Séminaire de formation des Résidents d’Hépato -gastro- entérologie 5 février 2009

1. Carcinome HépatocellulaireAspects anatomopathologiquesAmir- Tidadini ZCService de Pathologie CHU Mustapha Séminaire de formation des Résidentsd’Hépato-gastro-entérologie 5 février 2009

2. TUMEURS MALIGNES DU FOIE • Les plus fréquentes sont les métastases de tumeurs digestives • (40/1) • 95% des tumeurs malignes primitives sont des tumeurs épithéliales • Carcinome hépatocellulaire 85% • Cholangiocarcinome 9% • Autres tumeurs malignes primitives du foie sont très rares • (mésenchymateuses/ angiosarcomes, lymphomes) CHC : prolifération de cellules hépatocytaire et capillarisation des sinusoides • Toute tumeur hépatique chez un cirrhotique est a priori un CHC

3. CARCINOME HEPATOCELLULAIRE 80 à 85% des CHC sur foie cirrhotique Hépatite chronique 15% à 20% sur foie non cirrhotique Foie normal Cirrhose = état pré-cancéreux avec incidence annuelle du CHC de 3-6%

4. Aspects macroscopiques

5. CHC : MACROSCOPIE Petit CHC < 2 cm uninodulaire ± nodules fille multinodulaire au moins 2 tumeurs distinctes >2cm Diffus invasif Capsule plus fréquente sur cirrhose et pour les petits CHC Fréquence des nodules satellites ou nodules filles (< 2 cm , situés à < 2 cm) Consistance molle Teinte polychrome avec cholestase et remaniements nécrotico-hémorragiques Envahissement des axes veineux fréquent et des voies biliaires rare

6. Macroscopie PETIT CARCINOME HEPATOCELLULAIRE • Petit CHC « small HCC » • nodule unique < 2 cm • Bien limité et encapsulé • Limites indistinctes • CHC « early carcinoma » au sein d ’un nodule • dysplasique: nodule dans le nodule

7. CHC : Macroscopie • Type nodulaire  (40%): T. molle, comprimant le reste du parenchyme  +/_ nodules satellites (< 2cm) • Type diffus sur un fond de cirrhose : nodulaire, pseudo-lobulaire, invasif 50% des cas • Type multifocal (nombreux nodules de taille similaire) : 20% cas

8. Aspects Histologiques

9. CHC : TYPES HISTOLOGIQUES (OMS, 2001) • Cytologie (variantes) • Pléiomorphe • Cellules claires • Oncocytaire • Sarcomatoïde • Architecture • Trabéculaire • Pseudoglandulaire • Compact • Squirrheux • Fibrolamellaire • Autres caractères • Bile • Glycogène • Stéatose • Inclusions intra-nucléaires • Globules hyalins (PAS+) • Corps de Mallory • Corps «pâles» (amas de fibrinogéne)

10. Pseudoglandulaire Trabéculaire Cellules claires Pleomorphe, cellules géantes Squirrheux : HE et trichrome de Masson

11. CHC : Corps de Mallory CHC trabeculaire et acineux et thrombi biliaires . CHC :IHC anti-fibrinogen CHC : Corps Pales CHC : inclusions Hyalines

12. CARCINOME HEPATOCELLULAIRE GRADING • OMS :Bien différencié, Moyennement différencié, Peu différencié • CHC de type classique : 4 grades selon Edmonson et Steiner • CHC bien ≠ (grade I et II) T< 2cm • Architecture trabéculée et pseudoacineuse • Cellules plus petites que l’hépatocyte normal, noyaux élargis, petits nucléoles • Amas biliaires intra-cytoplasmiques ou intra- acineux • CHC moy ≠ (grade III) T> 3cm • Architecture trabéculée (structures pseudoacineuses : Rares) • Noyaux élargis, nucléoles proéminents • CHC peu ≠ (grade IV) • Architecture massive, inflexion fusiforme • Atypies nucléaires marquées, mitoses nombreuses

13. CHC de grade I: travées néoplasiques comportant 2 à 3 assises cellulaires. Coloration argentique x 250 CHC hautement différencié G1 Architecture trabéculaire, stroma sinusoïdal HE X 100 CHC G III :Architecture trabéculaire et massive atypies cytonucléaires HE GX400 CHC bien différencié de G II, architecture trabéculaire, projections en ‘doigts de gants’. HE x 250

