1 / 65

Diferansiye Tiroid Kanserleri Cerrahisinde Profilaktik Boyun Diseksiyonu: Güncel Durum

Diferansiye Tiroid Kanserleri Cerrahisinde Profilaktik Boyun Diseksiyonu: Güncel Durum. Dr. K. Erdinç KAMER İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kasım-2013.

yaphet
Download Presentation

Diferansiye Tiroid Kanserleri Cerrahisinde Profilaktik Boyun Diseksiyonu: Güncel Durum

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diferansiye Tiroid Kanserleri Cerrahisinde Profilaktik Boyun Diseksiyonu:Güncel Durum Dr. K. Erdinç KAMER İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kasım-2013

  2. Baş-boyun bölgesinde görülen kanserlerin tedavisinde primer tümör ile beraber, olası veya kanıtlanmış boyun metastazının da tedavi edilmesi, hastalığın tam kontrolü açısından oldukça önemlidir.

  3. Problem nedir? Papillertiroid kanserleri; • Tiroid kanserlerinin %80 oluşturur. • Kadınlarda en sık görülen 6. kanserdir. • Görülme insidansı çok hızlı artmaktadır. • Prognozu çok iyi, 10 yıllık sağkalım %93

  4. Prognozu negatif olarak etkileyen faktörler: Yaş>45 Erkek Lokal invazyon Kötü diferansiyasyon Uzak metastaz

  5. 1970 Japonya • Tiroidpapiller kanserli hastalarda geniş boyun diseksiyonu yapılırsa %90 lenf nodu metastazı saptanmaktadır. • Bu metastazların %57 si mikroskopik metastazdır (<3mm) • Primer tümör >1.5cm ve yaş >40 ise No hastalara rutin profilaktik lenf nodudiseksiyonu yapılmalıdır. Noguchi S.Papillary carcinoma of the thyroid. II. Value of prophylactic lymph node excision.Cancer.1970 ;26:1061-4

  6. Mikropapiller karsinomlarda rutin yapılan santral ve lateral boyun diseksiyonlarında lenf nodu metastaz oranı %64 olarak bulunmuştur.* • Shah ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada iyi differansiye tiroid kanserlerinde mikrometastaz oran %35- 90 arasında bulunmuştur.** *Pereira JA.Surgery 2005;138:1095-100. **Shah F.Surgery 2008:150;1014-22

  7. Quiban et al (2002,Surgery) mikroskopik nodal metastaz %53(santral %83+,ipsilateral lateral %17+) • Sywak et al (2006,Surgery) ve Hughes et al(2010, Surgery) pCND uygulanan N0 %38 ve %62 • Dralle et al(1994,WJS) pCND uygulanmış N0 , rekürrens %1.3-6 nadir

  8. Lateral lenf nodlarınınklasifikasyonu: • Level I: A-Submental LN B-Submandibular LN • Level II: Üst juguler LN • Level III: Orta juguler LN • Level IV: Alt juguler LN • Level V:Arka üçgen LN • Level VI: Ön kompartman LN • LevelVII: Üst mediastinal LN

  9. Lateral lenf nodlarına metastaz • Level I: %0-37.5 • Level IIA: %43-72 • Level IIB: %6.8-22 • Level III: %66-82 • Level IV: %50-75 • Level V: %13-40 • Level VI:%40-60 SivanandanR.Br J Surg.2011;88:1241-4 RohJL.AnnSurg Oncol.2008;15:1177-82 KupfermanME.HeadNeck 2008;30:1469-74 FarragT.World J Surg.2009;33:1680-83 Koo BS. Annsurg Oncol.2009;16:1344-7

  10. Lenf bezi metastazlarının sağ kalım ve lokal kontrole etkisi tartışmalıdır. • Genel görüş bu lenf nodu metastazlarının lökoregional rekürrensi arttırdığı, fakat mortaliteyi etkilemediği yönündedir.

