UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA - MED-B46 Janeiro/2013 Doença Tromboembólica venosa Agnes Neves e Aline Ribas

2. Sumário • Definição • Importância do tema • Fisiopatologia • Condições predisponentes • Classificação de risco • Tromboflebite Superficial • TVP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento) • TEP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento) • Profilaxia

3. Tromboembolismo Venoso (TEV) • Definição “Tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa profunda, trombose associada a cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave, tromboembolismo pulmonar (TEP)”. Projeto Diretrizes Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I

4. Tromboembolismo Venoso (TEV)

5. Importância do Tema Mais frequente causa não reconhecida de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados • EUA – 1,2 casos/ mil habitantes / ano • Suécia – 1,6 casos/ mil habitantes / ano • Brasil – 0,6 casos/ mil habitantes / ano • Estimativa: 170.000 novos casos/ ano

6. Importância do Tema • É a 3ª doença cardiovascular mais comum. • 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. • TEP é responsável por : • 10 a 20% dos casos de morte hospitalar • 15% das mortes em pós-operatório • Mortalidade: • 30% para TEP não tratada • 2 a 8% com tratamento adequado • Estima-se que 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.

7. Definições • Trombose Venosa Profunda (TVP) é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca) • Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a impactação de um êmbolo no leito arterial pulmonar.

8. TEPPulmonaryartery, pulmonarythromboembolus TVP Veins, iliac, withthrombi Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

9. Fisiopatologia • Século XIX - Rudolf Virchow Tríade clássica:  estase venosa lesão endotelial hipercoagulabilidade

10. Fisiopatologia • Trombose

11. Condições clínicas predisponentes da trombose venosa

15. Fisiopatologia • Formação do trombo

16. Fatores de risco para TEV Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

17. Fatores de risco para TEV Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

18. Fatores de risco para TEV

19. Fatores de risco SociedadeEuropeia de Cardiologia Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008) 

21. Classificação de Risco

22. TEV – História Natural TVP TEP

23. Normal TVP Morte Úlcera Filtro VCI Edema SPF TEP HP Dor

24. Trombose venosa superficial

25. Tromboflebite Superficial • Espontânea: indivíduos que apresentam estados de hipercoagulabilidade(trombofilias hereditárias e adquiridas). Na maioria das vezes está associada a alterações secundárias de coagulação e ou fibrinólise: neoplasia, gravidezeem outras condições que favoremestase venosa como varizes de MMII, imobilização e ainda condições de disfunção endotelial • Relacionadas ao uso de cateter ou administração de líquidos e drogas diretamente nas veias superficiais • A embolia pulmonar é relativamente pouco frequente, mas pode ocorrer se o trombo estender-se proximalmente e atingir o sistema profundo.

26. Diagnóstico da Tromboflebite • O quadro clínico é de início geralmente agudo, persistindo durante 1 a 3 semanas • Sintomas e sinais locais: processo inflamatório calor, dor, rubor(eritema) caracterizado à palpação por cordão endurecido doloroso e aumento da temperatura ao longo do trajeto venoso

27. Tromboflebite Superficial

28. Tromboflebite Superficial Tratamento • AINES • Pomadas locais com ação analgésica também são prescritas (pomadas heparinóides). • Processo inflamatório asséptico: é contra-indicado o uso de antibióticos. • Meia elástica, cirurgia(mais indicado para TS acometendo veias varicosas) heparina e anticoagulante oral

29. Trombose venosa profunda

30. Trombose Venosa Profunda • A TVP é muito comum em pacientes hospitalizados, politraumatizados, no pós-operatório de cirurgias de grande porte, em idosos, em gestantes pós-parto, portadores de doenças neoplásicas malignas, inflamatórias, infecciosas e degenerativas e pode levar à morte súbita por embolia pulmonar. Trombose Venosa Pós-operatória .Carlos Eli Piccinato

31. Trombose Venosa Profunda • 65 a 90% têm origem no sistema venoso profundo dos MMII • Veias ilíacas • Veias femorais 5% • Veias poplíteas • Outros sítios: • Veias pélvicas • Veias renais • Veias dos MMSS • Átrio Direito

32. Trombose Venosa Profunda • Anestesia: O tipo de anestesia utilizado durante operação parece influenciar no risco de desenvolver a TVP. O risco parece ser maior na anestesia geral que na peridural • Cirurgia: As cirurgias de grande porte, cuja duração ultrapassa 30 minutos apresentam alto risco de desenvolver TVP pós-operatória. Trombose Venosa Pós-operatória .Carlos Eli Piccinato

33. Trombose Venosa Profunda • Fase aguda da TVP: há risco iminente de embolia pulmonar e gangrena venosa • Tardiamente: síndrome pós-trombótica (edema, varizes secundárias, dermite ocre, etc.) em MMII

34. Diagnóstico da TVP • Clinicamente a TVP produz poucos sintomas específicos: e caracterização pode ser difícil. • A obstrução parcial ou total de veias podem dificultar a drenagem do membro. • Aumento da pressão venosa: haverá distalmenteedema, eritema e dor nos chamados quadros mais típicos.