14. CHC : type histologique particulier • CHC fibro-lamellaire : 2-4% : F. jeune ; foie non cirrhotique ; aFP N 90% ; Pc plus favorable • Rx : T. hypervascularisée ; calcifications et centre hypodense -> cicatrice fibreuse  (scanner) • Macroscopie : tumeur nodulaire ferme • Histologie : • Architecture trabéculée et pseudo-glandulaire • Stroma fibreux abondant hyalinisé , +/- calcifications • cellules néoplasiques à cyt. Abondant hyperacidophile « oncocytaire » ; granules PAS+, bile, mucine  • sécrétion de TGFb par les cellules néoplasiques-> fibrose • Carcinome indifférencié : rare (<2%), H > F, Pc ↘ • Hépatocholangiocarcinome : rare, mixte

15. CARCINOME FIBROLAMELLAIRE

16. CHC : IHC • CHC • Hep Par 1 (90 %) + • CK8, CK18+ • CHC classique • pACE (75%) + si différenciation tubulaire • aFP (30%)+/_ , CD10 (50%)+ • CK7 –, CK19 - , CK20-, EMA -, Moc 31 - • CHC Fibro-lamellaire • a FP _ • CK7 + , CK19+ IHC : polyclonal CEA

17. CHC : Histologie • Dc CHC sur biopsie : • Réseau réticulinique fragmenté • Travées larges de plus de 2 hépatocytes • Capillarisation des sinusoides intra-tumoraux (CD 34 +) • Dc ≠iel CHC de type classique : • G1 ≠ier d’un adénome (réseau réticulinique conservé) • G4 ≠ier de méta. sarcome /GIST… (IHC : PS100, Ckit…) • CHC Vs CholangioK Vs métastase d’un ADK

18. Lésions précancéreuses

19. CHC : Lésions précancereuses • Hyperplasie adénomateuse : nodules dysplasiques (réticuline préservée, espaces portes, CD 34-) • Adénome hépatocellulaire (réticuline Nle) • Hyperplasie nodulaire focale : travées fibreuses, inflammatoires, CK7+ • Hyperplasie nodulaire régénérative • Dysplasie hépatocellulaire focale : • À grandes cellules : Nx multiples, ratio N/C normale, CD34+ • À petites cellules : ratio N/C ↗, nucléole proéminant

20. Facteurs histopronostiques

21. CHC : Facteurs histopronostiques • Taille de la tumeur, caractére unique (nodule > 5cm) ou plurifocale (3 nodules > 3 cm chacun) • Extensions endovasculaires macroscopique (veines porte ou sus-hépatiques) et microscopiques • Caractére complet de l’exérése • Grade histologique • Métastases ganglionnaires ou viscérales • Fibrose portale extensive ou cirrhose Aucun marqueur IHC n’a montré actuellement d’interêt pronostique indiscutable

22. Staging pTNM pT1 : 1 nodule ≤ 2cm sans invasion vsx pT2 : 1 nodule ≤ 2cm avec invasion vsx, ou n T < 2cm dans un seul lobe sans invasion vsx, ou 1 nodule > 2cm sans invasion vsx pT3 : 1 nodule > 2cm avec invasion vsx, ou n T < 2cm dans un seul lobe avec invasion vsx, ou n T dans un seul lobe avec ou sans invasion vsx, pT4 : n T dans les 2 lobes, ou atteignant une branche majeure de vsx portes ou hépatiques, extension aux organes adjacents ou au péritoine N0, N1 M0, M1 • Stades I : pT1 N0 M0 II : pT2, N0, M0 IIIa : pT3, N0, M0 IIIb : pT1/T2/T3, N1 M0 IVa : pT4 tout N M0 IVb : tout pT, tout N, M1

23. Compte rendu anatomo-pathologiqued’une pièce d’hépatectomie • Type de pièce opératoire • Localisation segmentaire de la tumeur • Taille tumorale, présence ou non d’une capsule péritumorale, de nodules satellites • Type histologique et grade • Distance de la tumeur principale et des nodules satellites par rapport à la limite de résection chirurgicale • Extensions tumorale endovasculaire, endoveineuse • Métastases ganglions hilaires • Stade pTN • Aspect histologique du parenchyme hépatique à distance de la tumeur

24. CHCConclusion • Tumeur primitive la plus fréquente et la plus importante du foie • Habituellement développé sur maladie chronique du foie et sur cirrhose • a FP élevées dans 75% des cas : taux inversement corrélé au pronostic • Screening des sujets à risques: a FP , Echo, IRM  Dc (fiabilité de 80%) • Aspect macroscopique est fonction de la taille tumorale et de la présence ou non d’une cirrhose sous-jacente • Types histologies multiples : • Invasion de la veine porte caractéristique du CHC • La distinction d’un CHC des autres néoplasies infiltrant le foie est parfois difficile et c’est spécialement un challenge sur les Bx  IHC (Hep, pACE…)