GASTRO ÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)

1. GASTRO ÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH) Dr. Engin Tutar Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD 04.02.2013

2. Sunum Akış Planı • Tanımlamalar • Özofagus Anatomisi • Patogenez • Tanı • Komplikasyonlar • Tedavi

3. Tanımlamalar • GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ (GÖR) • Gastrik içeriğin (± regürjitasyon/kusma) istemsiz olarak özofagusa kaçışı. • GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH) • Özofagusa kaçan gastrik içeriğin semptom veya • komplikasyonlara yol açması. • Yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesi

4. FİZYOLOJİK REFLÜ • Kısa süreli (< 3 dk), distal özofagusa sınırlı • Postprandiyal dönemde koruyucu (mide dekompresyonu) • GİS ve GİS dışı semptomlarla ilişkisiz • PATOLOJİK REFLÜ • Sık reflü epizodları • Reflü materyalinin bozulmuş klirensi • GİS ve GİS dışı semptomlarla ilişkili

5. REGÜRJİTASYON = SPITTING-UP • Reflü içeriğinin farenks veya ağız içine, bazen de ağızdan dışarı pasajı - eforsuz - taşma şeklinde (nonprojektil)

6. REGÜRJİTASYON - çoğunlukla fizyolojik - süt çocukluğu döneminde çok sık (yemeklerden sonra) - genellikle 12-18 aydan sonra düzelir REGÜRJİTASYON VE KUSMA SIKLIĞI 4-5 ay % 60-65 6-7 ay % 20 12 ay < % 5 J Pediatr 2005,146:3-12

7. RUMİNASYON • Beslenmenin hemen ardından mide içeriğinin ağıza • regürjitasyonu, takiben çiğneme ve yutkunma • KUSMA • Koordine otonomik ve istemli motor yanıt • Farengeal sensörial afferentlerin reflüye olmuş gastrik • içerik ile uyarılması • Gastrik içeriğin güçlü biçimde ağızdan püskürtülmesi

8. DİSFAJİ • Yutma (yutkunma zorluğu) • ODİNOFAJİ • Ağrılı yutma (yutkunma) • GLOBUS • Boğazda takılma (yumru) hissi

9. ALT ÖZOFAGEAL SFİNKTER • Fonksiyonel bir oluşum • Belirli bir lezyonun yerini belirlemek amacıyla anatomik bir işaret olarak kullanılamaz. • ÖZOFAGOGASTRİK BİLEŞKE • Tübüler özofagusun, kardiyada midenin büyük kurvaturu ile bir açı oluşturarak birleştiği nokta.

10. SKUAMOKOLUMNAR BİLEŞKE (Z çizgisi) • Özofagealskuamözepitel ve daha kırmızı görünümlü kolumnarepitelin geçiş bölgesi. • Normal şartlar altında distalözofagusta, diyafram kıskacının ve dilate mide lümeninin hemen üzerinde.

11. HİATAL HERNİ • Skuamokolumnar bileşke ve özofagogastrik bileşkenin birlikteliklerini koruyarak diyafram kıskacının proksimaline kayması. • Hiatalherninin büyüklüğü: özofagogastrik bileşkeden diyafram kıskacına kadar olan mesafe (> 2 cm olmalı).

12. Şekil 1. Hiatal herni şeması.

13. GÖRH PATOGENEZİ

14. Özofageal defans mekanizmaları • Çeşitli defans mekanizmaları ile GÖR atak sıklığı belli sınırlar içinde tutulmakta ve geriye kaçmış olan gastrik materyalin özofagus mukozasına zarar vermesi engellenmektedir.