35. Diagnóstico da TVP • Sinal de Homans : dor na panturrilha à dorsoflexão do pé • Sinal da bandeira: menor mobilidade à palpação da panturrilha acometida (“empastamento”) • Sinal de Bancroft: dor à palpação da musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea

36. Diagnóstico da TVP • - Ultrassonografia com Doppler (Mapeamento Duplex): É o mais utilizado por não ser invasivo. Permite o estudo do fluxo venoso. A imagem da veia com trombo aparece hiperecogênica e as paredes venosas não “colabam” a manobras compressivas com o transdutor • - Flebografia: É considerada o padrão ouro no diagnóstico da TVP. Tem alta S e E. Utiliza contrastes iodados. A injeção destes contrastes deve ser feita em veia distal da extremidade e forçados a transitar no sistema venoso profundo .A flebografia é empregada somente quando a ecografia (US) for inconclusiva e houver forte suspeita de TVP

37. Diagnóstico da TVP Flebografia

38. Complicações da TVP • TEP • Síndrome pós-trombótica: lesão no sistema venoso valvar edema,pigmentação ocre,dermatosclerose e úlceras de estase • Phlegmasiaceruleadolens : comprometimento do fluxo venoso por trombose maciça  isquemia dor, edema, cianose, gangrena venosa, sdcompartimental e comprometimento arterial, geralmente seguido de choque circulatório

39. Complicações da TVP

40. Tratamento da TVP TreatmentofDeep-VeinThrombosis. NEJM 2004

41. Tratamento da TVP • Eficácia semelhante à HNF na prevenção de TVP e associam-se a menor sangramento. • Agentestrombolíticosdissolvemtrombos e restauram a patênciavenosamaisrapidamentequeanticoagulantes MAS maiorrisco de sangramento. Indicação: trombose proximal maciça de MMII ou em tromboseileofemoral com sintomatologia grave ou isquemiaimportante ( risco de gangrena)

42. Tromboembolismo Pulmonar

43. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) • Ocorre como consequência de um trombo formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos. CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol. 2004 • É o desfecho imediato mais grave da trombose venosa profunda e é uma complicação relativamente comum nos pacientes hospitalizados, principalmente naqueles submetidos à cirurgia. PAIVA, Rita Azevedo de et al.Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. . 2010, • Cercade 50% dos pacientes com TVP proximal desenvolvem TEP assintomáticoassociado • Emcerca de 70% dos pacientes com TEP, TVP podeserencontradaem MMII através do uso demétodosdiagnósticossensíveis Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – EurHeart J (2008)

44. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) • As consequências do TEP sãoprimariamentehemodinãmicas e se tornamaparentequandomais de 30-50% do leito arterial pulmonar é ocluídopeloêmbolotrombótico Resistência vascular pulmonar Disfunção ventricular D

45. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

46. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) • Embora a TVP e o TEP sejammanifestações da mesmadoença ( DoençaTromboembólicaVenosa), o TEP tem característicasdistintas da TVP : •  Risco de morterelacionadoaoepisódioagudoinicialourecorrência de TEP é maiorempacientesqueapresentam TEP quenaquelesqueapresentam TVP •  Mortalidade: 30% (sem tratamento) • A média de idade de pacientesquedesenvolvem TEP é de 62 anos e cerca de 65% dos pacientestêmidadeigualou superior a 60 anos.

47. TEP- Sinais e Sintomas • Diagnóstico dificultado por manifestações clínicas inespecíficas • TEP assintomático é comum no PO, particularmenteempacientesassintomáticos com TVP e quenãoreceberamtromboprofilaxia • TEP ocorre 3-7 diasapós o início da TVP e podeser fatal dentro de 1h após o início dos sintomasem 10% dos casos. O diagnósticonão é clinicamentereconhecidonamaioriados casosfatais. • Apresenta-se com choque ou hipotensão em 5-10% dos casos, e em até 50% dos casos sem choque, mas com sinais laboratoriais de disfunção do ventrículo direito (DVD) e, o que indica um pior prognóstico. • Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.

48. TEP- Sinais e Sintomas Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonaryembolism. 2010

49. TEP- Sinais e Sintomas Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica, dispnéia, taquipnéia, tosse, hemoptise, taquicardia, febre, cianose. Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial / choque, taquicardia, dispnéia, cianose.

50. TEP- Sinais e Sintomas Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol1991 Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracyofclinicalassessment in thediagnosisofpulmonaryembolism. Am J RespirCritCareMed 1999;159:864-871.