretranın kısa oluşu neden İYE nin fazla görüldüğünü bir ölçüde açıklayabilir. • İdrarın antibakteriyel aktivitesi mevcuttur. Bu özelliği yüksek osmolalitesinden, düşük PH’sından ve organik asit yoğunluğunun fazlalığından kaynaklanır. İdrar PH sı 5,5-7, osmaliktesi 300 - 1200 arasıdır. • İdrarın akım mekanizmasında voiding ve dilüsyon önemli rol oynar • Östrojenin varlığı bazı E Coli suşlarının üremesini artırabilir. Çünkü glikoz idrarı mikroorganizma açısından iyi bir vasat yapar, ayrıca PMNL'lerin migrasyon, öldürme fonksiyonlarını inhibe eder. • Tamm-Horsfall proteini renal tübüller h’lerce sekrete edilir ve idrarda üromukoid olarak bulunur. Uromukoid mannose artıklarından zengin olduğundan mikroorganizmaların yapışmasını önler ve bakterilerin atılımını kolaylaştırır. • Mesane epitel yüzeyinden mukopolisakkaridlerin kaldırılımı mikroorg'ların bağlanımını kolaylaştırmaktadır. • Seksetuar lgA pesinal h’lere E colinin bağlanımını ve kolonizasyonunu önler. • Konağa ait normal perineal floranın önleyici etkisi tam anlaşılamamıştır. (Normal flora laktobasiller, staf epiderimidis, corinobacteria, stseptokok, anaeroblar).

25. Kız cinsiyet Sünnetsiz erkek VUR Tuvalet terbiyesi İşeme disfonksiyonu Obstrüktif üropati Üretral müdahele (aletle) Arkadan öne doğru silme Küvet banyosu Dar iç çamaşır Kıl kurdu enfestasyonu Konstipasyon P fimbriyalı bakteri Anatomik üriner defekt Nörojenik mesane Gebelik İYE Patogenez ve patolojisi-10İYE için risk faktörleri

26. İYE Patogenez ve patolojisi-11İYE için risk faktörleri • Obstsüksiyon, • Staz, • En önemli staz sebepleri : • - Kongenital üreter-üretra anomalileri • - Taş • - Disfonksiyonel idrar yapma • - Üreter veya mesaneye dıştan bası • - Nörojenik mesane • Reflüx, • Vezikoüreteral reflü ile İYE oluşumu arası kuvvetli bir ilişki vardır. İdrarın üreter ve böbreğe doğru geri akımı olarak bilinen reflü üreteroveziküler bileşim yerinin normal valvüler fonksiyonun yetersizliğinin sonucu mg. Reflü mesanede rezidüel idrar kalarak enfeksiyonun devam etmesine neden olur.

27. İYE Patogenez ve patolojisi-12İYE için risk faktörleri • Gebelik, • Gebelikte üreteral ve veziküler tonüs azalır, üreteral peristaltizm azalış, mesanedeki rezidüel idrar artar. Bütün bunlar obstrüksiyon, staz ve reflüyü artırır. • Kadınlarda sexüel ilişki, • Renal medüllanın hiperosmolalitesi • Medüllanın hiperosmolalitesi PMNL lerin migrasyonunu ve fagositoz aktivetesini engeller. • Kronik prostatit, • İmmün yetmezlik • Katater uygulanımı

28. İYE Tanı-1 • Tam idrar tetkiki • İdrar kültürü • 100.000 veya 1X105 /mm3 + sayılır • 10.000 veya 1X104 /mm3 ve semptomatik ise yine+ sayılır • Sünnetsiz çocukta prepisyumretrakte edilip idrar kültürü alınmalıdır yoksa kültür geçerli değildir.

29. İYE Tanı-2 • Semptomatik olmayan çocuklarda sadece kültür ile tanı konulmak isteniyorsa kateterizasyonla idrar kültür ve tetkik alınmalıdır. • Oda ısısında 60 dk’dan fazla bekleyen idrarda yanlış üreme olabilir. İdrarı buzdolabında saklamak geçerli bir metottur. • Aynı idrardan hem tetkik hem de kültür daha uygundur.

30. İYE Tanı-3 • Pyüri İYE’a işaret etmekle birlikte pyürisiz de İYE’u olabilir. • Bunun tersi olarak pyüri varken İYE’u bulunmayabilir. • Enfekte idrarda nitrit ve lökosit esteraz genellikle pozitifitir. • Akut sistitte mikroskopik hematüri görülebilir.

31. İYE Tanı-4 • Lökosit silendirleri renal tutulumu gösterir fakat nadiren görülür. • Çocuk asemptomatik ve TİT normal ise enfeksiyon olası değildir. • Çocuk semptomatik olup TİT normal bile olsa İYE’u olabilir.

