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Dr . R. Torres

Regular: para que?. Dr . R. Torres. Regulacion.

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  1. Regular: para que? Dr . R. Torres

  2. Regulacion • “En una sociedad colectiva, donde los individuos interactuan estrechamente, deben existir reglas para regir los derechos de propiedad, el intercambio de trabajo, los servicios y los bienes…de otro modo, los mas fuertes, versados y manipuladores, o las personas mas poderosas se lo apropiarian todo… (Oakeshott,M, 1975)

  3. Dimensiones de la funcion de rectoria La conducción sectorial La regulación La modulación del financiamiento La garantía del aseguramiento La armonización de la provisión de servicios La ejecución de las FESP Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  4. Condiciones para la regulacion Buendiseno y formulacion Capacidadgubernamentalparahacerlacumplir Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  5. Fallas del Estado • Excesos en la intervencion estatal (sobrerregulacion) • Omisiones • Insuficiencias y errores en el diseno del marco regulatorio • Debilidades en la fiscalizacion • Riesgo de captura (economica o politica) • Falta de claridad en los objetivos regulatorios (prejuicios y excesos ideologicos)

  6. Finalidad de la regulacion en el sector salud

  7. Regulacion PROBLEMA ECONOMICO • Quien? • Para quien? • Que? • Como? RECURSOS ESCASOS NECESIDADES ILIMITADAS

  8. Regulacion de los seguros

  9. Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2008En porcentaje del PIBFuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, del Ministerio de Economía, y la OMS. La información de gastos de bolsillo es estimada por la OMS.

  10. Cobertura en salud- 2011Fuente: elaboracion propia en base a INDEC

  11. Hospital Público ONG INEQUIDAD INEFICIENCIA Ambulatorio Municipal Centro de Salud provincial Seguridad Social Medicina prepaga Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  12. Las grandes tendencias globales Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  13. La creación de conocimiento científico Fruto del azar, de la necesidad, de los incentivos y de las políticas …en proporciones desconocidas Características: • Incertidumbre intrínseca • Exogeneidad: Determinantes ajenos alsector y a las políticas: Aunque las políticas públicas contribuyen a animar o desanimar los procesos de innovación Confluencia política, científica, de salud, e industrial Dependencia de otras disciplinas Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  14. Si las tecnologías cambiaron en el pasado el sistema de salud y la práctica de la medicina, mucho más lo harán previsiblemente, en el futuro • Particularmente las diagnósticas • Pero… • No toda innovación es un adelanto, • ni toda innovación mejora la salud, • ni toda innovación que puede mejorar la salud es costo-efectiva. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  15. El diagnóstico se anticipa al tratamiento • Diagnostico precoz • Tratamientos individualizados • Cambios en las estructuras de costos (La industria alimentaria tiene la oportunidad de utilizar los componentes bioactivos de los alimentos para mejorar la salud y evitar enfermedades, teniendo en cuenta la constitución genética de los consumidores). Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  16. Casi el 20% de los genes humanos tienen al menos una patente • Algunos tienen hasta 20 patentes (zonas “calientes” del genoma humano, particularmente los relacionados con enfermedades ,ej. Diabetes...) • Propiedad de 1156 entidades distintas (63% privadas) • Patentes conflictivas sobre el mismo gen • Patentado el 45% de los genes relacionados con el cáncer • El BRCA1, asociado al Ca de mama, tiene 12 propietarios de 14 patentes distintas Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  17. Farmacogenómica • El Proyecto Genoma Humano permitió detectar en distintas personas respuestas diferentes a un mismo fármaco. • Estas respuestas están directamente vinculadas a la estructura genómicade cada individuo. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  18. Nace la “medicación personalizada de acuerdo al genoma” del paciente. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  19. La tecnología como problema • Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias • El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  20. El marcapasos Transcurriandecadas hasta que la tecnologiapasaba de experimental a estandar (*) J Rodriguez Ars Medica Rev de Humanidades mayo 2005:94-10 Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  21. Las tecnologias mejoraban por Experimentacion y aprendizaje Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  22. Reparacionaneurismas de aorta abdominal sin cirugiainvasiva • Principios de los 90 • No hay evidenciaincuestionablesobresuefectividad, nisucostoefectividad Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

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  25. Efectividad ? Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  26. Que es regulacion? Poder coercitivo para imponer limitaciones (reglas legales) Incentivos Persuasion Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  27. La creación y la difusión de tecnologías médicas responde a incentivos económicos, sobre todo a la forma de financiación de la atención médica • Gran parte de las nuevas tecnologías son propulsoras del gasto sanitario • El avance de las tecnologías médicas explica entre el 33% y el 50% del incremento del gasto en salud (Mohr, Mueller et al. 2001) Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  28. % de hogares con gasto catastrofico en salud12 paises de AL y C • La mayor parte de las nuevas tecnologías son propulsores del gasto sanitario, a corto y a largo plazo, a través de mecanismos diversos (González López-Valcárcel, B. 2005). Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  29. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  30. Politicas publicas: cierta capacidad de acelerar o frenar la adopción de tecnologías • Incentivos financieros y sistemas de pago a proveedores - La innovación, muy sensible a la oferta • Decisiones basadas en evaluación de tecnologías - Liderando el proceso de acumulación de evidencia antes de generalizar el uso público de una tecnología • Empleando las herramientas de marketing de la industria para persuadir (mas que informar: líderes de opinión, marketing viral, canales adecuados,... Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

