A VASTAG- ÉS VÉGBÉL SEBÉSZI BETEGSÉGEI

1. A VASTAG- ÉS VÉGBÉL SEBÉSZI BETEGSÉGEI

2. COLON-RECTUM VIZSGÁLATA • fizikális vizsgálat • laboratóriumi vizsgálat • RDV • endoscopia • intraluminalis UH • (Rtg), CT

3. COLON-RECTUM VIZSGÁLATA • segmentalis és propulsiv bélmozgás • felszívódás – H2O, Na • secretio (10-15 meq K/die) • bélflóra: E. coli, Klebsiella, + több száz faj, gombák • széklet: 70% víz, 15% bacterium

4. MEGACOLON CONGENITUM M. Hirschprung (aganglionaris segment), Down-kórosok 12%-a! MEN IIb forgási rendellenességek, bélkettőzetek

5. DIVERTICULOSIS - DIVERTICULITIS • Rostszegény táplálkozás következménye • A tünetek a szövődményektől függenek: vérzés, gyulladás, tályog, peritonitis, sipoly • Natív has, CT, colonoscopia, irrigoscopiaeltűnt • DD: tumor, M. Crohn, adnexitis etc. • Th: alapvetőenbelgyógyászati sebészi: elektív - acut - drain, drain + sutura és/vagy stoma - resectio + Hartmann műtét - resectio és primer anastomosis

6. IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN • EPIEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA:ismeretlen, HLA B27 asszociáció (Bechterew-kór) • TÜNETEK: tenesmus, alhasi görcsök,véres-nyákos hasmenés és következményei, láz • DD: széklet tenyésztés, endoscopia, irrigoscopia • SZÖVŐDMÉNYEK: vérzés, perforatio, toxicus megacolon, tumor, sipoly • Szisztémás elváltozások: erythema nodosum, uveitis, arthritis, chr.hepatitis, sclerotisaló cholangitis

7. IBD TERÁPIÁJA • KONZERVATÍV: sulphasalazin, steroid, vitaminok, sedativum, spasmolyticum, azathioprin, metothrexat, metronidazol • SEBÉSZI: elektív – acut • Colitis ulcerosa: resectio resectio + Hartmann műtét colectomia proctocolectomia + J-pouch • M. Crohn: "takarékos" resectio

8. COLITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA • Ischaemiás colitis: nem gyulladás, átmeneti, rendszerint • szegmentalis bélfalischemia: véres széklet, későn stenosis • Pseudomembranosus colitis: postop. enterocolitis, paralyticus ileus képe, hányás, hasi fájdalom, tachycardiaTh: antibiotikum?COLON IRRITABLEAPPENDIX EPIPLOICA GYULLADÁSAENDOMETRIOSISSUGÁRKÁROSODÁS

9. A COLON BENIGNUS DAGANATAI • ADENOMA egyszeres - többszöröstubularis - villosus - kevertnyeles - sessilisforma - nagyság – elfajulás • POLYPOSIS colitises pseudopolyposis, familiaris polyposisPeutz-Jeghers syndroma, Gardner syndromaTurcot syndroma • lipoma, fibroma, leiomyoma, schwannoma, carcinoid (gyakran semimalignus)

10. A COLON MALIGNUS DAGANATAI • A bélfal minden alkotóeleméből kialakulhat, de a mucosából kiinduló carcinomának van a legnagyobbgyakorlati jelentősége. • Általában COX-2 pozitívak • Adenocarcinoma 95% • Adenocarcinoma muciparum • Adenocarcinoma shigillocellulare • Carcinoma planocellulare • Adenoacanthoma • Kissejtes carcinoma • Carcinoma anaplasticum

11. A COLORECTALIS RÁK INCIDENCIÁJA • 2. leggyakoribb rák a világon, halálozásban a 3. • Európában 160 000 új beteg évente • Mo. évente: 6000 új eset 3000 haláleset • Gyakorisága emelkedő tendenciát mutat (az USA-ban már enyhe csökkenés) • Férfi/nő arány azonos, de rectum: férfi túlsúly, colon: női túlsúly • Jellemző életkor: 50-70 év között, „jóléti tumor” • Wnt signaling pathway: Wnt beköt egy sejtfelszíni receptorhoz, majd a β-catenin aktivál egy gént a DNS-en: APC