  11. Prognostikskorlamalardalenf bezi metastazı yoktur. • AGES age grade extentsize • AMES age distmetsextent size • DAMES agedistmetsextentsize diploid • GAMES age grade distmetsextent size • MACIS age distmets(invas) size completeness

  12. Boyun diseksiyonları • Lateral boyun diseksiyonu - Küratif (terapötik ) (Bilateral/ unilateral) - Profilaktik (elektif) (Bilateral/ unilateral) • Santral boyun diseksiyonu - Küratif (terapötik ) (Bilateral/ unilateral) - Profilaktik (elektif) (Bilateral/ unilateral)

  13. Boyun diseksiyonları • Terapötik X Profilaktik • Santral X Lateral • Unilateral X Bilateral

  14. Terapötik X Profilaktik • Terapötik boyun diseksiyonu; görüntüleme yöntemleri ile yada klinik olarak (preoperatif-intraoperatif) belirgin nodal metastaz varlığında yapılan diseksiyon, • Profilaktik boyun diseksiyonu; görüntüleme yöntemleri ile yada klinik olarak nodal metastaz olmayan durumda (N0) yapılan diseksiyon, Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1153

  15. Tiroid Cerrahisinde Profilaktik Santral Boyun Diseksiyonu: Güncel Durum

  16. Lenfatik drenaj: • Santral • Lateral • Mediastinal

  17. Santral diseksiyon nedir? Paratrakeal, prelarengial ve pretrakeal bütün yağ dokularının, lenfatik ve konnektif dokuların, paratiroid ve sinir yapılarının korunarak tamamen çıkartılması işlemidir.

  18. Santral diseksiyon sınırı nedir? • Süperiordahyoid kemik • İnferiordainnominant arter • A.karotiskomminis • Özefago-prevertebral fasia

  19. Santral bölgede 4 grup lenf nodu bölgesi bulunmaktadır • Prelaryngeal (Delphian) nodları • Pretrakeal lenf nodları • Sağ ve sol paratrakealnodlar ATA,Thyroid 2009;19:1153-8

  20. VII bölge lenf nodları • Retromanubrial lenf nodları, pretrakeal lenf nodları santral kompartmanın bir parçası olarak düşünülebilir.(Dikkat bu bölgede 5. yada 6. bez bulunabilir)

  21. Bilateral X Unilateral TANIM: • Unilateral Santral Lenf NoduDiseksiyonu: Tümör tarafındaki bir paratrakealkompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) lenf nodları + Pretrakeal lenf nodlarının çıkartılması Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensusstatement on theterminologyand classification of centralneckdissectionfor thyroidcancer. Thyroid 2009;19:1153

  22. Bilateral Santral Lenf NoduDiseksiyonu: Her iki tarafındaki paratrakealkompartmanın+ Prelaryngeal (Delphian) lenf nodları + Pretrakeal lenf nodlarının çıkartılmasıdır. Carty SE, Cooper DS, Doherty GM et al. Consensus statement on theterminologyandclassification of centralneckdissectionforthyroidcancer. Thyroid 2009;19:1153

  23. Unilateral Santral Lenf NoduDiseksiyonu: • Süperior yerleşimli • Küçük tümörlerde • Prelaryngeal (Delphian)Pretrakeal İpsilateralparatrakeal lenf noddiseksiyonudur.

  24. Bilateral Santral Lenf NoduDiseksiyonu: • İnferior ve santral yerleşimli • Büyük tümörlerde • Prelaryngeal (Delphian) Pretrakeal Bilateralparatrakeal lenf noddiseksiyonudur.

  25. Prospectiveevaluation of total thyroidectomyversusipsilateralversusbilateralcentralneckdissection in patientswithclinicallynode-negativepapillarythyroidcarcinoma.Raffaelli M, et.al. Surgery. 2012 ;152:957-64. 2008-2010 186 hasta, prospektif bir çalışma Takip süresi ort. 25 ay Bilateral uygulanan grupta geçici hipokalsemi Bilateral uygulanan grupta metastaz oranı %23 Bilateral uygulanan grupta operasyon süresi ve hastanede kalış süresi daha uzun Rekürrens, Tg ve RAI dozu bakımından gruplar arası fark yok.

  26. Sonuç: N0 PTC için geçerli tedavi yöntemi total tirodektomidir. PCND doğru evreleme için düşünülebilir. Geniş serili ve uzun takipli çalışmalara ihtiyaç vardır.

