Midurethral Sentetik Slingler : TVT ,TOT; güncel durum

1. Midurethral Sentetik Slingler: TVT ,TOT; güncel durum Prof.Dr.İsmail Mete İtil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı

2. Üriner İnkontinansTanım “Objektif olarak gösterilebilen ‘istemsiz olarak idrar kaçırma hali’nin sosyal ve hijyenik bir sorun oluşturması” International Continence Society ( ICS ) 2000 tanımı

3. ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ • Stress İnkontinans • Aşırı aktif mesane sendromu • Mixed İnkontinans • Taşma inkontinansı ( overflow inkontinans ) • By-pass inkontinansı ( ekstraurethral inkontinans) • Psikojenik inkontinans

4. StresÜrinerİnkontinans ( SUI ) • “Efor, egzersiz, gülme, hapşırma ya da ıkınma gibi eylemlerde istemsiz idrar kaçırma” • Haylenet al, 2010

8. Kontinans Cerrahisinin Evrimi 2010 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1990 2000 1910 1980 Kelly Ulmsten TVT Pacey Burch IVS Petros MMK SPARC Staskin Pereya MONARC Delorme Stamey DeLeval TVT-O Gittes TVT-S Aldridge Raz MiniArc Moir

9. SUİ cerrahisi – değişen eğilimler İngiltere’de 1998 ve 2006 arasında; • SUİ nedeniyle yıllık operasyon sayısı % 28 • Kolposuspansiyon operasyonunda % 90 • Kelly plikasyonu, slingler ve kollagen inj. % 50 • Artış tamamen Midurethral sentetik sling • ( MUS )kullanımıyla ilişkilidir... Hilton,2008

10. 2000-2009 ABD’de • 182110 SUI operasyonu • % 80.5 TVT/TOT • % 10.5 Burch • % 9 diğer • sadece 527 Kelly plikasyonu data between 2000 and 2009 from a database containing health care claims data from employer-based plans in the United States.

11. MidurethralSentetik Sling ( MUS ) • İntegral teoriye dayanır Petros and Ulmsten* • Urethral kapanma 3 yapının ortak çalışmasıyla oluşur. • Pubourethral ligamentler • Suburethral vaginal hamak • Pubococcygeuskası * An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical consideration. Acta Obstet Gynecol Scand 1990:69 (Suppl 153).

12. Retropubikyukarıdan aşağıya Transobturator‘içten dışa’ Transobturator‘dıştan içe’ Retropubik aşağıdan yukarı

13. Retropubik aşağıdan yukarıKLASİK TVT -TEKNİK

14. TVT- kısa ve orta dönem sonuçlar

15. Metanaliz2010 • Burch vs TVT: • TVT : • % başarı • Objective kür(-stress test/) • % mesane perforasyonu • Benzer • pad test ve subjektif başarı • hematoma, • ÜYE • AÜS disfonksiyonu • re-operasyon • Slinglervs TVT: • Benzer etkinlik • Slingler: daha fazla AÜS disfonksiyonu

16. TVT vs Burch/slinglerMetaanaliz - Cochrane (2009) Minimally invasive synthetic suburethral sling operations are highly efficacious both in the shortand medium term for treatment of women with SUI with low rates of complications. MUS’ler Benzer etkinlik / Burch perioperatif komplikasyonlar işeme disfonksiyonu operasyon süresi hospitalizasyon mesane perforasyonları (6%)

17. TVT vs Laparoscopic Burch Cochrane review • Mid urethral sentetik sling’ler • ↑ objektif kür oranı(12ay – stress test ve ürodinami) • ↓Operasyon süresi (ort.fark20.3min) • ↓ hospitalizasyon süresi • Normal aktiviteye kısa sürede dönüş • fark yok: • Subjektif kür oranları • QOL • Perioperatif komplikasyonlar • De novo DO • İşeme zorlukları

18. TVT • UZUN DÖNEM SONUÇLAR

22. SONUÇ: SUI cerrahisinde TVT, 17 yıllık takip sonucunda etkinliği ve dayanıklılığı kanıtlanmış bir operasyondur...

26. 10 yıllık takip sonunda, mükemmel objektif ve subjektif sonuçlar • Re-operasyon oranı son derece düşük. • Tedaviden tatmin olma oranının 10 yıl sonra hafif azalma göstermesi, yaşla ortaya çıkan urge semptomlarına bağlanabilir......

