Mário Roberto Hirschheimer Coordenador da Internação no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – PMSP Presidente do De

1. VIII CONGRESSO BRASILEIRO DEBIOÉTICA Bioética e a violência doméstica contra crianças e adolescentes Mário Roberto Hirschheimer Coordenador da Internação no Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – PMSP Presidente do Departamento de Bioética da SPSP Membro do Departamento de Cuidados Hospitalares da SBP Membro do Núcleo de Estudos da Violência da SPSP

3. Causas Hábito culturalmente aceito Punição física como ação “disciplinadora” e “educacional” • Comportamento • explosivo • violento • perverso Pais vitimizados + “Lei do silêncio” Pais “donos” de seus filhos Solução de conflitos pela força Abuso deautoridade

4. Formas e Expressões de Violência • Violência Física • Síndrome do bebê sacudido • Síndrome da criança espancada • Violência e Abuso Sexual • Violência Psicológica • Negligência / Abandono • Síndrome de Münchausen por transferência • “Bullying” e suas modalidades cibernéticas • Cultos ritualísticos

5. Violência Doméstica Notificada LACRI do Instituto de Psicologia da USP de 1996 a 2003 FORMA DE VIOLÊNCIA Nº VÍTIMAS % Negligência37.09141% Violência física 30.412 34% Violência psíquica 14.074 16% Violência sexual 8.665 10% Outras 456 1% TOTAL 90.698 100% Registro de Proteção da Inglaterra em 2003 FORMA DE VIOLÊNCIA Nº VÍTIMAS % Negligência10.60040% Violência física 4.300 16% Violência psíquica 5.000 19% Violência sexual 2.700 10% Outras 4.000 15% TOTAL 26.600 100%

6. Óbitos em 2004Fonte: DATASUS 2006 Negligência ??? ??? ??? ??? ???

7. Óbitos por causas externas em 2004 (n = 21.192)Fonte: DATASUS 2006

8. “Estimativas encontradas na literatura médica indicam que cerca de 10% das crianças levadas a serviços de emergência por trauma são vítimas de maus tratos. Sem ajuda adequada, 5% delas provavelmente morrerão nas mãos dos agressores.” Kipper DJ. Maus-tratos na infância. JCFM, 1999.

9. Atendimento inadequado Alto custoda assistência Uso de vários serviços Falta de resolução Falta de continuidade Repercussões nas Políticas de Saúde Crianças e Adolescentes Agressivos / Violentos Distúrbios de Sono e Atenção Introspectivos / Tímidos / Passivos Distúrbios da sexualidade Depressivos Seqüelados Mortos

10. Aspectos Legais

11. Constituição Federalde 1988 Art. 227 -É deverda família,da sociedadee do Estadoassegurar àcriança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura,à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além decolocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

12. Estatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8069, de 13/07/1990) Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado por ação ou omissão aos seus direitos fundamentais. Art. 13 -Os casos de suspeitaou confirmação de maus-tratos contra a criança ou adolescente serão obrigatoriamentecomunicados ao Conselho Tutelar ou Autoridade da respectiva localidade.

13. Estatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8069, de 13/07/1990) Art. 245 – O médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche deve comunicar à autoridade competente, sob pena de multa, os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra crianças ou adolescentes.

14. Aspectos Éticos

15. Atendimento Ético Desafio Integrar os conhecimentos médico-científicos e jurídicos à sensibilidade ética e humanitária numa única abordagem.

16. Atendimento Ético • Agir no melhor interesse do paciente, de modo intransferível(Beneficência). • Prevenir, impedir, minimizar os prejuízos em função do próprio atendimento, evitando causar maior mal à vítima (Não Maleficência). • Assegurar ao paciente o direito de participar da escolha das alternativas que possam preservar sua integridade biológica, psíquica, social e espiritual (Autonomia).

17. Autonomia de menor de idade Quem decide? Artigo 21 do Estatuto da Criança e do Adolescente O poder familiar será exercido, em igualdade de condições,pelo pai e pela mãe, na forma do que dispuser a legislação civil, assegurado a qualquer deles o direito de, em caso de discordância, recorrer à autoridade judiciária competente para solução da divergência.

18. Autonomia de menor de idade Quem decide? Art. 1.638 do Código Civil Perderá por ato judicial o poder familiar o pai ou a mãe que: I - castigar imoderadamente o filho; II - deixar o filho em abandono; III - praticar atos contrários à moral e aosbons costumes.

19. Atitude dos pais conflita com o melhor interesse da criança Vara da Infância e da Juventude Conflito entre autonomia e benefício/não malefício

20. Roteiro de Atendimento

21. Notificação e Sigilo Profissional Artigo 102 do CEM É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão,salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

22. O profissional responsável deve ter em mente que há sempre duas ou mais vítimas no abuso perpetrado conta a criança: • a própria criança, • a pessoa que praticou o ato, • outros familiares. É necessário verificar qual a forma de abordagem que melhor se adapta à cada situação a fim de elaborar o plano de trabalho da equipe que participará da intervenção. Pereira, Silva & Campos (1999)

23. Notificação • Aspectos éticos • Deve visar o benefício e a segurança do paciente. • O melhor interesse do menor deve prevalecer. • A responsabilidade do médico e da instituição hospitalar existe independente da dos pais. • A notificação é necessária como conduta a favor da proteção. • É um dever legal, mesmo que só de caso suspeito. • Momento oportuno deve ser criteriosamente julgado (equipe multiprofissional). • Aconselhável ser feita pelos responsáveis legais da instituição. • Envolvimento pessoal só se alternativas acima inviáveis. Denúncia anônima: 181 ou 100.