15. Birincil bariyer: Alt özofageal sfinkter Diyafragmatik sıkıştırma His açısı mekanik antireflü bariyer • ÖGB basıncı: 10-30 mmHg • Mide lümeni basıncı: 5 mmHg • Özofagus lümeni basıncı: -5 mmHg

16. İkincil bariyer: Yerçekimi etkisi Özofageal peristaltizm Tükrük ve özof. sekresyonlar özofageal klirens

17. Üçüncül bariyer: Özofageal mukozal direnç - Pre-epitelyel defans : müköz tabaka, sıvı tabaka ve bikarbonat iyon konsantrasyonu - Epitelyel direnç : hücre membranları, intersellüler birleşim (junctions) kompleksleri, epitelyal transport, hücre içi ve hücre dışı tamponlar, hücre yenilenmesi - Postepitelyal direnç : kan akımı, doku asit-baz durumu

18. Azalmış LES basıncı Geçici AÖS gevşemeleri < 4 mmHg, > 10 sn. Reflünün hasar gücü Pepsin, asid, safra? Azalmış gastrik uyum Mide boşalmasında gecikme Uyku ve yatış pozisyonu etkisi

19. REFLÜYÜ KOLAYLAŞTIRICI FAKTÖRLER REFLÜDEN KORUYUCUFAKTÖRLER Özofagealklirens -tükrük -peristaltizm -yerçekimiÖzofagealmukozal direnç-epitelyal yapı -epitelyal tamponlama Tamponlayıcı yiyeceklerAsid sekr. regülasyonuİnaktif pepsin sekr. Gastrik boşalma Antroduodenal motilite

20. KORUYUCU FAKTÖRLER KOLAYLAŞTIRICI FAKTÖRLER MOTOR SENSORİYAL Bozulmuş özof. klirens - NM disfonksiyon - özofagealdismotilite - yatar pozisyon özofageal hiperaljezi Reflü karakteri . öğün/hava hacmi . Asid içerik alımı . Asidsekr. hacmi . safra,tripsinreflü Azalmış fundus uyumu Ekstrensek faktörler - obezite - gerinme Gecikmiş mide boşalmasıDuodenogastrik reflü

21. Uyku yutma reflü Sütçocukları erişkinlere göre daha çok uyuduğundan özofagealklirensin etkinliği azalmaktadır.

22. Gastrik içeriğin özofagusa reflüsü Bozulmuş özofageal bariyer fonksiyonu Bozulmuş özofagealklirens Aside duyarlı nöronların uyarılmasıwheezing/bronkospazm Özofageal hasar ÖzofajitStriktür gelişimiBarrett’sözofagus

23. Artmış Reflü Riski • Herediter yatkınlık: Hiatal herni, Barret özofajit, erozif özofajit, adenokarsinom • Nörolojik hastalık • Obezite • Bazı genetik sendromlar • Özofageal atrezi • Kronik akciğer hastalıkları • Prematüre doğum öyküsü

24. GÖRH KLİNİK BULGULARI

25. GÖRH Ekstra-özofageal semptomlar Özofageal semptomlar -Supraözofageal bölgeye asid teması ile oluşan hasar -Gastrikreflü ile hava yolu reflekslerinin uyarılması Gastrik reflü: - özofageal inflamasyon - visseral aşırı duyarlılık

26. EKSTRA-ÖZOFAGEAL REFLÜ Laringofaringeal reflü • Pediatrik hava yollarında LFR etkisi: • mikroaspirasyon ile laringealadd. refleksin uyarılması • mikroaspirasyon ile kimyasal pnömoni • özofagealvagal ve/veya otonomik refleksin uyarılması bronkokonstrüksiyon

27. < 2 yaş İrritabilite Beslenmeyi reddetme Büyüme geriliği Sandifersend. Kronik öksürük Rekürranpnömoni Persistan kusma Hematemez > 2 yaş Karın ağrısı Sabah bulantısı Substernal ağrı Rekürran kusma Kronik öksürük Kronik boğaz ağrısı Rekürranpnömoni Astım Dirençli anemi

28. GÖRH’nin Ekstra-Özofageal Bulguları Pulmoner Rekürran pnömoni Kronik bronşit Astım Bronşiektazi Pulmoner fibrozis KOAH KBB Kronik öksürük Farenjit, larenjit Rekürran OM Sinüzit Globus Vocalkordgranulomu Diğer Dental erozyonlar Göğüs ağrısı Uyku apnesi

29. GÖRH TANISI

30. Klinik belirtilerin spektrumu çok geniş. • Anatomik lezyon Ø: Erozif olmayan reflü hastalığı • (NERD) • Erozifözofajit (ERD) • Değişik komplikasyonlar • Ülser • Striktür • Hemoraji • Barrettözofagus Altın standart tanısal test ???