32. İYE Tanı-5 • Akut hemorajik sistit • Sıklıkla E coli ile meydana gelir. • Ayrıca Adenovirüs tip 11 ve 21 ile meydana gelebilir. • Adenovirüs sistiti kendi kendini sınırlayan ve 4 gün süren hematüri ile seyredip sıklıkla erkeklerde gelişir.

33. İYE Tanı-6 • Eozinofilik sistit • Nedeni belli olmayan ve çocuklarda nadir görülen bir İYE’udur. • Hematüri, üreteral dilatasyon ve bazen hidronefrozla seyreder. • Mesanede eozinofillerden oluşan inflamatuvar kitle oluşur. Allerjenle temasla ilişkili olabilir. • Tedavide antihistaminik ve intravezikal dimetil sülfoksid kullanılır.

34. İYE Tanı-7 • İnterstisyel sistit • İrritatif işeme semptomları vardır (sıkışma hissi, sık ve ağrılı idrar, pelvik ağrı) ve bu semptomlar işeme ile kaybolur ve idrar kültürü negatiftir. • Genellikle adolesan kızlarda görülür ve idiopatiktir. • Sistoskopide mesanede distansiyon ve mukozal ülser görülür. • Tedavide laserle ülsere alanın kaldırılması ve hidrodistansiyon kullanılır.

35. Pediatrics 1999; 103: 843-852

36. İYE Tanı-8Steril pyüri nedenleri • Daha önce antibiyotik kullanımı • O teknikle üretilememiş bakteri • İdrar yolu anomalisi • Yabancı cisim • Vajinal sekresyonla kontaminasyon

37. Tedavi-1 • Akut sistit piyelonefrite dönüşmemesi için tedavi edilir.

38. Akut sistitde Kotrimaksazol 6 mg/kg/gün 2Xpo Nitrofurantoin 6 mg/kg/gün 3-4Xpo Amoksisilin 50 mg/kg/gün po Piyelonefritte Seftriakson 50-75 mg/kg/gün iv-im Ampisilin 100 mg/kg/gün+genta iv-im Gentamisin 5 mg/kg/gün iv-im Oral sefiksim 8 mg/kg/gün Tedavi-2

39. Tedavi-3 • Sık İYE’u varsa predispozisyon oluşturan faktörler ortadan kaldırılmalıdr. • İşeme disfonksiyonu • Konstipasyon • Nörojenik mesane • İdrar yolu staz, obstrüksiyon, taş ve reflüsü

40. Proflaksi • Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra görüntüleme tetkikleri tamamlanıncaya kadar proflaktik antibiyotik verilmelidir • Proflaktik antibiyotik rezistansı önlemek için üriner eksresyonu yüksek ve serum ve gayta seviyesi düşük olmalıdır.

41. Görüntüleme-1Ultrasound • Görüntüleme İYE’a zemin hazırlayan anatomik defekt varlığını tesbit etmek için kullanılır. • USG her hastada yapılmalıdır. • Hidronefrozu • Renal ve perirenal apseyi • Böbrekte genişlemeyi (piyelonefritlerin %30-60’ında) saptamaktadır • Renal skarların %30’unu gösterir. • Üreterde dilatasyonu, üreteroseli • Mesanede hipertrofiyi

42. Görüntüleme-2Ultrasound • Normalde iki böbrek arası uzunluk farkı 1 cm’i geçmez. • Eğer böbrek boyutları 2 cm’yi geçerse renal büyümede bir patolojiyi gösterir.

43. Görüntüleme-3İntraVenöz Piyelografi (İVP) • Skarı belirlemede DMSA sintigrafi kadar duyarlı değildir. • Ülkemizde buna rağmen hala kullanılmaktadır.

44. Görüntüleme-4Voiding Sistoüretrografi (Voiding) • Veziko Üreteral Reflünün (VUR) varlığını saptamada ve derecelendirmesinde yararlıdır. VUR’nün %40’ını belirler. • Üretra ve mesanedeki anomalileri belirler. Posteriör üretral valvin ve kızlarda işeme disfonksiyonunun belirlenmesinde yararlıdır. • Beş (5) yaş altı İYE’lu her hastada yapılmalıdır. • Beş yaş üstü kızlarda 2. İYE’unda ve erkek çocuklarda her zaman ilk atakta yapılmalıdır. • İYE tedavi edildikten en az 3 hafta sonra yapılmalıdır.

45. Görüntüleme-5Dimerkaptosüksinik asit ile Renal Kortikal Sintigrafi (DMSA sintigrafi) • Piyelonefritin eşlik ettiği inflamasyonu ve renal skarı belirlemede %96 duyarlıdır.

46. Görüntüleme-6CT • Renal skarı belirlemede kullanılmaktadır.

47. Summary • Urinary tract infections are a common cause of fever without a source in children and can lead to renal scarring, HTN or ESRD • Symptoms are non-specific and thus a high level of suspicion is required • Urine culture is required for diagnosis • Treatment requires a 7-14d course of antibiotics • Prophylactic antibiyotik are required after initial treatment • All Children <5 yaş require imaging studies after initial UTI