UE 1.2.S3 - Santé publique et économie de la santé

1. UE 1.2.S3 - Santé publique et économie de la santé • Le financement des soins et de la santé, • Le remboursement des soins infirmiers. David GUILLON Infirmier libéral, Infirmier en Santé Publique Coordinateur réseau Ville-Hôpital : Coordination ARGIL 06 ( CC-RVH/ARGIL 06)

2. LE FINANCEMENT DES SOINS ET DE LA SANTE LE REMBOURSEMENT des actes infirmiers Les Régimes d’Assurance Maladie Les Modes de Paiement par l’Assurance Maladie La Tarification des Actes Infirmiers : - en exercice libéral : La NGAP • en milieu hospitalier : de la NGAP au PMSI • et à la T2A

3. LE FINANCEMENT DES SOINS ET DE LA SANTE I) Les Régimes d’Assurance Maladie I’) Les Modes de Paiement par l’Assurance Maladie • Références bibliographiques : • www.ameli.fr(site de l’assurance maladie),

4. LES REGIMES D’ASSURANCE MALADIE L’UNCAM : créée par la loi de réforme de l'Assurance Maladie d'août 2004, l'Union Nationale des Caisses d‘Assurance Maladie (UNCAM) regroupe les trois principaux régimes d'assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime agricole (MSA) et le régime social des indépendants (RSI) : • Le régime général : L'Assurance Maladie du régime général est la CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. C’est l'assureur de quatre personnes sur cinq en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé. • Le régime agricole : Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). • Le régime social des indépendants : Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. (sauf les professionnels de santé libéraux qui bénéficient d’un régime particulier au sein de la CNAMTS). A côté de ces trois principaux régimes, il existe plusieurs régimes dits « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, la Caisse Nationale Militaire, etc.

5. CONVENTIONS NATIONALES et ONDAM Les relations entre les professionnels de santé libéraux et L’Assurance Maladie sont encadrées par des accords « conventionnels » passés entre l'UNCAM et les syndicats représentatifs des différentes professions de santé. Chaque profession bénéficie d’une Convention spécifique, renégociée tous les 5 ans, suite à une enquête relative à la représentativité de ses syndicats (libéraux). La convention peut être signée par un seul, plusieurs ou tous les syndicats d’une profession. Chaque négociation intermédiaire (tarifs par ex), au cours des 5 années que dure une convention donne lieu à l’édition d’un avenant conventionnel. Seul un professionnel conventionné peut faire bénéficier ses patients du remboursement de ses prestations « au tarif conventionnel » par un organisme d’Assurance Maladie. Les missions de la CNAMTS sont encadrées par : • une convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue avec l’État pour une durée de quatre ans, • l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ,voté chaque année par le Parlement, qui dresse l’objectif de prévision des dépenses de soins de ville et à l’hôpital.

6. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (1) • Le paiement direct  Paiement par le patient à la fin des soins (remboursement du patient par sa caisse) : rarissime en exercice libéral infirmier ou réservé aux actes isolés. (Conventionnellement, cela devrait concerner toutes les prises en charge inférieures à une valeur de 10 AMI : 35 €) • Le tiers payant C’est le paiement des soins par les mutuelles ou les assurances complémentaires santé qui prennent en charge le règlement direct du ticket modérateur aux professionnels, en complément du paiement de la part obligatoire par la SS. Toutes les mutuelles et assurances ne le pratiquent pas pour les IDE et l’infirmier est en droit de demander le règlement direct de tout ou partie des soins par le patient. • La CMU complémentaire: La Couverture Maladie Universelle complémentaire, est une offre de prise en charge du ticket modérateur par l’Assurance Maladie pour des assurés en dessous d’un certain plafond de revenus (env 500 €).

7. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (2) • Le paiement différé (1) : C’est la prise en charge et le paiement à 100 %, des soins médicaux, examens et médicaments directement au professionnel de santé, par la caisse d’assurance maladie, dans la limite des tarifs fixés par la sécurité sociale. Il existe plusieurs causes de prise en charge à 100 % : • L’ ALD : Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux , inscrite sur une liste de 30 ALD, établie par le Ministre de la Santé. l'Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires pour cette affection. • L’ invalidité :incapacité à reprendre une activité professionnelle, suite à un accident ou une maladie invalidante d'origine non professionnelle, prise en charge pour la maladie et la maternité à l'exception des médicaments à vignette bleue remboursés à 35 % et à vignette orange remboursés à 15 %.

8. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (3) • Le paiement différé (2) : • L’AT : l’Accident de Travail, est un accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise ». L'accident du travail englobe aussi l'accident survenu pendant le trajet aller-retour entre le domicile et le lieu de travail. Les soins et prestations en rapport avec l’AT sont pris en charge à 100 %. • La Maternité : à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse, tous les frais médicaux remboursables sont pris en charge à 100 %, jusqu'au douzième jour après l’accouchement.Durant cette période , il y a également exonération de la participation forfaitaire de 1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. • L’AME : l’Aide Médicale d’Etat est destinée à permettre, sous conditions de ressources, l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d’aucune couverture sociale, à condition de résider en France depuis plus de trois mois.

9. LES MODES DE PAIEMENT PAR L’ASSURANCE MALADIE (4) La CMU de base : La Couverture maladie universelle (C.M.U.) de base facilite l’accès aux soins et le remboursement des soins, prestations et médicaments à toute personne résidant en France depuis plus de 3 mois et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’Assurance Maladie. PS : La télétransmission  C’est la transmission télématique des feuilles de soins, de l’ordinateur du professionnel aux ordinateurs des caisses et des mutuelles. Ce support vise à terme à supprimer le support papier de la facturation des feuilles de soins, grâce à la télétransmission de Feuilles de Soins Electronique (FSE). La télétransmission représente 99 % des facturations infirmières.

10. LE REMBOURSEMENT des actes infirmiers II) Tarification des actes infirmiers EN EXERCICE LIBERAL : La NGAP • Références bibliographiques : • www.ameli.fr(site de l’assurance maladie), livre de la NGAPwww.legifrance.gouv.fr , Arrêté du 12 octobre 2000

11. La NGAP :Nomenclature Générale des Actes Professionnels.http://www.ameli.fr/pdf/1692.pdf Arrêté du 12 octobre 2000 La Nomenclature générale des actes professionnels établit la liste et la cotation des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, pris en charge par l'Assurance Maladie. A compter du 30 mars 2005, elle a été progressivement remplacée par : la CCAM (Classification Commune des Actes médicaux) et la NGAP "résiduelle" pour les soins non repris à la CCAM.

12. La NGAP : Définition « Livre de la NGAP, première partie : dispositions générales »  Article 1er : « Les nomenclatures prises en application de l'article 7 du décret n° 60 - 451 du 12-05-1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation. »

13. La NGAP : Lettres clés et coefficients Article 2. - Lettres clés et coefficients « Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient. 1. La Lettre-Clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. 2. Le Coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel. » Les lettres clefs relatives aux actes infirmiers sont : L’AMI: Acte Médical Infirmier (rôle délégué) L’AIS : Actes Infirmiers de Soins (rôle propre) La DI : Démarche Infirmière (démarche de soins infirmiers) Il s’y ajoutent des lettres clés correspondant à des Indemnités Forfaitaires, de valeurs différentes selon les professions : L’IFD : Indemnité Forfaitaire de Déplacement L’IK : Indemnité Kilométrique (en secteur extra urbain, IK plaine, Montagne, Ski) L’IN : Indemnité de Nuit (soins entre 20h et 8h) L’ID : Indemnité de Dimanche et Jours Fériés

14. Avenant n°3 septembre 2011 (applicable au 27/05/2012) Deux nouvelles lettres-clés sont introduites à la Nomenclature : • la majoration d'acte unique (MAU). C'est une majoration (1,35 Euros) qui sera appliquée sur les AMI 1 et 1,5 (au cabinet ou à domicile) lorsqu'il n'y a qu'un acte « unique » par séance. • la majoration pour coordination infirmière (MCI). C'est une majoration (5 Euros) applicable à chaque intervention infirmière à domicile, pour la réalisation : • d'un pansement lourd et complexe (AMI 4 – méchage, irrigation, détersion, etc.) • de soins à un patient en soins palliatifs (définition OMS des soins palliatifs ). C'est la reconnaissance du rôle spécifique de l’infirmière libérale en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

15. La NGAP : Notation d'un acte Article 3. - Notation d'un acte « Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature. Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l' obligation de codification (CCAM) deviendra effective, le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de soins : • 1. La lettre-clé prévue à l’article précédent selon le type de l’acte et la qualité de celui qui l'exécute ; • 2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature. » Exemples : injection sous cutanée = AMI(lettre clé) 1(coefficient) + MAU 1 pansement de cicatrice chirurgicale = AMI(lettre clé) 2(coefficient) 2 séances de soins infirmiers (2 x ½ h) = 2 (nb) AIS(lettre clé) 3(coefficient)

16. La NGAP : Remboursement Article 5. - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : • a) Les actes effectués personnellement par un médecin ; • b) Les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; • c) Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. »

17. La NGAP : Ententes Préalables Article 7. - Entente préalable La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge. Sont soumis à la formalité de l'entente préalable : • 1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation. • 2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'entente préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre E. Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'entente préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d'entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre de la Santé publique et de la Sécurité sociale. Lorsqu'un accord est exigé, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de 15 jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. • Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis

18. La NGAP : Actes multiples Article 11. - Actes multiples au cours de la même séance « (Actes en K, KC, KCC, KE, D, DC, SF, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance.) 1. Lorsqu'aucours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. • Le deuxième acte est ensuite noté à 50 %de son coefficient. • Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. 2. En cas d' actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués (1). 3. lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes. » Exemples : Pst de plaie post-op + inj SC d’HBPM = AMI 2 + AMI 1 /2 Pst de plusieurs plaies post-op + inj SC = AMI 2 + AMI 2 /2 (+ AMI 1 Gratuit) 2 séances de soins + Pst de plaie post-op = 2 AIS 3 (+ AMI 2 Gratuit)

19. La NGAP : Actes multiples à taux plein Dérogation à l’Article 11 : Cumul à taux plein pour certains actes multiples au cours de la même séance Pour chacune des professions concernées par la NGAP, il peut y avoir dérogation pour cumuler à taux plein certains actes réalisés au cours d’une même séance de soins . Pour les soins infirmiers, ces dérogations concernent : • les actes relatifs aux différentes étapes d’une perfusion, • des « grands pansements » ou des perfusions réalisés au cours de séances de soins infirmiers (AIS), • les soins aux patients diabétiques (glycémie capillaire, insulines, pansements en liens avec le diabète), en dehors des séances de soins infirmiers. Exemples : Préparation + pose + surveillance perf IVD ½ h = 1 AMI 3 + 1 AMI 2 + 1 AMI 2 2 séances de soins + Pst d’escarre sacrée = 2 AIS 3 + 1 AMI 4 + 1 MCI 1 Mais : 2 séances + Pst d’escarres sacrée et talon = 2 AIS 3 + 1 AMI 4 + 1 AMI 4/2 + 1 MCI 1 Glycémie capillaire + inj d’insuline semilente = 1 AMI 1 + 1 AMI 1 Glycémie + inj d’insuline + pst mal perforant plantaire = 1 AMI 1 + 1 AMI 1 + 1 AMI 4 + 1 MCI 1 Mais : 2 séances de soins + glycémie et insuline = 2 AIS 3 (+ 2 AMI 1 gratuits)

20. VALEURS DES LETTRES CLES

21. EVOLUTION DE L’ ACTE MOYEN INFIRMIER ET DE LA CONSULTATION MEDICALE Si il avait été appliqué le même taux d’augmentation aux actes infirmiers qu’à la consultation médicale, entre 1976 et 2010 :une injection coûterait en 2010 : 4.47 € (au lieu de 3.15 € ) (+41.9 %)une séance de soins coûterait en 2010 : 13.41 € (au lieu de 7.95 € ) (+ 68.7 %)

22. NGAP : Soins de pratique courante Soins de pratique courante en AMI • Prélèvements et injections • Pansements courants • Pansements lourds et complexes • Pose de sonde et alimentation • Soins portant sur l’appareil digestif • Soin portant sur l’appareil respiratoire • Test et soins portant sur l’enveloppe cutanée • Soins portant sur l’appareil génito-urinaire • Perfusions • Surveillance et observation d’un patient à domicile

23. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. 3.15 + 1.35 € 15.75 €

24. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. 6.30 € 12.60 € + 5 €

25. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. 12.60 € 12.60 €

26. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I.

27. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I. 21.15 € + 1.35

28. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.M.I.

29. NGAP : Soins spécialisés Soins spécialisés • Soins d’entretien des cathéters • Injections et prélèvements • Soins portant sur l’appareil digestif et urinaire • Perfusion intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter veineux central ou d’un site implanté • Traitement à domicile d’un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d’antibiotiques • Actes du traitement spécifique à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux

30. CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I. 12.60 €

31. CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I. 43.80 €

32. CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I.

33. CHAPITRE I I – SOINS SPECIALISES - ACTES EN A.M.I.

34. NGAP : Soins de pratique courante Soins de pratique courante en AIS • Article 11 (AIS et DI) • Garde à domicile

35. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. 15 € / 10 €

36. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S. 7.95 € / 15.90 €

37. CHAPITRE I – SOINS DE PRATIQUE COURANTE - ACTES EN A.I.S.

40. De la bonne utilisation de la Démarche de Soins Infirmiers pour améliorer la cotation des soins : Cas Concret n°1 : prise en charge de la prise des thérapeutiques chez une patiente présentant des troubles psychiatriques : Tarification NGAP = AMI 1 (3.15 €) par passage pendant 1 mois puis sur EP Tarification DSI = AIS 3 (7.95 €) par passage (selon accord du Contrôle Médical) Cas Concret n° 2 : prise en charge de pansements de brûlure étendue chez une patiente handicapée moteur : Tarification NGAP = AMI 4 + AMI 4/2 (18.90 €) Tarification DSI = AIS 3 + 3 + AMI 4 + AMI 4/2 (34.80 €) (selon accord du Contrôle Médical)