31. GÖRH’de Tanı • Semptom ölçümüne dayanan anketler • Reflüyü göstermeye yarayan incelemeler Bariumlu kontrast radyografi pHmonitörizasyonu Reflü sintigrafisi Özofagealmanometri İntraluminalimpedansmonitörizasyonu • İnflamasyonu gösteren incelemeler Endoskopi Histopatoloji

32. Öykü ve Fizik Muayene • Tanı sıklıkla reflü ile ilişkili olduğu düşünülen semptom ve bulgulara göre konmakta. • Ancak: • Çocuklarda (< 8-12 yaş) subjektif semptom tanımlamaları güvenilir değil. • İnfant ve çocuklardaki semptomların çoğu nonspesifik. • Kusması olan hastada asıl amaç; çok daha ciddi sonuçlara yol açabilecek olan diğer hastalıkların ve reflü komplikasyonlarının belirlenmesi.

33. Regürjitasyon, huzursuzluk ve kusma: Fizyolojik GÖR, GÖRH, besin allerjisine bağlı kolik, diğer nedenler. • Semptomların şiddeti ile objektif bulguların şiddeti arasında ve medikal tedavi yanıtında bir korelasyon yok semptom skorlama anketleri

34. Orenstein: infantlarda >7/25 puan: sens %74, spes %94 Orenstein SR. Clin Pediatr (Phila) 1996;35:607–14 • Aggarwall ve ark. : sens %43, spes %79 Trop Gastroenterol 2004;25:96–8. • Salvatore ve ark. : sens %47, spes %81 J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:210–5. • Stordal ve ark. : 7-16 yaş arası, sens %75, spes %96 Scand J Gastroenterol 2005;40:636–40.

35. FloroskopikBa’lu Kontrast Radyografi • Tanıda ilk aşama (< 2-3 yaş çocuklar) • Yutma fonksiyonu • Anatomik anomaliler • Özofagusa dıştan bası • Hiatal herni, akalazya, özofageal darlık • Mikrogastri, Gastrik web • Malrotasyon, volvulus • Gastrik çıkış obstrüksiyonu (duodenal web/pilorik darlık) • Mide boşalma hızını göstermez • Deneyim gerektirir • Radyasyon riski

36. FloroskopikBa’lu Kontrast Radyografi • GÖRH tanısında sensitif ve spesifik değildir. • Sensitivite, spesifisite ve pozitif prediktifdeğerleri (pH monitörizasyonuna göre) sırasıyla % 29-86, % 21-83 ve %80-82. • Yanlış negatif ve pozitiflik oranı yüksek.

39. Reflü sintigrafisi • Sadece postprandial reflü ataklarını gastrik pH’den bağımsız olarak göstermektedir. • Standardize bir teknik olmaması ve yaşa spesifik normallerin olmaması, tanı değerini sınırlandırmaktadır. • Mide boşalması hakkında bilgi vermektedir. • Reflü tanısında pH monitörizasyonu ile kıyaslandığında, 1 saatlik sintigrafinin sensitivite ve spesifisitesi % 15-59 ve %83-100 arasında bulunmuştur.

40. Reflü sintigrafisi • Bir çalışmada, dirençli respiratuar semptomları olan çocukların yarısında, sintigrafi ile pulmoner aspirasyon bulguları gösterilmiştir. • Ancak hem mide içeriği hem de tükrük ile, uyku esnasında sağlıklı kişilerde de aspirasyonlar olabilmektedir. Ravelli AMet al. Chest 2006;130:1520–6. • Nükleer sintigrafi, infant ve çocukların GÖRH tanı ve tedavisinde rutin önerilen bir teknik değildir.