  27. Ipsilateralandcontralateralcentrallymphnodemetastasis in papillarythyroidcancer: Patternsandpredictivefactors of nodalmetastasis.Lee KE et al.HeadNeck. 2013 May;35:672-6 • 2006-2007 161 hasta, retrospektif bir çalışma • İpsilateral CLN metastazı %35 • Bilateral CLN metastazı %13

  28. Ipsilateralandcontralateralcentrallymphnodemetastasis in papillarythyroidcancer: Patternsandpredictivefactors of nodalmetastasis.Lee KE et al.HeadNeck. 2013 May;35(5):672-6 İpsilateral için: • Erkek • >45 yaş • >1 cm • Kontralateral için: • Erkek • Unilateral,multipltm • Bilateraltm • İpsilateral LN+

  29. Lenf bezi metastazları: • Preoperatif - Klinik -Radyolojik • Operatif -Klinik -Sentinalnod -Radyolojik • Postoperatif - Klinik -Radyolojik

  30. Lenf nodu tanı yöntemleri: • Radyolojik incelemeler -USG -Fluorodeoxyglucose PET -BT -MR • Sentinalnod biyopsisi -Radyoizop kullanarak -Sadece metilen mavisi ile • Frozen inceleme

  31. USG boyun lenf bezlerini saptamada oldukça yararlı bir tanı yöntemidir. • USG de kuşkulu lenfnodülü varsa bu nodülden İİAB yada Tg için örnek alınabilir.

  32. Theaccuracy of (18)[F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emissiontomography/computedtomography, ultrasonography, andenhancedcomputedtomographyalone in thepreoperativediagnosis of cervicallymphnodemetastasis in patientswithpapillarythyroidcarcinoma. MoritaS et al. World J Surg.2010;34:2564-9 • The accuracy of ultrasonography in the preoperative diagnosis of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma: A meta-analysis.WuLM et al. Eur J Radiol.2012;81:1798-805. SONUÇ:Tiroidpapillerkarsinomluhastalarda santral ve lateralservikal lenf nodlarındaki metastazın preoperatifdeğerlendirilmesinde en iyi yöntem ultrasonografidir.

  33. The efficacy of lateral neck sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma.Lee Sk et al.World J Surg.2011;35:2675-82. Sonuç:Radioizotoplusentinalnod biyopsisi özellikle santral nod metastazı olan tiroidpapillerkarsinomlu hastalarda okültlateralservikal lenf nodlarını belirlemede oldukça yararlı bir metoddur.

  34. Clinicalefficacy of sentinellymphnodebiopsyusingmethylenebluedyein clinicallynode-negativepapillarythyroidcarcinoma.Ji YB et al.Ann Surg Oncol.2012;19:1868-73 Sonuç: SLNB tiroid papiller karsinomlu hastalarda santral lenf nodlarını belirlemede güvenli ve teknik olarak uygulanabilir bir metotdur. Ancak nod negatif hastalarda düşük sensitivite ve yüksek yalancı- negatiflik nedeniyle kullanımı sınırlıdır.

  35. Can intraoperativefrozensectioninfluencetheextension of centralneckdissection in cN0 papillarythyroidcarcinoma?Raffaelli M et.al. LangenbecksArchSurg. 2013 398:383-388 -2010-2011 46 cN0 hasta, prospektif çalışma -Okkült lenf nodu metastazı %43.7 -Mikro metastaz %33.3 -Geçici hipokalsemi %52.1 -Geçici larengeal sinir paralizisi %3.1 -Lenfatik leak %2.1

  36. Can intraoperativefrozensectioninfluencetheextension of centralneckdissection in cN0 papillarythyroidcarcinoma?Raffaelli M et.al. LangenbecksArchSurg. 2013 398:383-388 -FSE %91.1 doğruluk oranı saptanmış -FSE + olan olgulara bilateral CLN diseksiyonu uygulanmış -%30.4 kontralateral LN + bulunmuş.

  37. Can intraoperativefrozensectioninfluencetheextension of centralneckdissection in cN0 papillarythyroidcarcinoma?Raffaelli M et.al. LangenbecksArchSurg. 2013 398:383-388 Sonuç: Frozen uygulaması klinik olarak santral bölge N0 PTC da metastatik lenf nodlarını göstermede geçerli ve yararlı bir yöntemdir. Özellikle FSE + olgularda kontralateral LN diseksiyonu avantajı sağlar. Ancak mikrometastazlar da yalancı negatif sonuçlar bildirilmiştir.

  38. Profilaktik (elektif) boyun diseksiyonu • Sağkalım avantajı sağlar mı? • Tiroglobulin seviyesi daha mı düşük? • Radyoaktif iyod tedavisi dozu azalır mı? • Morbiditeyi artırır mı?