27. De Lorme 2001.. (dıştan içe ) İlk TOT ( Mentor Porges ) De Leval 2003 (içten dışa) Tüm dünyada 500.000’in üzerinde operasyon….. Sistoskopi gerekmiyor. Obez hastalarda… Daha önce batın operasyonu / retropubik op. Geçirenlerde…. Vaginal operasyonlarla uyumlu…. Basit ve etkin Barsak, mesane yaralanması ve major kanama riski az Transobturator tape ( TOT )

28. TOT& NormalPU Ligament TVT’nin sebep olduğu obstrüksiyon ve kanama, TOT’un anatomik spesifitesi ile önlenebilir. de LORME, 2001

29. obturatoralanı medial lateral 4.4cm 2.62±2.6cm Obturator sinir posterior dal

30. Delorme Tekniği

31. de Leval tekniği TVT-O (Gynecare)

32. TOT Sonuçları • 102 olguluk retrospektif çalışma • 4-8-12 aylarda takip • %95 kür oranı 8. haftada.. (97/102 hasta ) • 12 ay izlenen 88 olgu: % 95 kür oranı • 2 olguda lateral vaginal sulcusperforasyonu • 17 olguda bacak ağrısı • 1 olguda mesh erozyonu Feng et al 2008

33. TVT vs TOT2009 Cochrane Metaanaliz 24 RCT TVT vs TOT/ TVT-O ω

34. TVT vsTOT/TVT-OMetananaliz2010 11 RCTs TVT vs TVT-O 9 RCTs TVT vs TOT Benzer subjektif başarı , erozyon, ÜYE, kateterizasyon, re-operasyon TVT: daha fazla objektif başarı vs TVT-O, mesane yaralanması, hematom, üriner disfonksiyon (anlamlı değil)) TVT-O: bacak ağrısı, TOT’a göre daha az % vaginal travma..

35. MUSdiğer parametreler • Mixed inkontinans • Obesite • İSY (tip III) • Seksüel aktif kadınlar

36. 13 çalışma (6 RKÇ 7KÇ), 2693 olgu • MUI için cerrahi tedavi yanıtları (kür, iyileşme) • SUI komponenti için iyi sonuçlar (%85-97) • UUI komponenti için değişken sonuçlar (%30-85) • SUI semptomları daha önce başladıysa tedavi başarısı artarken, • UUI baskın yada eşit derecede ise tedavi başarısı azalıyor. • Tedavi başarısının prediksiyonu ise belirsiz.. • MUS (TVT, TVT-O, TOT) seçenekleri arasında fark yok

37. Mid urethral sentetik slingler Obezite Fark yok: Rafiiet al 2003, Killingsworthet al; 2009, Rechbergeret al 2009 • BMI >25 , azalmış etkinlik....(OR, 2.9) Stavet al 2009

38. 164 SUI + ISD olgu, RKÇ, TVT vs TOT • TVT ISD olgularında daha etkili bulunmuş • 6. ay (%79 vs %55) • TOT uyg. 9 olgu için reop. TVT uyg.da gerekmemiş...

39. Midurethralsentetik slingler/ Cinsel aktivite • Cinsel aktif kadınlar: • Serati et al Syst Rev 2008 14 çalışma / 904 kadın de novo dyspareunia<15% risk. TVT vs TOT için yeterli data yok.. • Kim et al 2008 FSFI : TVT/ TOT arasında fark yok • Sentilhes et al 2009 Pre-post op fark yok..TVT/ ΤΟΤ

40. SUİ SONUÇLAR • MUS ‘ler SÜİ cerrahisinde altın standarttır. • TVT’ nin uzun dönem sonuçları ve etkinliği kanıta dayalıdır. • TOT kısa dönem sonuçları ile TVT kadar etkinliği olan bir operasyondur. İçten-dışa ya da dıştan içe kullanımları arasında etkinlik farkı bulunmamaktadır.

41. SUİ SONUÇLAR • İSY ‘si olan olgularda retropubik MUT, transobturator MUT’e göre daha başarılıdır. • Mixed inkontinans olgularında, UI komponentiön plandaysa başarı oranı düşmektedir. • Obez olgularda, değişken sonuçlar mevcuttur. • MUT sonrası cinsel aktivite ile ilgili, bir sonuç çıkaracak kadar yeterli data yoktur.

42. TEŞEKKÜRLER.....