41. CAS CONCRET N° 1 : PATIENTE PSYCHIATRIQUE • Mme P est âgé de 45 ans, mesure 1.57 m et pèse 45 Kg • Elle est atteint de troubles psychotiques et a suivi de nombreuses hospitalisations liées à un non respect des prescriptions thérapeutiques. • Elle vit avec sa fille de 17 ans, scolarisée, qui est dépassée par les troubles comportementaux de sa mère et qui n’arrive pas à garantir la compliance aux traitements : Mme P prends régulièrement le double de la dose prescrite, voire plus, dans l’espoir de « faire céder ses crises d’angoisse ». • Ces prises excessives la mettent en situation de pénurie de traitement dès le dixième ou le quinzième jours après la délivrance des médicaments par la pharmacie et l’amènent à aller quémander n’importe quels médicaments chez des connaissances et des voisins, qui parfois lui donnent ce qu’ils ont dans leurs placards, y compris des traitements différents de ceux qui lui sont prescrits.

42. CAS CONCRET N° 1 : PATIENTE PSYCHIATRIQUE Afin d’éviter une nouvelle hospitalisation, le Centre Médico-Psychologique de secteur vous contacte pour vous demander de prendre en charge : -         La préparation et la surveillance de la prise des traitements, -         le relais avec leur service pour adapter les doses progressivement, intégrant le fait de réaliser « en accord avec la patiente », une diminution progressive des prises, jusqu’à revenir aux doses normalement prescrites, -         La garde de la réserve de pharmacie au cabinet de soins, -         La surveillance de l’état mental de la patiente et de la survenue de crises d’angoisses -         Obtenir de la patiente qu’elle cesse d’aller chercher des médicaments complémentaires, en s’appuyant sur la présence de sa fille à la maison. Un suivi de la patiente est mis en place en parallèle des soins à domicile, avec l’hôpital de jour du CMP (8h30 à 16h). L’équipe du CMP compte sur les infirmiers libéraux pour permettre un respect des horaires de l’H.de J et pour pousser Mme P à venir quotidiennement.

44. CAS CONCRET N° 2 : PATIENTE BRULEE • Mme B est âgée de 33 ans, mesure 1.64 m et pèse 58 Kg. • Elle est atteinte d’une myopathie et réside dans une structure d’accueil non médicalisée pour personnes handicapées où elle bénéficie de la présence d’AVS et d’AMP, 24h/24, 7j/7, qui assurent en plus de l’aide au ménage et aux repas, l’aide à la toilette, à l’habillage et aux mobilisations. • Mme B s’est renversée une casserole d’eau bouillante sur les cuisses et du fait de son handicap, n’a pas pu se relever seule pour évacuer l’eau, entraînant une brûlure prolongée, sur une surface très importante, à différents degrés : • Dessus, faces internes et dessous des deux cuisses, • Bas ventre, • « coulées » le long des mollets. • Les soins sont hyper algiques et les réactions « reflex » sont exacerbées par la myopathie. • Vous êtes appelé pour réaliser les pansements quotidiens des plaies, sous analgésie par patch de morphine. Chaque jour, les pansements durent entre 75 et 90 minutes.

46. Relevé des Soins et Cotations sur une tournée quotidienne : • Exemple d’une tournée en exercice libéral • Exemple complexe de cotation de perfusions multiples

47. AMI 1 + AMI 1 + IFD + IN AMI 1 + MAU + IFD AMI 4 + AMI 4/2 + IFD AIS 3 + 3 + IFD

48. AIS 3 + IFD

50. Principe de la dérogation tarifaire dans le cadre des Réseaux de Santé : La circulaire MIN/DHOS/DSS//CNAMTS n° 2002-610 du 19 décembre 2002 prévoit que : "les dépenses qui peuvent être imputées sur la dotation régionale de développement des réseaux sont les dépenses liées : • aux frais de fonctionnement du réseau (notamment la rémunération des membres de la cellule de coordination, y compris du salaire du coordonnateur), • aux actions collectives de prévention (hors financement par les FNPEIS ou FNASS ad hoc), • aux formations pluridisciplinaires au travail en réseau (hors formation continue des professionnels concernés qui relève du cadre conventionnel ad hoc), • la rémunération des prestations des professionnels hors champ conventionnel, • les dérogations aux prestations légales au bénéfice des assurés ou des professionnels de santé (non prévues par les conventions)." Exemples les plus fréquents d’actes dérogatoires : • L’acte / La réunionde coordination • L’indemnisation de formation continue spécifique • La prestation en dehors du champ conventionnel (ex : séances d’éducation thérapeutique, séance de suivi par un psychologue, etc.)