12. A COLORECTALIS RÁK EPIDEMIOLÓGIÁJA HAZÁNKBAN • A colorectalis rákos betegek száma és halálozása folyamatosan nő (a gyomorráké csökken) • Az ország nyugati > és keleti része között számottevő különbség van • A daganatok helyének „jobbra tolódása” Magyarországon is megfigyelhető

13. VASTAGBÉLRÁK KELETKEZÉSE • Iniciáció: a sejtek génállományát érintő folyamat, mely a genom mutációjára vezet • többlépcsős folyamat, reversibilis és irreversibilis szakkal • Promóció: olyan tényezők, melyek elősegítik, vagy gátolják a malignus tumor kialakulását • Civilizációs tényezők: • gyógyszerek, vegyszerek, tartósítószerek • Diétás faktorok • rostszegény étrend (?) zsiradékok, alkohol, konyhatechnika (grill, füstölés, pácolás, fagyasztás) • A táplálék magas állati zsír- és fehérjetartalma

14. GENETIKAILAG DETERMINÁLT VASTAGBÉLRÁKOK Herediter vastagbélrák: Herediter nem polypotikus colorectalis carcinoma (HNPCC) Lynch I. syndroma Lynch II. syndroma (cancer family syndroma) Polyposis syndromákkal összefüggő vastagbélrákok: Familiaris adenomatosus polyposis (FAP) Herediter flat adenoma syndroma (HFAS) Herediter juvenilis polyposis (HJP) Peutz-Jeghers syndroma (PJS) Familiáris vastagbélrák: családi halmozódás az öröklődés bizonyítéka nélkül

15. PRAECANCEROSISOK Gyulladásos bélbetegségek: • Colitis ulcerosa, Crohn-betegség Adenomák: • A polypus patológiailag bármilyen makroszkóposan elõemelkedő elváltozást jelöl. (Nem minden polypus adenoma, és nem minden adenoma polypus) • Lehetnek: peduncularis – nyelesek, semipeduncularis - rövid nyélen ülők és sessilis - széles alapúak • Mikroszkópos szerkezet alapján: tubularis, tubulovillosus és villosus forma

16. ADENOMA-CARCINOMA SZEKVENCIA Súlyos dysplasiát mutató adenomából invazív rák fejlődik

17. A COLORECTALIS RÁK OSZTÁLYOZÁSA DUKES SZERINT StádiumTumor terjedés Dukes A mucosa, submucosa Dukes B1 a serosát nem éri el Dukes B2 a serosát eléri Dukes C1 Dukes B1 + nycs. metastasis Dukes C2 Dukes B2 + nycs. metastasis Dukes D távoli áttét

18. COLORECTALIS RÁK - TNM T0 nincs primer tumor Tis in situ cc. T1 mucosára/submucosára localizált T2 a serosán nem terjed túl T3 a szomszédos structurákra ráterjed T4 a szomszédos structurákon is túl terjed N0 nyirokcsomó nem érintett N1 1-3 szomszédos nyirokcsomó érintett N2 a resectio vonalán túl reg. nycs. involvált N3 távolabbi regioban involvált nycs. M0 nincs ismert távoli metastasis M1 távoli metastasis jelen van

19. CRC TÜNETEK ÉS LOKALIZÁCIÓ • Székelési habitus változása • Véres széklet (occult, friss vérzés) • Hasi discomfort érzés • Általános tünetek: étvágytalanság, fogyás, gyengeség, subfebrilitás, vérszegénység • Előrehaladott állapotban: fájdalom, tapintható terime, görcs, puffadás • Coecum 12% • Colon ascendens + j. flexura 5% • Colon transversum 8% • Colon descendens + b. flexura 5% • Sigma 35% • Rectum 35%

20. CRC DIAGNOSIS • Fizikális vizsgálat: hasi asszimetria, tapintható terime, bélhangok hallgatása • RDV: ujjal elérhető tapintható tumor, székletnyom? • Endoszkópia: anoscopia (8-10 cm), rectoscopia (15-30 cm), sigmoideoscopia (70 cm-ig), colonoscopia • Képalkotó vizsgálatok: (irrigoscopia), UH (pathológiás kokárda), máj? transrectalis ultrahang (staging) • CT: áttétek, környezetre terjedés • Labor: Weber, vérkép, fehérje, májenzimek Carcinoembrionalis antigén (CEA) Alfa-foeto-protein (AFP) - májáttétek CA-19-9 (CA-50, CA-195) Kollagenáz IV.