41. Özofagealmanometri: • Özofageal peristaltizmi, alt ve üst sfinkter basınçlarını ve yutma esnasında bu yapılar arasındaki koordinasyonu göstermektedir. • Reflü mekanizmalarının çalışılmasında çok kullanılan önemli bir tetkik olmakla birlikte, reflü tanısını koymada kullanılamaz. • Reflü özofajite ikincil olarak ortaya çıkan motor anomaliler tanımlanabilir.

42. ÖzofagealpHmonitörizasyonu • Asid reflü ataklarının sıklık ve süresini gösterir. -Yirmi dört saatteki reflü sayısı, -Beş dakikadan uzunreflü sayısı -Asid reflüye maruz kalınan süreyi yüzde (%) cinsinden gösteren reflü indeksi(RI) • Ancak patolojik asid reflü derecesi ile semptom şiddeti ve komplikasyonların varlığı arasında korelasyon yoktur. • Tedavi etkinliğini göstermede yararlıdır.

43. Sorunlar : - Reflü hacmini göstermez - Asid pH’da (pH >4) olmayan reflü ataklarını (non asidik reflü) göstermez. - Asid reflüyü saptamada teknik yetersizlik NERD’li hastaların 1/3’ünde normal.

44. pH 4 ve pH 7 kalibrasyon solüsyonları

45. İntraluminalİmpedansMonitörizasyonu • Çok sayıda elektrod içeren impedens kateteri. • Asid ve asid olmayan çok küçük hacimdeki reflüler saptanabilir. • Materyalin yönü saptanabilir (yutma-reflü). • Reflü içeriği (gaz/sıvı/mikst) ve yüksekliği belirlenebilir. • Manometri ve pH monitörizasyonun kombine kullanımı referans alınarak değerlendirildiğinde sensitivitesi % 95 bulunmuştur.

46. pH elektrodları ile birlikte kullanıldığında reflü pH’sı hakkında da bilgi edinilebilir. • Henüz tüm yaş grupları için normal değerler tam olarak belirlenememiştir. • pH/MII, polisomnografi ve manometrinin eş zamanlı kullanımları ile, reflü atakları, apne, öksürük, diğer resp semptomlar ve davranışsal semptomlar arasındaki ilişki araştırılabilir.

47. Özofageal ve gastrik ultrasonografi • Çocuklardaki GÖRH tanısında bir rolü yoktur. • pH ile postprandial 15 dakiklık Doppler USG kıyaslandığında, sens %95 spes ise ancak %11 olarak saptanmıştır.

48. Kulak, akciğer ve özofagus sıvı tetkikleri • Orta kulakta pepsin: Kronik otitis mediada reflü etkisi?? • Bronkoalveoler sıvıda laktoz, glükoz, pepsin, lipid yüklü makrofaj: bazı kronik pulmoner hastalıklarda reflüye bağlı aspirasyonları gösterdiği ileri sürülmüştür. • Ancak bu durumun sadece reflüye özgü olduğunu gösteren veya reflü materyalinin akciğerde saptanmasının hastalığa yol açan esas neden olduğunu gösteren (kanıtlayan) kontrollü çalışmalar yoktur.

49. Kulak, akciğer ve özofagus sıvı tetkikleri • Özofagusun devamlı bilirübin monitörizasyonunun, duodenogastroözofageal reflüyü göstermede anlamlı olduğu ileri sürülmüştür. • Bir çalışmada, duodenal sıvı komponentlerinin özofageal hasara açabileceği gözlenmiştir. Rutin GÖRH incelemesinde, devamlı bilirübin monitörizasyonunun önerilmesine dair kanıtlar yetersizdir

50. Endoskopi ve Biyopsi • GÖRH ile ilişkili olan lezyonlar: özofajit, erozyon, eksuda, ülser, darlık, hiatal herni, Barrett özofagus, polip. • Mukozal breakler, gözlemciler arası güvenirliliğin en yüksek olduğu endoskopik bulgulardır. • Mukozal eritem, nodülarite ve düzensiz Z-çizgisi tanıda güvenilir değildir. • Standardizasyon amacıyla çeşitli sınıflama sistemleri geliştirilmiştir.