  39. Sağkalım avantajı sağlar mı? • Prospektif randomize çalışma yok. • Retrospektif çalışmalar da karşılaştırma grupları ve peroperatif değerlendirme sorunlu • Yapılmasını savunanlar daha çok lenf bezi metastazlarının prognoza etkili olduğunu göstererek diseksiyonu savunuyorlar. • Takip süresi kısa olan çalışmalarda sağkalım ve lokal kontrol arasında fark yok.

  40. Tiroglobulin seviyesi daha mı düşük? • Profilaktik santral diseksiyonda Tg seviyesi etkilenmez.* • Profilaktik diseksiyonda Tg seviyesi daha düşük ama RAİ sonrası arada fark yok.** *Hughes DT.Surgery 2011;148:1100-6. **Choi SJ. Surgery 2010;1:41-5.

  41. Radyoaktif iyod tedavisi dozu azalır mı? Ortalama doz daha düşük. WangTS.AnnSurgOncol. 2012;19:4217-22 HughesDT.Surgery 2011;148:1100-6 Sywak M. Surgery 2006:140:1000-5

  42. Morbiditeyi artırır mı? • Hipoparatiroidizm (%0-14, geçici %14-40) • Nervus rekürrens hasarı (%0-5.5) • Superior laringeal sinir hasarı • Hemoraji/seroma

  43. Central necklymphnodedissectionforpapillarythyroidcancer: thereliability of surgeonjudgment in predictingwhichpatientswillbenefit.Shen WT, Ogawa L, Ruan D, Suh I, Duh QY, Clark OH.Surgery. 2010;148(2):398-403

  44. TARAF OLANLAR -Lenf nodu metastazının olması hastanın prognozunu belirlemesi, -Santral bölgedeki lenf metastazlarının preoperatif ya da operatif saptanmasının güç olması, -Evrelemede kesinlik sağlaması, -PostoperatifTg seviyesini düşürmesi, -Total tiroidektomi daha güvenli bir şekilde yapılması, -Santral bölgede ikincil girişimleri engellemesinden dolayı profilaktik santral boyun diseksiyonu yapılmalıdır Profilaktik santral lenf nodudiseksiyon halenTARTIŞMALI KARŞIT OLANLAR -Yüksek oranda hipoparatiroidiye sebep olması, -Yüksek oranda rekürren sinir hasarına sebep olması, -Genel sağkalıma etkisinin olmaması, -Yapılmaması durumunda rekürrens ve mortalitenin arttığına dair 1. düzey kanıt olmamasından dolayı profilaktik santral boyun diseksiyonu yapılmamalıdır.

  45. Kılavuzlar nasıl yorumluyor ?

  46. Kılavuzlar nasıl yorumluyor ? An examination of recentlyreviseddifferentiatedthyroidcancerguidelines. Barbara S. Miller andGerardM.Doherty. CurrentOpinion in Oncology 2011, 23:1-6 NCCN GuidelinesVersion 2.2013 ThyroidCarcinoma AmericanThyroidAssociationSurgicalAffairsCommittee. Thyroid. 2012 ;22:501-8 .

  47. RİSK ??

  48. Papiller tiroid kanseri için santral lenf nodu metastaz riskleri: • Primer tümörün multifokal olması • Primer tümörün büyük olması (>1 cm) • Ekstratiroidal yayılım ve uzak metastaz olması • Azdiferansiyepapiller tümörler • Çocuk olgular (<16 yaş) • Lateral boyunda pozitif lenf nodları( santral %83+, %34 bilateral +) • Erkek ? • 45> yaş ? • BRAF mutasyon pozitifliği • Agressifsubtip (Tallcell, Hürthlecell) Clark O et al. ThyroidCancerandLymphNodeMetastases J.SurgOncol 2011;103:615-618

  49. A systematic review and meta-analysis of prophylactic central neck dissection on short-term locoregional recurrence in papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy. Lang BH, Ng SH, Lau LL, Cowling BJ, Wong KP, Wan KY. Thyroid. 2013 Sep ;23(9):1087-98. -13 çalışma 8’i bilateral profilaktik santral diseksiyon 3331 hasta -Düşük bölgesel rekürrens (%4.7 vs %8.6) -Yüksek geçici hipokalsemi (%26 vs %10.8) -Kalıcı komplikasyonlar arasında fark yok -RAİ dozları arasında fark yok

More Related