24. COM LESÕES GRAVES E/OU RISCO DE REVITIMIZAÇÃO SEM LESÕES GRAVES E SEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO Relatório Médico e/ou Relatório Social e/ou Relatório Psicológico Relatório Médico e/ou Relatório Social e/ou Relatório Psicológico CONSELHO TUTELAR(da região de moradia da criança) INTERNAÇÃO ALTA Ofício com Relatórios Médico, Psicológico e Social VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE (da região de moradia da criança) Seguimento peloConselho Tutelar ATENDIMENTO EM SERVIÇOESPECIALIZADO / PROTEÇÃO Com Restauração do Vínculo Familiar Decisão Judicial Sem Restauração do Vínculo Familiar • DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA: • Com parceiro não agressor / família ampliada • Em instituição • Com família substituta • Adoção VIOLÊNCIA FÍSICA ou NEGLIGÊNCIA

25. VIOLÊNCIA SEXUAL • Sentimentos • degradação • humilhação • vergonha • culpa • Crianças • com medo • confusas • assustadas • traídas 1º Atendimento: Acolhimento = disponibilidade e paciência • História • Exame Físico • Tratamento • Medicação • Profilaxia • gravidez • DST/AIDS • Informar • Direitos • Seguimento futuro • DST/AIDS • saúde psicossexual • saúde reprodutiva • estresse pós-trauma • Registro em Prontuário • Laudo de Examede Corpo de Delito eConjunção Carnal • Evitar • Contato físico desnecessário = interpretação de “revitimização” • Examinar com acompanhante • Consentimento informado • Sedação ou anestesia, se necessário

26. VIOLÊNCIA SEXUAL COM LESÕES GRAVES E/OU RISCO DE REVITIMIZAÇÃO SEM LESÕES GRAVES E SEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO DELEGACIA DE POLÍCIA (preferência as da mulher) Relatório Médico e/ou Relatório Social e/ou Relatório Psicológico Relatório Médico e/ou Relatório Social e/ou Relatório Psicológico IML INTERNAÇÃO ALTA CONSELHO TUTELAR(da região de moradia da criança) Ofício com Relatórios Médico, Psicológico e Social VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE (da região de moradia da criança) Seguimento peloConselho Tutelar ATENDIMENTO EM SERVIÇOESPECIALIZADO / PROTEÇÃO Com Restauração do Vínculo Familiar Decisão Judicial Sem Restauração do Vínculo Familiar • DECIDE A GUARDA DA CRIANÇA: • Com parceiro não agressor / família ampliada • Em instituição • Com família substituta • Adoção

27. Prevenção

28. PREVENÇÃO Identificar Indicadores deRisco no Atendimento Pré-natal • Gravidez indesejada • Ocultação de gravidez • Tentativa de aborto • Desejo de dar o filho • Responsável único sem suporte emocional ou financeiro mínimo • Desajustes sérios entre os genitores, conflitos familiares • História de doença mental ou distúrbios emocionais • Drogadização (inclui alcoolismo) • Antecedentes de comportamentos violentos • História pessoal de vitimização

29. PREVENÇÃO Identificar Indicadores deRisco no Atendimento Perinatal e Puerperal • Depressão, raiva, apatia (diferente de depressão pós-parto) • Comentários depreciativos do bebê • Frieza e distanciamento do bebê • Recusa em segurar, alimentar ou acariciar o bebê • Repulsa pelas secreções e excrementos • Aleitamento com indiferença ou recusa no amamentar • Desinteresse pelas orientações • Falta de visitas ao recém-nascido hospitalizado

30. PREVENÇÃO Identificar indicadores deRisco Social • Famílias desestruturadas, como as uniparentais sem apoio de outros familiares • Fatores econômicos que afetam o bem estar emocional e o relacionamento parental • Maior número de filhos • Baixo nível educacional de um ou ambos os genitores • Crianças com deficiências • Crianças com com comportamento difícil para os pais controlarem • Crianças que foram expostas às drogas na vida intra-uterina(relação com delinquência/criminalidade juvenil)

31. PREVENÇÃOInclusão Social • Melhorar o bem estar econômico das famílias, especialmente as numerosas, através da profissionalização dos adultos e adolescentes e da sua capacitação para funções mais bem remuneradas; • Melhorar as condições da moradia, possibilitando hábitos saudáveis; • Reduzir o encargo do cuidado das crianças, por meio de creches e escolas que as abriguem enquanto os pais trabalham, onde também são desenvolvidos programas de treinamento nos cuidados às crianças para os genitores. • Reduzir o isolamento social e aumentar a disponibilidade de recursos e serviços da comunidade, especialmente para as famílias onde há uma criança com necessidades especiais. • Orientar precocemente todos os responsáveis sobre as características das fases do desenvolvimento infantil, suas necessidades e a importância de seu papel no desenvolvimento físico e emocional da criança e do adolescente. • Prevenir a gravidez indesejada, através de orientações e disponibilização de meios de planejamento familiar e contraceptivos.

32. Sociedade Assistência à Saúde Assistência Social Assistência Psicológica Justiça da Infância e Juventude Comunidade Família Vítima Assistência Educacional Conselhos Tutelares Assistência Policial Mídiae ONGs PREVENÇÃO Necessidades • Implementar programas de sustentação, aconselhamento e treinamento no cuidado às crianças para famílias de risco, antes que seus problemas alcancem um estágio crítico. • Rede de serviços bem integrada na comunidade local.

33. “Perdoem-me os pais que se queixam de que os filhos são um fardo, de que faltam tempo, dinheiro, paciência. Receio que o fardo,o obstáculo e o estorvo a um crescimento saudável dos filhos sejam eles.” Lya Luft. A volta da família careta.Veja, ed. 2011, ano 40, nº 22, 06/07/2007, pg 6.

35. Obrigado!