21. CRC SZÖVŐDMÉNYEI • Vérzés (jobb colonfél + rectum tumorai) • Passage zavar (subileus, ileus) • Perforatio • A környezet beszűrésének következményei: vizeletelfolyás zavarai, gyomor ürülés zavarai, stb. • Az áttétek által okozott szövődmények • Irradiatio okozta szövődmények

22. CRC – KURATÍV MŰTÉTEK Resectiók: • J.o. hemicolectomia: coecum, ascendens, flexura hepatica • Segmentalis resectio: transversum, descendens, sigma • B.o. hemicolectomia: descendens, sigma • Rectum resectio (Dixon): rectum felső kétharmad • Rectum exstirpatio (Miles): rectum analis harmad A kuratív műtétek legfontosabb elvei: • A resectio az épben történjen: distalisan 2 cm (rectum), 5 cm (colon) • A mesenterium ék alakú resectiója, nyirokcsomók eltávolítása • Rectum tumornál teljes mesorectum exstirpatio • A metastasisok együléses vagy halasztott kiirtása

23. CRC – PALLIATÍV MŰTÉTEK • Resectiók (legjobb palliáció a resectio) • Bypass műtétek: pl. ileotransversostomia, • Tehermentesítő colostoma • Localis tumor kimetszés (rectum) • A béllumen átjárhatóvá tétele: endoszkópos sztent, endoszkópos, vagy lumen felőli kryo-, laser-, argon tumor destructio

24. CRC – ACUT MŰTÉTEK • Vérzés miatt: mint a kuratív műtéteknél • Perforatio miatt: peritonitisben a bal colonfélen ne készítsünk anastomosist! Hartmann műtét! • Ileusban: intraoperatív bélátmosás (appendicostoma) + resectio + anastomosis Hartmann műtét (tumor resectio, stoma)

25. COLOSTOMÁK TÍPUSAI A colostoma helye szerint: • Coecostoma: ritka, nem tehermentesít • Transversostoma: bal colonfél tumor • Sigmoideostoma: rectum tumor A stoma kiképzése szerint: • egynyílású - vagy vég colostoma • kétnyílású - vagy kacs colostoma Stoma terápia, stoma kellékek

26. ÚJ MŰTÉTI TECHNIKÁK • Laparoscopos, vagy laparoscoppal asszisztált colon resectio • Transanalis endoscopos műtét: speciális operatív rectoscoppal, eszköztárral, speciális video rendszerrel

27. PROPHYLAXIS + TH + GONDOZÁS • Gasztroenterológus + sebész + onkológus • Sebészi kezelés • Irradiatio (rectum tumorok): preoperatív - posztoperatív transcutan - intraluminalis (afterloading) • Chemotherapia: preoperatív - posztoperatív • A gondozás célja a tumoros betegeknél a metastasisok és localis recidivák mielőbbi felismerése és ezek kezelésének megtervezése • Gondozási protokollok!

28. ANORECTUM - ANATÓMIA ARTÉRIA: • a. mes. inf. végága az a. haem. sup. • a. iliaca int.-ból a. haem. media • a. haem. inf. VÉNA: • felső 1/3 portába, alsó 2/3 cavába NYIROK: • felső 2/3 v. mes. inf. mentén, alsó 1/3 inguinalis regio BEIDEGZÉS: • m. sph. ext. akaratlagos, m. sph. int. vegetatív plexus mes. inf-ból és hypogastricusból

29. ANORECTUM Megbetegedései: • gyakoriak (két lábon járás!) • ambulanter vizsgálhatók és (nagyrészt) kezelhetők • a háziorvosi ellátásban szerepük nagy Vizsgálat, eszközök: • anamnesis - inspectio – palpatio • anoscop - rectoscop – biopsia • gyűrűző eszköz, ballonos manometer, kryo