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  33. La atención primaria había protagonizado las innovaciones disruptivas de los 80s y 90s con las nuevas generaciones de hipolipemiantes, antihipertensores o inhibidores de la bomba de protones. • En los últimos años, las innovaciones farmacéuticas se han volcado en los hospitales. • De los 21 nuevos principios activos aprobados en España en 2006, el 57% son de uso hospitalario y un 24% son de diagnóstico hospitalario. Esos porcentajes son todavía mayores actualmente. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  34. La eclosión de los medicamentos biotecnológicos ha disparado las cuentas de la farmacia hospitalaria. • El sueño de la industria es cronificar el cáncer, como ocurrió con el HIV. Si consiguen que los tratamientos oncológicos no maten al paciente, por su toxicidad, podrán administrarse durante décadas para mantener a raya al tumor. Por otra parte, si reducen la toxicidad y cambian la forma de administración, se podrían vender masivamente para tratar ambulatoriamente el cáncer. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  35. “El culto a la evidencia” y la “Fiebrede la evaluación” • Brecha creciente entre lo que se podría hacer (técnicamente) y lo que se puede afrontar • Es preciso generar evidencia evaluativa sobre las tecnologías, pero también conseguir que dicha evidencia se tenga en cuenta en la práctica • ¿Se están evaluando las tecnologías que conviene evaluar? • ¿Se hace correctamente? • ¿Hasta qué punto es fiable la evidencia generada? • ¿Cómo se cumplen en la práctica las recomendaciones de los evaluadores? • ¿Cómo trasladar los resultados a recomendaciones prácticas? Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  36. El costo de la quimioterapia para cáncer colorectal, estadío IV irresecable Fluorouracil+Leucovor 1995 + 4 meses 48€ Folfox/Folfiri 1996-2000 9145 € + 11 meses 2004 23 596 € +1.7 meses Folfiri + Cetuximab Ganancia Esperanza De Vida Costo 8 semanas tto. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  37. JUDICIALIZACIONFuente: elaboracion propia en base a datos de OPS sobre 990400 tutelas y/o amparos en C.Rica,Brasil y Colombia Y datos de 4.443.251 beneficiarios de obras sociales (Ley 23660) en Argentina.

  38. Los tres grandes bloques PRESTACIONES INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS • PRESTACIONES NO INCLUIDAS • EN EL PLAN DE BENEFICIOS • Evidencia? • Costoefectividad? • Alternativaterapeutica? • Prioridadepidemiologica? REALIZACION PROGRESIVA PRESTACIONES SIN NINGUNA EVIDENCIA DE EFICACIA O EFECTIVIDAD

  39. Características de la judicialización 16 estudios entre 1991 y 2011-21660 casos

  40. MBE o MBE

  41. Experiencias de las que aprender: • NICE • La cuarta barrera (el reconocimiento explícito del costo-efectividad como principio de toma de decisiones. Varios países exigen a los nuevos medicamentos que superen esa cuarta barrera, demostrando que son más coste-efectivos que los tratamientos a los que sustituyen (Del Llano, J.; J.P. Pinto y J.L. Abellan 2007). • Acuerdos de responsabilidad compartida gobierno-industria ligados a la efectividad a medio-largo plazo Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  42. End Result Idea Seguimiento de los pacientes Prevenir futuros errores Errores de juicio Errores de habilidades técnicas Acreditación de hospitales Committee for Hospital Standardization E. AMORY CODMAN 1869–1940 Medicina basada en la Evidencia

  43. Sus trabajos le acarrearon ridículo, censura y pobreza

  44. Entre 20% y 40% de los recursosparasalud se pierdenpordiferentescausas de ineficiencia. • Causascomunes: • Gastoexcesivo en medicamentos y tecnologias: usoinapropiado o ineficiente • Tamanoexagerado de los hospitales • Falta de motivacion de los trabajadores de la salud • Mezclainadecuada en la provision de servicios de prevencion, promocion, tratamiento y rehabilitacion.

  45. Ejemplos de prácticas innecesarias, inadecuadas, dañinas y/o sobre utilizadas en atención primaria - Chequeos analíticos regulares en individuos sanos (niño, adolescente). • Búsqueda de osteoporosis en mujeres jóvenes. • Terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia en mujeres sanas. • Solicitud de PSA para el cribado de cáncer de próstata. • Prescripción de hipolipemiantes en pacientes sin antecedentes coronarios y bajo riesgo. - Sangre oculta en materia fecal para el cribado sistemático de cáncer de colon. • Cribado de cáncer de cérvix en mujeres de bajo riesgo por encima de 65 años. • Radiografías para lumbalgias agudas. • Uso indiscriminado de nuevos antidepresivos (conforme nuevas definiciones del CE-10) • Prescripción de hipocolesterolemiantes (conforme los nuevos puntos de corte de valores normales de colesterol). - Solicitud de marcadores tumorales para screening de tumores. Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  46. La tecnología como problema • Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias • El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas • Regulación y Evaluación de tecnología sanitaria • “Desmedicalización” de recursos tecnológicos inicialmente médicos Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | www.isalud.edu.ar

  47. 149 millones de fumadores 30% entre 25-64 son hipertensos 25% personas >15 son obesos CARGA DE LAS ECNT EN LA REGION DE LAS AMERICAS EPOC Otras ENT TOTAL DE MUERTES POR ENT 3,9 M (77%) Aprox250,000,000millones personas viven con una ECNT en las Americas Diabetes Cardiovasculares Los tratamientos de ENTs, son el principal componente de los costos en salud. Cáncer

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