30. PRURITUS ANI • Etiologia: hygiene - gomba, nodus, fissura, fistula, bélférgesség, diabetes, psoriasis • Csak az oki terápia eredményes! • KIALAKULÁSA - MEGJELENÉSE (acut-chr.)KEZELÉSE : konzervatív (hygiene, anaesth, krém, dilatatio) sebészi: kryoth. Récamier tágítás excisio m. sphinct. int. átmetszése FISSURA ANI

31. NODI HAEMORRHOIDALES • ANATOMIA: vérrel telt érpárnák: belső-külső nodusok • TÜNETEK: súlyosságtól függően • DG, SZÖVŐDMÉNYEK : incarceratio, thrombosis • KEZELÉS: konzervatív • Sebészi: gumigyűrűs ligatura kryotherapia infravörös coagulatio a plexusok aláöltése (4,7,11 óra) + excisio

32. ABSCESSUS ANORECTALIS • OK: analis crypták fertőződése-rendszertelen székürítés • LOCALISATIO: abscessus perianalis, submucosus, intermuscularis, ischiorectalis pelvirectalis • TÜNETEK: fájdalom, láz, széklet visszatartás • KEZELÉS: beolvadás esetén sebészi: „Ubi pus, ibi evacua!” feltárás: bőrön vagy a rectum falán keresztül sipoly-járat? • SZÖVŐDMÉNY: fistula

33. FISTULA ANI • ETIOLOGIA: összefügg a tályoggal • FELOSZTÁSA: infra-, intra-, suprasphinctericus complett - incomplett • Goodsall-szabály • MRI! • KEZELÉSE SEBÉSZI!

34. PROLAPSUS RECTI • ETIOLOGIA: laza kötőszövet, mély peritonealis áthajlás, laza medencefenék, hasmenés, életkor? • pseudoprolapsus: mucosa prolabál (IV. fokú nodus) • incomplett prolapsus: a rectumfal minden rétege • complett prolapsus: még a peritoneális áthajlás is • A LÁTVÁNY MAGÁÉRT BESZÉL…+ INKONTINENTIAHomosexualis activitás? • THERÁPIA: sebészi

35. INCONTINENTIA ALVI • ETIOLOGIA: súlyos hasmenés rectum prolapsus traumás sphinctersérülés székletretentio (idős kor, M. Hirschprung) ideggyógyászati megbetegedések harántlaesio • THERAPIA: ok eliminálása! enyhe esetben konzervatív: salakszegény étrend, cholinerg gyógyszerek, sphincter torna • sebészi: rectopexia, plastikai műtétek, sigmoideostoma

36. PROCTALGIA FUGAX • TÜNETEK: • szubjektívek: rohamszerű perianalis fájdalom, teltségérzés az ampullában, idegentestérzés, tenesmus, hyperaestesia, incontinentia • objektívek: prolapsus, rectocele, fissura • DG: manometria, elektromyografia (defecatio utáni reflexcsökkenés, n.pudendus denervatio) • DIFF. DG.: coccygodynia, prostata betegség, rectum tu. • THERAPIA: székrendezés, elektrogalvanikus kezelés, levatoremelő sebészi megoldás

37. STD • CONDYLOMA ACUMINATUM: podophyllin, cryotherapia, sebészi • DDG: tumor!! • LYMPHOGRANULOMA VENEREUM:Chlamydia trachomatis okozza, fistulaveszély! • Th: konzervatív: tetracyklin, erythromycin • GONORRHEA: analis coitus - súlyos proctitis • PERIANALIS FEKÉLYEK: AIDS (homosex.)

38. CORPUS ALIENUM • szájon át (étellel, véletlenül) • analisan (sexualis öntevékenység) • eltávolítás - leleményesség • szövődmények esetén: rectotomia post., laparotomia • LAPHÁMRÁK: a végbélrákok 1-3%-aKezdeti stádiumban nehéz a diagnosis • Th: excisio + adjuvans radiotherápia, Miles műtét • Prognosis: stádiumtól függő • MELANOMA MALIGNUMszerencsére igen ritka, malignitása koraiáttétképzésben mutatkozik meg TUMOR ANI